慢性腎臟病可怕嗎？

石頭醫(yī)生認(rèn)為，腎病平時(shí)不太可怕：一般癥狀不明顯，身體活動(dòng)不受限，沒(méi)有致死性，基本不會(huì)影響正常生活，腎科病房里許多患者天天樂(lè)呵呵的。

可怕的是什么？

是進(jìn)展為尿毒癥。透析患者被透析機(jī)捆綁、缺乏工作機(jī)會(huì)、缺乏經(jīng)濟(jì)來(lái)源、并發(fā)癥叢生、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、存活年限顯著縮短。

所以腎病管控的最終目標(biāo)，是改善腎臟結(jié)局。

具體點(diǎn)說(shuō)，是阻斷或延緩腎功能進(jìn)展、降低腎功能惡化和尿毒癥的發(fā)生率。

簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，是不得尿毒癥！

如何改善腎臟結(jié)局？

尿蛋白是主要的腎功能進(jìn)展因素之一，降低尿蛋白是主要的干預(yù)手段。

但降低尿蛋白，是不是等于降低尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)？

二者之間不能劃等號(hào)。

也就是說(shuō)：降低尿蛋白，不能作為慢性腎臟病的治療目標(biāo)。

我們?cè)S多腎友認(rèn)為，尿蛋白降了一定是好事；甚至一部分醫(yī)務(wù)工作者，也認(rèn)為降低尿蛋白 = 降低尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，完全把降低尿蛋白當(dāng)做治療目標(biāo)，并不合理。

尿蛋白和尿毒癥有什么關(guān)系？

我隨手畫(huà)個(gè)圖，如下，白色的大橢圓是降尿蛋白，中間小一點(diǎn)的綠圓圈是改善腎臟結(jié)局（降低尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)），白圈包括綠圈。

（原諒我蹩腳的配色，不好看……）

迄今為止，所有改善腎臟結(jié)局的治療方式，都可以降低尿蛋白。

但不是所有降低尿蛋白的方式，都可以改善腎臟結(jié)局。

雖然從教科書(shū)、許多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，尿蛋白是預(yù)測(cè)腎炎患者腎功能改變的最佳指標(biāo)。

雖然在國(guó)際上，糖腎是腎病的主流，RENAAL研究也顯示，糖腎的尿蛋白降低則腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)小、死亡率更低。

雖然證據(jù)等級(jí)最高的Meta分析（多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析），也顯示尿蛋白水平與患者結(jié)局相關(guān)。

這些研究結(jié)論，讓許多醫(yī)生認(rèn)為，降低尿蛋白可以作為腎病治療的目標(biāo)。

但，其實(shí)有很多例外：

一項(xiàng)日本CKD數(shù)據(jù)庫(kù)分析研究表明，即使慢性腎臟病患者尿蛋白正常，使用SGLT-2抑制劑（列凈類藥物），仍可改善腎臟結(jié)局。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，列汀類降糖藥和他汀類降脂藥，雖然降低了慢性腎臟病患者的尿蛋白，但并未減慢腎功能進(jìn)展。

腎小管受損的患者，本身尿蛋白就不算很多，降低尿蛋白，對(duì)腎小管間質(zhì)無(wú)益。

有些降蛋白方法，對(duì)腎功能無(wú)益。

我們?cè)诳吹浇档湍虻鞍缀锰幍臅r(shí)候，也要認(rèn)識(shí)到，降低尿蛋白并不是萬(wàn)能的。

比如尿蛋白不足0.5g便開(kāi)始用藥降蛋白。這個(gè)水平的尿蛋白不影響腎臟結(jié)局，用藥反而增加副作用，何必呢。

比如尿蛋白不足1g，便要行創(chuàng)傷性的腎穿刺。這個(gè)水平的尿蛋白，常規(guī)藥物就能控制住，做了腎穿刺又能怎樣呢？病理結(jié)果并不能指導(dǎo)常規(guī)藥物使用，只能帶來(lái)一個(gè)“穿一下就放心了”。實(shí)際上只要配合醫(yī)生定期隨訪，無(wú)論穿不穿，都可以把心放到肚子里。

比如尿蛋白沒(méi)到3.5克，上來(lái)便要用激素或免疫抑制劑。如果不是腎綜，常規(guī)藥物大多可以緩解，沒(méi)必要用猛藥，承擔(dān)額外的感染、股骨頭壞死或是性腺毒性、腎毒性等風(fēng)險(xiǎn)。

比如發(fā)現(xiàn)了糖尿病腎病，就用利格列汀等列汀類降糖藥來(lái)降蛋白。但列汀類藥物只能降低尿蛋白，不改善腎臟結(jié)局，該得尿毒癥的還是得尿毒癥，這樣治療有多大意義。

比如肌酐升高后，忽視腎功能的改善，仍以控制尿蛋白的治療為主。但腎功能越差，降尿蛋白治療的價(jià)值越小。腎衰不是不能降蛋白，而是降蛋白應(yīng)作為輔助措施，以改善腎功能的治療為主。

這些針對(duì)尿蛋白的做法，指南并不支持，也不反對(duì)，留下了靈活處理的空間。但石頭醫(yī)生提醒大家：這些做法對(duì)腎功能無(wú)益。靈活處理的目的并不是和尿蛋白死磕，而是改善腎臟結(jié)局，并且以最小的副作用來(lái)達(dá)成。