五、藥物處方
多數(shù)患者降血壓、降血糖和降血脂可能需用藥物。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，剛發(fā)現(xiàn)的血壓高、血糖高和血脂高，如果程度不重，不一定馬上用藥。可首先下決心，有行動(dòng)改變不健康生活方式。
即使需用藥的患者，也不能僅靠藥物，只有同時(shí)認(rèn)真改變不健康生活方式，才可能用更少種類、更小劑量、更小副作用和更小經(jīng)濟(jì)成本的代價(jià)，換來(lái)更好更平衡的血壓、血糖和血脂控制。否則只能藥越用種類越多，劑量越大，效果越來(lái)越差，副作用和成本越來(lái)越大，而且冠心病與卒中還防不住。
注意用藥的誤區(qū)：
誤區(qū)一：糖尿病用降糖藥，血糖控制住了，就OK了。
降血糖是必要的，實(shí)際上，同時(shí)要減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生與死亡；而并非所有能降血糖的藥物都能減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生與死亡。
因此，目前首先應(yīng)大力推薦的藥物是老藥二甲雙胍，療效確切，成本低。最近也建議用鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT--2）抑制劑和胰高血糖素樣肽—1（GLP—1R）受體激動(dòng)劑。但這兩類新型藥成本高。
糖尿病患者除了選對(duì)降糖藥，40歲以上的2型糖尿病患者，即使血化驗(yàn)結(jié)果，膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（L-DLC）仍在“正常參考范圍內(nèi)”的水平，應(yīng)同時(shí)用小劑量他汀或血脂康/脂必泰，把低密度脂蛋白膽固醇降至2.6mmol/L以下。
如果2型糖尿病患者已有靶器官的損害，如視網(wǎng)膜病變或腎臟病變時(shí)，可把低密度脂蛋白膽固醇降的更低些。可用中等劑量的他汀，必要時(shí)可加用依折麥布（抑制小腸吸收膽固醇）半片--1片（5-10mg）。
中等強(qiáng)度劑量他汀指各種他汀的常規(guī)劑量的1片。即瑞舒伐他汀10mg，阿托伐他汀20mg，匹伐他汀2mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀80mg等。各種他汀的每片藥上述劑量不等，但降低密度脂蛋白膽固醇的能力與效果大同小異。辛伐他汀20mg的效果略低，但用至40mg在中國(guó)患者不安全，可考慮與依折麥布合用。血脂康/脂必泰也可與依折麥布合用。
誤區(qū)2：被不科學(xué)的健康信息誤導(dǎo)，擔(dān)心常用的降壓藥有致癌風(fēng)險(xiǎn)而停藥
從去年以來(lái)，網(wǎng)絡(luò)不斷傳播抹黑一些常用的降血壓藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（“普利類”藥物，如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等），血管緊張素受體拮抗劑（“沙坦類”藥物，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦等）和鈣通道阻滯劑（“地平類”藥物，如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等），宣稱這些藥物有致癌風(fēng)險(xiǎn)，在廣大患者中引起恐慌與不安。這是完全無(wú)科學(xué)證據(jù)的謊言。正在服用上述藥物，血壓控制平穩(wěn)的高血壓患者，應(yīng)安心放心服用。
誤區(qū)3：賣高價(jià)“依葉片”防治“H”型高血壓
藥企主導(dǎo)，少數(shù)與之利益一致的“專家”，大力鼓吹他們一手泡制的“H”型高血壓，即血同型半胱氨酸升高的高血壓。并利用各種媒體和商業(yè)手段，如又買又送，胡說(shuō)中風(fēng)男性高血壓患者中91%都是“H”型高血壓，需服用把兩個(gè)最便宜的藥物葉酸和依那普利合二而一賣出高價(jià)的“依葉片”。為什么選降壓程度一般，又易引起干咳的依那普利呢？藥企說(shuō)他們做的研究匯總分析，只有依那普利與葉酸配合在一起才有效減少卒中。后來(lái)因依那普利上述弱點(diǎn)，廠家又推出我國(guó)患者廣泛用的“氨氯地平”和葉酸合二為一，稱“氨葉片”。
高血壓是卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而高同型半胱氨酸血癥不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除生產(chǎn)“依葉”“氨葉”藥企主導(dǎo)的“研究”之外，其他任何國(guó)家以及國(guó)內(nèi)沒(méi)有藥企利益干預(yù)的其他研究團(tuán)隊(duì)或機(jī)構(gòu)能夠重復(fù)出同樣結(jié)果。
防卒中，降血壓是硬道理。如果血同型半胱氨酸增高，應(yīng)注意多吃多種新鮮蔬菜水果，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用價(jià)廉的葉酸或功能食品(保健品)。不要被誤導(dǎo)服用高價(jià)的“依葉”“氨葉”片。
