來(lái)源：全科論壇
這樣診斷關(guān)節(jié)炎。
10月12日是一年一度的“世界關(guān)節(jié)炎日”。
作為世界公認(rèn)的頭號(hào)致殘性疾病，關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50歲以上人群中半數(shù)患有關(guān)節(jié)炎，不僅如此，近年來(lái)關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。
01
基層醫(yī)生在診治關(guān)節(jié)炎方面存在不足
關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎是臨床非常常見(jiàn)的病癥，幾乎所有一線醫(yī)生，尤其是診所和門診的全科醫(yī)生，都常常遇到這類患者。
然而，由于我國(guó)對(duì)關(guān)節(jié)炎的資源投入多集中在大醫(yī)院，很多基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)關(guān)節(jié)炎的防治意識(shí)不足。加上很多基層醫(yī)生沒(méi)有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致無(wú)法鑒別各種關(guān)節(jié)炎，直接影響了關(guān)節(jié)炎患者的診斷和治療。
比如，不少醫(yī)生錯(cuò)誤將關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)單地分為“風(fēng)濕性”和“類風(fēng)濕性”兩大類，把許多骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病等誤診為所謂的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”；
還有一些醫(yī)生，一遇到關(guān)節(jié)炎患者就給予靜脈滴注大劑量青霉素，其中加入地塞米松10mg，連續(xù)用藥幾天至十幾天，后來(lái)患者關(guān)節(jié)腫痛消失了，就認(rèn)為青霉素治療有效，錯(cuò)誤地把這些患者診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，繼之長(zhǎng)期注射青霉素。
這些都是基層治療關(guān)節(jié)炎普遍存在的現(xiàn)象，所以對(duì)于基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何更好地精準(zhǔn)診療是值得深究的問(wèn)題。
02
關(guān)節(jié)炎的鑒別，怎么入手
■ 從晨僵現(xiàn)象與關(guān)節(jié)痛的晝夜規(guī)律開(kāi)始
首先，醫(yī)生可以根據(jù)患者是否伴有明顯的晨僵現(xiàn)象，將關(guān)節(jié)痛大致分為“炎癥性”或“非炎癥性”，從而確定治療方向是以“免疫抗炎”為主，還是以“理療鎮(zhèn)痛”為主。
有晨僵者往往主訴從下半夜開(kāi)始，或早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或不適的癥狀加重，起床活動(dòng)后逐漸減輕，提示該關(guān)節(jié)痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關(guān)的風(fēng)濕病，也就是傳統(tǒng)概念中的結(jié)締組織病，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)?。◤?qiáng)直性脊柱炎等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
雖然感染性關(guān)節(jié)炎也可以出現(xiàn)夜間疼痛加重，但通常沒(méi)有晨僵現(xiàn)象，也沒(méi)有晨起活動(dòng)后疼痛減輕的規(guī)律；
骨關(guān)節(jié)炎多無(wú)晨僵，但特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎或出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎的患者也會(huì)出現(xiàn)晨僵，不過(guò)時(shí)間不長(zhǎng)，一般不超過(guò)半小時(shí)；
而非免疫性炎癥的疼痛，如外傷、神經(jīng)性疼痛等，則通常沒(méi)有晨僵現(xiàn)象。
■ 年齡、性別有提示作用
50歲以上以手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛為主訴者，多是手指骨關(guān)節(jié)炎；而經(jīng)常腰酸背痛，白天活動(dòng)后加重，夜間不痛，沒(méi)有晨僵現(xiàn)象的老年人要注意骨質(zhì)疏松的可能。
在遇到青少年男性患者時(shí)，要考慮強(qiáng)直性脊柱炎，特別是以中軸或下肢為主的關(guān)節(jié)痛患者；而40歲以后起病者極少需要考慮強(qiáng)直性脊柱炎。
育齡期女性患者要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，注意患者的皮疹、尿蛋白、抗核抗體譜檢查等；不過(guò)，育齡期女性極少發(fā)生痛風(fēng)，因?yàn)榇萍に乜梢源龠M(jìn)尿酸排泄，女性痛風(fēng)主要見(jiàn)于更年期后。
但如果是成年男性患者，有以下肢為主，尤其是拇趾、足背部位突發(fā)的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，就要首先考慮痛風(fēng)，及時(shí)檢測(cè)血尿酸。
■ 重視腫痛關(guān)節(jié)的數(shù)目和持續(xù)時(shí)間
總體來(lái)說(shuō)，腫痛關(guān)節(jié)越多，越支持類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷；少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)腫痛需要注意外周型的脊柱關(guān)節(jié)?。粏蝹€(gè)關(guān)節(jié)腫痛時(shí)要鑒別感染性關(guān)節(jié)炎。
■ 根據(jù)受累部位和伴隨癥狀推導(dǎo)疾病的診斷
脊柱
累及脊柱的風(fēng)濕病主要是脊柱關(guān)節(jié)病，尤其是強(qiáng)直性脊柱炎。
