作者 | 王建華 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心
來源 | 《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志
近年來，隨著生活水平的提高以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)，妊娠糖尿病(GDM)患者日益增多。GDM屬于高危妊娠，對(duì)母嬰雙方皆有危害。于孕婦可顯著增加流產(chǎn)、死胎、妊娠高血壓綜合征、羊水過多、泌尿生殖系感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率；于胎兒可導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒(出生＞4 kg)、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖，增加胎兒死亡率。
糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕婦視網(wǎng)膜病變及腎臟病變，導(dǎo)致病情惡化。再者，糖尿病產(chǎn)婦娩出的巨大兒將來發(fā)生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。
可見，無論是糖尿病合并妊娠還是GDM，只要妊娠與糖尿病相遇后，一旦病情控制不好，對(duì)母嬰雙方的危害就會(huì)十分嚴(yán)重。但若能采取恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施，完全可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。
一
糖尿病患者的孕前準(zhǔn)備
如果患者在懷孕之前就有糖尿病，臨床上叫“糖尿病合并妊娠”，分娩結(jié)束后，糖尿病繼續(xù)存在，患者可重新恢復(fù)孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的，臨床上叫“妊娠糖尿病”，隨著分娩的結(jié)束，這種患者的糖尿病往往會(huì)自行痊愈，不需要繼續(xù)用藥，但應(yīng)適時(shí)復(fù)查。
全面體檢 對(duì)于患有糖尿病的女性，在孕前需做一次全面體檢，重點(diǎn)檢查血糖(24 h)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、尿常規(guī)(包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿白細(xì)胞等)、血壓、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖，以便全面了解各項(xiàng)代謝指標(biāo)的控制情況以及是否存在心、腦、腎、眼等糖尿病并發(fā)癥或合并癥。
合理選擇用藥 在計(jì)劃懷孕前3～6個(gè)月便應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素治療。如患者同時(shí)合并高血壓，應(yīng)將血壓控制在＜130/80 mmHg，降壓藥物最好選擇鈣離子拮抗劑(如絡(luò)活喜)。
注意：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如洛汀新)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如代文)非常適合于合并高血壓及微量蛋白尿的糖尿病患者服用，但因其對(duì)胎兒有致畸作用，并且可減少胎盤血流量，有引起胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，故在圍產(chǎn)期禁用。
只有當(dāng)血糖、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)控制滿意、無嚴(yán)重并發(fā)癥，病情已得到有效控制后，方可考慮懷孕。另外，要指導(dǎo)患者在孕前學(xué)習(xí)和掌握妊娠期的飲食及運(yùn)動(dòng)療法、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的識(shí)別與處理等相關(guān)知識(shí)與技能。
二
GDM的篩查
高危人群 GDM的高危人群通常具有以下特征：①高齡孕婦(＞35歲)；②孕前超重或肥胖，孕期體重增長過多、過快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大兒分娩史、羊水過多或不明原因新生兒死亡史者；⑤多囊卵巢綜合征等。
篩查時(shí)機(jī) GDM患者往往沒有任何不適，極易被忽視。由于GDM多發(fā)生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕婦在孕24～28周時(shí)進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行糖尿病篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)。
