氣管內(nèi)插管全身麻醉是外科手術(shù)中最常見的麻醉方式，而困難氣管插管是每個麻醉醫(yī)師在為患者建立氣道時，都可能遇到的棘手情況。清醒氣管內(nèi)插管，是目前最為常用的為困難氣道患者建立氣道的方式。但如何最大限度的保障清醒插管過程中患者的安全性與舒適性，一直是麻醉醫(yī)師努力解決的問題。目前對已明確的困難氣道多采取的清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉后行氣管內(nèi)插管，靜脈用藥方案多采取的是苯二氮卓類藥物與阿片類藥物的聯(lián)合使用，表面麻醉多采取的是口鼻咽喉局麻藥的噴射和環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入局麻藥的給藥方案。
鎮(zhèn)靜后的清醒纖維支氣管鏡插管（Awake fibre-optic intubation，AFOI) 并不是沒有風險的，血氧的下降仍是這類患者會面臨的重要現(xiàn)實的問題[1]?；始衣樽磲t(yī)師學院第四次國家審計項目（The fourth national audit project of the Royal College of Anaesthetists ，NAP4）調(diào)研得出，過度鎮(zhèn)靜是導致AFOI失敗引起嚴重低氧的原因之一[2]。S. Badiger等人也在文章中提出：使用鎮(zhèn)靜藥物常會誘導肺換氣不足或呼吸暫停的發(fā)生[1]。對于高齡、體弱或如重度OSAHS等上呼吸道嚴重受阻的患者而言，苯二氮卓類藥物或其與阿片類藥物的聯(lián)合使用引起的過度鎮(zhèn)靜，可使患者的呼吸減弱、循環(huán)抑制，甚至出現(xiàn)意識消失、呼吸停止而危及生命[1]，[3]~[5]。
口鼻咽喉局麻藥的噴霧存在藥物作用部位不明確，藥物難以企及氣管內(nèi)的問題[6]~[8]；環(huán)甲膜穿刺又存在穿刺部位疼痛、注藥后易發(fā)生嗆咳反應引發(fā)血流動力學劇烈波動的問題。眾所周知：血流動力學的劇烈波動，容易誘發(fā)高齡或合并有心腦血管疾病的患者出現(xiàn)心腦血管意外，甚至危及生命。
如何完全規(guī)避AFOI中存在的過度鎮(zhèn)靜引起的低氧、部分患者無法進行環(huán)甲膜穿刺表面麻醉及解決環(huán)甲膜穿刺存在的疼痛和劇烈嗆咳反應，是麻醉醫(yī)師應深入探究的問題。超聲霧化給藥具有藥液顆粒直徑更微小、霧化效果更出色的優(yōu)勢[9]，藥液可隨患者呼吸進入呼吸道，能夠充分作用到口鼻咽喉表面及氣管內(nèi)黏膜。那么，超聲霧化表面麻醉代替?zhèn)鹘y(tǒng)環(huán)甲膜穿刺表面麻醉或許是一個不錯的選擇。而傳統(tǒng)超聲霧化給藥方式，是將霧化出口置于患者口周部或含在口腔內(nèi)，此種方法會使很大一部分霧化藥消散在空氣中，作用至呼吸道的藥物非常有限，存在霧化藥液巨大浪費及藥物作用效果欠佳的缺點。
為了克服上述存在問題，設(shè)計了一種僅經(jīng)鼻超聲霧化表面麻醉后行清醒經(jīng)鼻氣管插管的方法。因這種方法的有效性及舒適度均未知，出于人文關(guān)懷及為了切身感受此種方法可能存在的弊端，決定自己親自嘗試此種方法的可行性。
試驗者基本情況見表格1
表1 試驗者基本情況及圍插管時間
插管前，準備好局麻藥噴壺、表面麻醉凝膠、棉簽、氣管導管、氣管導管延長管、超聲霧化器、霧化液（2%利多卡因200mg+地塞米松10mg）、吸引裝置及纖維支氣管鏡（FOB）等。上述物品準備完成后，開始下述插管操作，并在整個操作過程中，講述自己插管即時感受及記錄插管完成后咽喉部的感覺異常。
借助局麻藥噴壺向鼻腔內(nèi)擠噴利多卡因數(shù)次，隨之將表面麻醉凝膠擠入鼻腔并用棉簽涂勻在鼻翼，鼻腔內(nèi)滴入兩滴石蠟油（如圖1）。
圖1
約3min后，將氣管導管前段插入鼻翼并氣囊內(nèi)注入少量氣體；隨后借助氣管導管延長管將氣管導管與裝有霧化液的超聲霧化器連接，開始霧化吸入操作（如圖2）。
圖2
霧化10min后抽取氣囊內(nèi)的氣體，將氣管導管繼續(xù)向咽喉部推進直至出現(xiàn)導管通過鼻后孔的落空感；隨后在纖維支氣管鏡明視下將氣管導管靠近約距聲門1cm處，連接霧化器繼續(xù)超聲霧化吸入（如圖3）。