強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為下腰部、后背和頸部疼痛，骶髂關(guān)節(jié)損害是其早期表現(xiàn)，也是確診和鑒別診斷的關(guān)鍵。
但由于骶髂關(guān)節(jié)是不活動(dòng)的關(guān)節(jié)，多數(shù)骶髂關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為輕度的酸脹或脹痛，很少成為患者的主訴。
于是，很多醫(yī)生在給這類患者申請(qǐng)放射學(xué)檢查時(shí)，往往只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關(guān)節(jié)，結(jié)果患者花了不少錢，進(jìn)行了多項(xiàng)檢查（包括X線平片、CT、MRI等），卻不能獲得正確的診斷。
上肢關(guān)節(jié)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以累及上肢任何關(guān)節(jié)，但遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累。
為了方便醫(yī)生掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特征，往往將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常侵犯的腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)稱為其“靶關(guān)節(jié)”，因?yàn)?0%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或遲或早會(huì)累及這3組關(guān)節(jié)中的至少一個(gè)。
骨關(guān)節(jié)炎主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或第一腕掌關(guān)節(jié)，幾乎不累及掌指關(guān)節(jié)和整個(gè)腕關(guān)節(jié)。
所以，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)是否受累，常常成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)。
雖然銀屑病關(guān)節(jié)炎也常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚可以找到典型的銀屑病皮膚改變。
下肢關(guān)節(jié)
最常累及髖關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎，這也是其致殘最關(guān)鍵的原因之一。所以對(duì)于已經(jīng)確診強(qiáng)直性脊柱炎的患者，需要詢問(wèn)和追蹤髖關(guān)節(jié)的癥狀。
除此之外，髖關(guān)節(jié)疼痛需要與股骨頭壞死鑒別，因?yàn)殚L(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療可以引起股骨頭壞死。
幾乎所有的關(guān)節(jié)疾病都可以累及膝關(guān)節(jié)，但可以根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別，比如老年患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，最常見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎；青少年患者，需注意強(qiáng)直性脊柱炎。
各種風(fēng)濕病都可以累及踝關(guān)節(jié)。而足跟的骨刺樣疼痛在老年人考慮骨質(zhì)增生，在青壯年考慮脊柱關(guān)節(jié)病。
第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛多見(jiàn)于痛風(fēng)，而女性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛要考慮骨關(guān)節(jié)炎。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也可以引起足趾小關(guān)節(jié)損害。
■ 影像學(xué)檢查協(xié)助診斷
X線平片可以清晰地顯示關(guān)節(jié)的大體輪廓，但某些結(jié)構(gòu)復(fù)雜、容易重疊的關(guān)節(jié)（如骶髂關(guān)節(jié)）則往往顯示不太清晰。
骨關(guān)節(jié)炎的X線特征性表現(xiàn)為骨質(zhì)增生，無(wú)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)侵蝕性改變合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄或關(guān)節(jié)半脫位；強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)可以表現(xiàn)為破壞或融合；而銀屑病關(guān)節(jié)炎的典型X線表現(xiàn)為筆帽樣改變。
另外還存在的問(wèn)題就是，對(duì)于骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，究竟該做CT還是MRI，許多醫(yī)生對(duì)此舉棋不定。
其實(shí)二者的區(qū)別只在于，CT可以清晰地顯示關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，但對(duì)于炎癥水腫等早期或活動(dòng)期炎癥則無(wú)法顯示；MRI則可以通過(guò)不同的加權(quán)顯像層面，清晰地顯示各種程度的炎性水腫。
參考文獻(xiàn)：
1.蔡小燕,楊岫巖.關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷思路[J].中華全科醫(yī)師雜志,2017,16(7):500-503.
2.張海艇,張文.關(guān)節(jié)痛與關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(6):538-540.
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