診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)比普通人嚴(yán)格得多，普通人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。而最新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：只要符合下面3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可確診：①空腹血糖≥5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，GDM發(fā)病率由5%～6%上升至15%～20%。
三
糖尿病孕婦的妊娠期治療
飲食治療 與普通糖尿病患者不同，糖尿病孕婦的飲食需適當(dāng)放寬，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，不發(fā)生饑餓性酮癥，又要避免因熱量攝入過剩導(dǎo)致血糖升高。
在此前提下，還要注意營養(yǎng)全面均衡，維持體重合理增長。每日總熱量按每千克理想體重30～35 kcal計(jì)算。每天主食(即碳水化合物)控制在250～350 g，盡量做到粗細(xì)搭配；蛋白質(zhì)供給量比孕前增加，每日100 g左右；平日多吃些綠葉蔬菜，如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；可適量吃草莓、櫻桃、柚子、青蘋果、獼猴桃等低糖水果，或者以黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果，香蕉、荔枝、桂圓和葡萄等水果糖分較高，盡量少吃或不吃。水果每日限制在200～400 g，可分次于兩餐之間或睡前作為加餐食用，并將熱量計(jì)入到總熱量當(dāng)中。
糖、蜂蜜、巧克力、甜點(diǎn)等盡量免食。此外，在飲食方面盡量做到定時(shí)定量、少吃多餐，每日5～6餐，為預(yù)防夜間低血糖，臨睡前最好加餐1次。
需要注意的是，飲食控制不能走極端。過度節(jié)食及控制體重，不僅容易發(fā)生低血糖及饑餓酮癥，也不利于胎兒的生長發(fā)育；而如果熱量攝入過剩，則會(huì)導(dǎo)致體重增加過快及肥胖，后者可增加胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂。由于每個(gè)糖尿病患者的具體情況不同，最好建議其在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)人體重、身高、飲食習(xí)慣、妊娠月份等情況，制定個(gè)性化食譜。
運(yùn)動(dòng)治療 合理運(yùn)動(dòng)不僅有益于母子健康，而且可以輔助降低血糖。因此，除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒等)、妊娠高血壓綜合征或者需要保胎(如習(xí)慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn))，均應(yīng)適當(dāng)參加戶外運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)宜在飯后1 h進(jìn)行，持續(xù)0.5 h左右；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，以不引起宮縮為原則；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)選擇較舒緩不劇烈的，如散步、緩慢的游泳和太極拳等。另外，運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖塊、餅干、點(diǎn)心等，以便發(fā)生低血糖時(shí)備用。
藥物治療 如果經(jīng)過飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法血糖仍得不到有效控制，應(yīng)首選胰島素治療。胰島素不通過胎盤，無致畸作用，對(duì)母子來說都是安全的。在使用胰島素時(shí)，最好選用人胰島素(或胰島素類似物)，胰島素的治療方案以及用量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果而定，并隨著孕期的改變隨時(shí)調(diào)整。
新近來自國外的研究顯示，口服降糖藥中的格列苯脲(即優(yōu)降糖)和二甲雙胍，在妊娠期可以安全使用，未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。但迄今為止，口服降糖藥物在我國尚未被正式批準(zhǔn)用于妊娠期的降糖治療。
四
糖尿病孕婦妊娠期重點(diǎn)監(jiān)測(cè)
血糖控制要求更加嚴(yán)格 血糖控制好壞直接關(guān)系到母子雙方的安危。為了給胎兒生長發(fā)育營造一個(gè)良好的環(huán)境，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)要求比普通人更加嚴(yán)格，同時(shí)，還要盡量避免發(fā)生低血糖。
