抗菌藥物合理應用及分級管理實施細則
根據(jù)衛(wèi)生部組織編寫的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）及我院近年來按照原《抗菌藥物合理使用及分級管理條例》的執(zhí)行情況，為規(guī)范我院醫(yī)務人員的用藥行為，進一步提高抗菌藥物療效，降低不良反應，減緩細菌耐藥的發(fā)展，提高我院臨床抗菌藥物治療水平，特制定本實施細則。
7．1抗菌藥物分級管理
為便于管理及操作，根據(jù)《指導原則》中“非限制使用”的藥物，我院確定為一線藥物，《指導原則》中“限制使用”及“特殊使用”的藥物，我院確定為二線藥物，實行二級藥物管理。
·一線藥物：臨床證明安全、有效、耐藥性小，價格較低的抗菌藥物，可由主治醫(yī)師以下職稱開處方使用；
·二線藥物：不良反應明顯，不宜隨意使用或易產(chǎn)生耐藥性的藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價格昂貴的藥物。該類藥物處方須經(jīng)副主任醫(yī)師或科（區(qū)）副主任以上醫(yī)師（ICU的總住院醫(yī)師）簽字同意方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用二線抗菌藥物，但僅限于1天用量，次日必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽名方可繼續(xù)使用，否則藥房有權(quán)拒絕投藥。
·以下幾種為二線藥物： 去甲萬古霉素[穩(wěn)可信]、亞胺培南/西司他丁鈉[泰寧]、氨曲南[君刻單]、頭孢吡肟[馬斯平]、頭孢他啶[凱復定]、頭孢曲松[頭孢三嗪]、[羅氏芬、頭孢曲松鈉]、頭孢噻肟[凱福隆、頭孢噻肟鈉]、頭孢哌酮[先鋒必]、頭孢哌酮/舒巴坦[海舒必]、哌拉西林/他唑巴坦納[特治星]。新上市的抗菌藥物。
7．2抗菌藥物臨床應用原則
·治療性應用原則
⑴ 用藥指征 ⑴ 初步診斷或病原學確診為細菌性感染；⑵由真菌、分枝桿菌、支原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物的感染；⑶用抗菌藥物必須有細菌學檢測，病毒性感染無抗菌藥物用藥指征。
⑵ 經(jīng)驗用藥 經(jīng)驗用藥前必須先留取標本，做細菌培養(yǎng)和藥敏，對療效不佳者可根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，門診留診者也應開展細菌培養(yǎng)和藥敏工作。
⑶ 藥物選擇 ⑴ 藥物選用應根據(jù)其藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和藥代學（吸收、分布、代謝過程，必要時應進行血藥濃度監(jiān)測）、不良反應不同；⑵ 根據(jù)患者的生理特點（如新生兒、老年人、孕婦、乳婦）和病理特性（如肝或腎功能損害）不同；⑶ 本院近期監(jiān)測的藥敏結(jié)果；⑷ 抗菌藥物的價格等因素綜合考慮。
⑷ 給藥途徑 [1]輕癥感染者可口服，中度或重度感染者應肌注或靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后及時改為口服。靜滴時宜選擇生理鹽水做溶劑，且二種抗菌藥物不宜置于同一溶液中，以免發(fā)生相互作用。 [2]盡量避免局部給藥，局部應用只限于少數(shù)情況，如皮膚表層、口腔、陰道等局部感染者，青霉素類、頭孢菌素類等（易產(chǎn)生過敏）和氨基糖苷類（耳毒性）不可局部應用。
⑸ 給藥次數(shù) 應根據(jù)藥代學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢曲松外）和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者應一日多次給藥。氨基糖苷類、氟喹諾酮類等一日一次給藥（重癥感染者例外）。
⑹ 療程 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天，但敗血癥、SBE、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒、溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎、深部真菌病等需較長療程。
·預防性應用原則
⑴ 抗菌藥物預防性應用必須充分權(quán)衡感染發(fā)生的可能性、藥物預防的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染、不良反應以及價格等各種因素后決定是否采用。
⑵ 一般情況下不因預防的目的使用抗菌藥物，對內(nèi)科無感染征象的心血管疾病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性腎臟疾患，一般不應預防性應用抗菌藥物。
⑶ 抗菌藥物的預防性應用僅適用于少數(shù)經(jīng)臨床實踐證明有效果者，如用于預防1種或2種特定病原菌入侵。
⑷ 外科手術(shù)預防用藥應采用靜脈給藥。清潔手術(shù)在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，如麻醉開始時。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml）可在術(shù)中追加一次，術(shù)后僅用24～48小時；清潔-污染的手術(shù)術(shù)后預防用藥時間一般在24-48小時；污染手術(shù)可依患者病情酌量延長，最長不得超過5天。對手術(shù)前已形成感染者，術(shù)后抗菌藥物的使用不屬于預防用藥，應有明確多次細菌送檢的證據(jù)。
7．3 抗菌藥物的聯(lián)合應用
·原則
⑴ 多數(shù)細菌性感染只需用一種抗菌藥物，聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，5天以上的聯(lián)合用藥必須有細菌送檢。
⑵ 一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)會增加不良反應。
⑶ 聯(lián)合應用中至少一種對病原菌具有良好抗菌活性，細菌對另一種亦非高度耐藥者。
·聯(lián)合用藥指征
⑴ 病原未查明的嚴重感染；
⑵ 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或有效地控制的混合感染；
⑶ 較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者；
⑷ 聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少。
7．4 綜合管理與宣傳
·檢驗科細菌室開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每半年統(tǒng)計一次，并向有關(guān)臨床科室反饋。
·藥劑科應及時通報新引進和停用的抗菌藥物有關(guān)事宜，并統(tǒng)計各科抗菌藥物消耗數(shù)量及類別，對二線抗菌藥物應做到宏觀調(diào)控，總量緊縮，以減少多重頑固耐藥株的產(chǎn)生。
·藥劑科和院感科定期出版《臨床藥學與醫(yī)院感染》刊物，報導抗菌藥物 使用中存在的問題、解決對策并及時反饋臨床。
·本實施細則納入我院醫(yī)療質(zhì)量檢查項目，醫(yī)務科、院感科日查、院長查房、季度交叉檢查實行經(jīng)濟管理。
本實施細則自2005年1月1日起施行，原《抗菌藥物合理使用及分級管理條例》同時廢止。