圖3
霧化10min后由助手將FOB置入本人氣管；待位置確定后，由本人將氣管導管順著FOB緩慢置入氣管后退出FOB，完成氣管插管（如圖4）。
圖4
實驗中相關(guān)麻醉技術(shù)統(tǒng)計見表2。
表2 實驗中麻醉技術(shù)統(tǒng)計
本實驗成功驗證了僅經(jīng)鼻超聲霧化吸入表面麻醉后行清醒氣管插管的可行性，為困難氣道的處理提供了一種新的方法。與傳統(tǒng)清醒氣管插管用藥方案相比，本實驗方法突出的優(yōu)點有二：其一，放棄了苯二氮卓類藥物和阿片類藥物的靜脈用藥，完全規(guī)避了這兩類藥物可能帶來的呼吸和循環(huán)抑制；其二，未進行環(huán)甲膜穿刺給藥，避免了環(huán)甲膜穿刺引起的疼痛及劇烈嗆咳反應，利于血流動力學穩(wěn)定，為合并有心腦血管疾病患者清醒插管提供了安全保障。不難看出，對于因頸部感染、腫脹或腫瘤而無法進行環(huán)甲膜穿刺的困難氣道患者，本法不失為一種較好的氣道表面麻醉方法。
本實驗進行比較倉促，是隨性而起做的一個實驗，準備欠完善，有很多細節(jié)可以改進。
整個實驗過程中，第一個不舒適之處是氣管導管前端通過鼻道時鼻部的異常酸脹感，如同鼻部被劇烈撞擊或擠壓。究其原因，一方面可能是由于鼻部潤滑劑欠缺；另一方面可能是氣管導管含套囊部分相對于鼻道較粗，氣管導管通過時，對鼻骨、周圍軟組織及神經(jīng)等造成擠壓而產(chǎn)生的酸脹感，當鼻淚管受到擠壓時，眼角可能會有眼淚流出。當推進導管出現(xiàn)落空感時，鼻部的酸脹感明顯減輕，這可能是氣管導管含套囊部分進入咽腔，鼻道壓迫減輕的緣故。因此，氣管導管置入前，對鼻道的潤滑及在能保障通氣指標正常的前提下選取管徑相對較小的導管是非常必要的。
第二個不舒適之處出現(xiàn)在氣管導管進入咽腔后嘗試說話時，能清楚感覺到咽后壁有類圓形外物觸碰。從解剖上看，頭正位時，氣管導管通過鼻后孔進入咽腔，其最前端幾乎緊貼于咽后壁，說話時咽后壁與導管前段不斷摩擦，從而產(chǎn)生上述觸碰感。在調(diào)整至頭后仰體位時，咽部的觸碰感明顯消失。因此，在氣管導管進入咽腔后，頭后仰能顯著提高患者霧化過程中的舒適度。在FOB明視下導管口進一步接近聲門的位置是為了達到精準霧化的目的，使更多的藥物作用在聲門口及氣管內(nèi)，從而最大限度的減少FOB和氣管導管進入氣管時產(chǎn)生的應激反應。
借助FOB尋找聲門并將其置入氣管內(nèi)以及將氣管導管送入氣管內(nèi)的過程，均未感覺到疼痛，也均未有嗆咳意欲，說明經(jīng)鼻超聲霧化吸入表面麻醉對咽喉部及氣管內(nèi)的表面麻醉效果是較滿意的。但究竟霧化多長時間就可以達到滿意的表面麻醉效果，仍有待進一步的研究。在FOB進入氣管內(nèi)嘗試說話時，未感覺到明顯不適，說話少許漏氣，但仍表述清晰，說明此方法對術(shù)后留置插管探條的困難氣道患者或許具有可行性的研究指導。氣管導管置入氣管內(nèi)嘗試說話時，能感覺到聲門處有異物，說話漏氣較多，表述欠清晰，但未有特別難受的感覺，說明此方法對于提高留置氣管導管患者的舒適性同樣具有研究價值。此外，本實驗方法采取的坐位氣管插管，說明該方法對于因氣道壓迫嚴重只能采取坐位的困難氣道患者也是一種較好的選擇。
本實驗雖成功驗證了實驗前的設(shè)想，但成功或許具有偶然性，其最大的干擾因素在于：試驗者本身為麻醉醫(yī)師，對于清醒插管的操作過程比較熟悉，配合度比較高，可能因此而提高了實驗的成功率。
總之，在靜脈未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的前提下，經(jīng)鼻超聲霧化表面麻醉可以完成困難氣道患者的清醒插管。超聲霧化表面麻醉在困難氣道的管理上有著其獨有的優(yōu)勢，我們將會在后續(xù)研究中，對本實驗存在的不足及一些設(shè)想展開臨床試驗研究，進一步尋找能夠最大限度提高清醒氣管插管安全性與舒適性的方法。
（溫馨提醒：建議Wi-Fi下觀看，土豪請隨意）
麻醉醫(yī)師親自嘗試僅超聲霧化表面麻醉后行清醒經(jīng)鼻氣管插管的可行性及插管體會