具體控制目標(biāo)如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L，夜間血糖4.4～6.7 mmol/L，HbA1c盡量控制在＜6.0%。為此，一定要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，每周至少抽出2 d測(cè)全天血糖譜，包括三餐前、三餐后2 h及睡前血糖，必要時(shí)還要測(cè)凌晨3:00的血糖。需要注意的是，由于孕婦的腎糖閾降低，尿糖難以準(zhǔn)確反映血糖的實(shí)際水平，因此，不能因?yàn)榕略樁貌槟蛱莵泶嫜潜O(jiān)測(cè)。
除了血糖以外，還有一些項(xiàng)目需要定期檢查，這些項(xiàng)目包括以下幾種。
尿酮體檢測(cè) 如果孕婦處于高熱、感染等應(yīng)激狀態(tài)，或食欲不振、腹瀉時(shí)，要同步檢查尿酮體及血糖。如果尿酮體陽性，還要進(jìn)一步區(qū)別究竟是高血糖酮癥還是饑餓性酮癥，因?yàn)閮烧叩奶幚矸椒ㄍ耆煌?/span>
尿常規(guī)檢查 如果尿蛋白陽性，提示可能有糖尿病腎病或妊娠高血壓綜合征；如果尿白細(xì)胞陽性，往往提示存在尿路感染。
血壓監(jiān)測(cè) 如果沒有特殊情況，每周需監(jiān)測(cè)非同日血壓≥2次。如果合并高血壓，至少要堅(jiān)持每天早、晚各量1次血壓，并要求將血壓控制在＜130/80 mmHg。
眼底檢查 每3個(gè)月查1次眼底，觀察有無視網(wǎng)膜病變或原有病變是否加重。
體重監(jiān)測(cè) 觀察孕婦體重增長是否在正常范圍內(nèi)。一般說來，整個(gè)孕早期(12周以內(nèi))，孕婦體重增加應(yīng)＜2kg；孕中、后期，每周孕婦體重增加0.3～0.5 kg為宜。肥胖者孕期總體重增加8 kg左右，正常體重者孕期總體重增加12.5 kg為宜。注意：稱體重時(shí)最好空腹，排完大小便，穿盡量少的衣服，以確保準(zhǔn)確性。
胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè) 分別在孕18周、28周、32周和36周進(jìn)行常規(guī)B超檢查，以觀察胎兒生長是否符合孕周，判斷胎兒是否有發(fā)育畸形。
胎心、胎動(dòng)監(jiān)測(cè) 胎心直接反映了胎兒的生命情況。妊娠6個(gè)月以后，即可用胎心聽診器在腹部聽到胎兒的心跳聲，胎兒心跳比成年人要快，大約在120～160次/min, 若平時(shí)持續(xù)＞160次/min，或＜110次/min，均屬異常。妊娠16～20周開始出現(xiàn)胎動(dòng)，胎動(dòng)頻率為30～40次/12 h或3～5次/min屬于正常。如果發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)≤3次/h，12 h胎動(dòng)在10～20次以下則為異常，往往提示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
五
糖尿病孕婦的產(chǎn)后管理
產(chǎn)后治療 如果患者在懷孕之前就有糖尿病，分娩結(jié)束后可重新恢復(fù)孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的，隨著分娩的結(jié)束，這種患者的糖尿病往往會(huì)自行痊愈，不需要繼續(xù)用藥。
產(chǎn)后復(fù)查 大多數(shù)GDM患者將隨著分娩的結(jié)束而自行痊愈，但有少數(shù)病情較重的患者例外。因此，有必要在產(chǎn)后6周行1次75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，以判斷患者產(chǎn)后糖尿病的轉(zhuǎn)歸情況，決定其是否需要繼續(xù)藥物治療。另外，考慮到產(chǎn)后已經(jīng)痊愈的患者將來發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)依舊很高(1/3的人在產(chǎn)后5～10年發(fā)展為糖尿病)，因此，在分娩之后每1～2年最好都要行1次OGTT，以篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。
產(chǎn)后哺乳 母乳喂養(yǎng)不是糖尿病患者的禁忌證，相反，對(duì)這類產(chǎn)婦提倡母乳喂養(yǎng)，這不僅對(duì)后代有益，而且有助于產(chǎn)婦糖代謝紊亂的恢復(fù)。不過，打算母乳喂養(yǎng)的婦女，在哺乳期間不宜使用口服降糖藥，而應(yīng)繼續(xù)采用胰島素治療。因?yàn)榕c口服降糖藥相比，胰島素不會(huì)進(jìn)入母乳，對(duì)嬰兒非常安全。
總之，只要做好充分的孕前準(zhǔn)備，妊娠期間采取恰當(dāng)?shù)拇胧芮斜O(jiān)測(cè)血糖、合理調(diào)整生活方式，必要時(shí)治療，就可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，“糖媽媽”照樣可順利度過孕期，擁有健康寶寶。
聯(lián)系客服