衛(wèi)健委疾控局、國(guó)家心血管中心、中華醫(yī)學(xué)雜志社下屬所有雜志與人民衛(wèi)生出版社一致抵制將“H”型高血壓和“依葉”“氨葉”片寫入新的高血壓指南。
誤區(qū)4：放心吃阿司匹林，卻擔(dān)心他汀藥是毒藥
多年來(lái)，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病一級(jí)預(yù)防中，很多患者包括70歲以上的高血壓、糖尿病和頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有“斑塊”的患者，都在“放心安心”服用阿司匹林。最新的研究證據(jù)顯示，在心血管病的一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林可能輕度減少心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但更多增加了消化道出血和腦出血的致殘致死后果，可謂得不償失。阿司匹林并不象人們較普遍認(rèn)為的是可放心用的安全性藥物。阿司匹林在一級(jí)預(yù)防（防發(fā)?。┓矫娴娘L(fēng)險(xiǎn)與獲益很難把握，尤其70歲以上的老年人不宜用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防的藥物。
但是，如已明確診斷過(guò)冠心病(放過(guò)支架，做過(guò)搭橋，患過(guò)心肌梗死……)或缺血性卒中的患者，阿司匹林仍功大于過(guò)，獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。在老年患者，特別應(yīng)注意預(yù)防嚴(yán)重出血(尤其是消化道出血與腦出血)的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林可選擇有效的更小劑量，如75mg或81mg，注意消化道反應(yīng)，如不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg替代。
在不少人安心放心服用阿司匹林的同時(shí)，卻很擔(dān)心他汀類藥物的副作用。網(wǎng)絡(luò)也在傳播膽固醇升高無(wú)害有益信息，想從根本上否定動(dòng)脈硬粥樣硬化性心血管疾病的百年膽固醇學(xué)說(shuō)(定律)，同時(shí)散布他汀是不能用的毒藥，沒(méi)有根據(jù)地講他汀可使人提早衰老，引發(fā)心力衰竭。借用一副洋面孔，把謊言說(shuō)的頭頭是道。
和所有藥物一樣，他汀類藥物也有副作用。但不是網(wǎng)絡(luò)上無(wú)中生有的那些。
他汀的副作用主要有：
? 一過(guò)性肝酶增高，但很少引起不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性肝損害。肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的最主要器官。他汀的主要作用就是抑制肝臟合成膽固醇。
? 服用他汀2--3個(gè)月復(fù)查化驗(yàn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)肝酶輕度升高，如僅增加幾個(gè)單位，可不必減量，繼續(xù)服用；2--3個(gè)月后復(fù)查肝酶，如服藥后肝酶增高，但未達(dá)到正常值上限的3倍，可將劑量減半；3個(gè)月后復(fù)查肝酶，如肝酶增高超過(guò)正常上限3倍，可暫停他汀。停藥后大多患者的肝酶恢復(fù)正常。肝酶恢復(fù)正常后，可改用更小劑量的其他他汀，血脂康或脂必泰是很安全的“天然他汀”。
? 有脂肪肝伴肝酶增高或慢性肝病，有肝病穩(wěn)定如需用他汀，可從小劑量開(kāi)始或用血脂康，脂必泰。
? 他汀不傷腎。慢性腎病患者常有動(dòng)脈粥樣硬化，后者也是這些患者致殘致命的常見(jiàn)原因。除非終末期腎病，腎病患者服用他汀對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有重要意義。
? 他汀可導(dǎo)致肌痛，肌炎，但導(dǎo)致嚴(yán)重后果的橫紋肌溶解癥極罕見(jiàn)。
? 他汀可能增加新發(fā)生的糖尿病。主要見(jiàn)于未來(lái)發(fā)生糖尿病的高危人群，如肥胖，糖尿病前期，老年等。而且新發(fā)糖尿病主要見(jiàn)于服用高強(qiáng)度大劑量他汀的患者。中國(guó)患者很少需要也不耐受高強(qiáng)度大劑量他汀。已患有2型糖尿病40歲以上的患者，如上所述，除選好降糖藥，應(yīng)同時(shí)服用他汀類藥物。
他汀雖可能有上述副作用，但導(dǎo)致致殘致死嚴(yán)重后果者極少見(jiàn)。而且通過(guò)降膽固醇，促使斑塊穩(wěn)定，發(fā)展延緩，甚至逆轉(zhuǎn)，作用在動(dòng)脈粥樣硬化心血管病發(fā)生發(fā)展的上游。而阿司匹林預(yù)防作用是減少下游的血栓。
如果能用他汀在上游穩(wěn)定了斑塊，斑塊不破裂，就不會(huì)有血栓形成。
上游興修好水利，防住了洪水，下游就無(wú)需抗洪救災(zāi)。
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