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降糖治療，是 2 型糖尿?。═2DM）患者綜合管理的重要部分。內(nèi)分泌醫(yī)師查房或接診，翻看患者的血糖譜是必做功課。血糖高，控制好飲食、運(yùn)動，或者加點(diǎn)降糖藥，血糖低，與之相反。這樣的降糖，未免過于簡單粗暴。

面對降糖過程中的高血糖或者血糖波動，需仔細(xì)探求其發(fā)生原因，可能存在的病理生理機(jī)制，再根據(jù)藥物特性制定相應(yīng)的治療策略，使患者獲益最大化。

總的來說，空腹血糖（FPG）高、餐后血糖（PPG）高和血糖波動（GV）是降糖治療核心且棘手的問題。若 KO 掉它們，必能交出一份漂亮的血糖譜。

1. 病理生理基礎(chǔ)：

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2. 可能原因：

①胰島α和β細(xì)胞功能障礙，胰島素抵抗嚴(yán)重；②夜間低血糖，引起血糖反跳，即 Somogyi 效應(yīng)；③晚餐后至睡前進(jìn)食；④使用拮抗胰島素的藥物如糖皮質(zhì)激素。

3. 治療策略：

①胰島素泵治療，夜間至清晨基礎(chǔ)率需求量較高；

②起始基礎(chǔ)胰島素；

③無禁忌癥時(shí)使用增強(qiáng)胰島素敏感性、降低 FPG 能力較強(qiáng)的藥物，如二甲雙胍、吡格列酮、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑等，其中二甲雙胍可逐漸滴定至最佳有效劑量 2000 mg/d；

④使用胰島α、β細(xì)胞雙調(diào)節(jié)的藥物如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，與胰島素或磺脲類聯(lián)用謹(jǐn)防低血糖；

⑤監(jiān)測凌晨 2:00～3:00 血糖，判斷有無 Somogyi 效應(yīng)；

⑥詢問患者睡前是否加餐；

⑦仔細(xì)詢問是否有糖皮質(zhì)激素用藥史。

4. 臨床意義：

Riddle 研究顯示，對于口服藥物控制血糖不佳（HbA1c>7%）的患者，F(xiàn)PG 對各個(gè)高血糖水平的貢獻(xiàn)度都非常比較高（76～80%）。LANMET 研究表明，F(xiàn)PG 與 HbA1c 水平密切相關(guān)，如起始基礎(chǔ)胰島素，其可通過「水落船低」效應(yīng)促進(jìn) HbA1c 的達(dá)標(biāo)控制。

FPG 是整體血糖控制的基礎(chǔ)，也是降低慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和切斷胰島β細(xì)胞功能衰竭這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵點(diǎn)。

1. 病理生理基礎(chǔ)：

與第一時(shí)相/早相胰島素分泌缺陷、外周組織胰島素敏感性、餐后肝糖輸出 持續(xù)下降有關(guān)。胰高血糖素分泌在進(jìn)餐后不受抑制，T2DM 患者餐后的胰高血糖素水平較正常人升高。

2. 可能原因：

①第一時(shí)相胰島素分泌缺陷（通常以早期胰島素分泌指數(shù)，即糖負(fù)荷后 30 mi n 胰島素和葡萄糖凈增值的比值評估），胰島素抵抗；②餐后的胰高血糖素水平較高；③飲食、運(yùn)動影響。

3. 治療策略：

①使用恢復(fù)可第一時(shí)相的胰島素促泌劑，包括格列奈類和磺脲類，后者也有胰島素增敏作用。其中短效磺脲類如格列吡嗪、格列喹酮以控制 PPG 為主，如同時(shí)伴有 FPG 高則選擇格列美脲、格列齊特緩釋片等中長效磺脲類，均宜從小劑量起始。治療時(shí)需防范低血糖和體重增加；

②PPG 較高但下一餐餐前血糖下降明顯者，可使用α-糖苷酶抑制劑，其「削峰填谷」的作用人盡皆知。如餐前血糖無明顯下降也能使用，以降低 PPG。在 MARCH 研究中，阿卡波糖使 T2DM 患者在血糖、體重、血脂獲益的劑量是 100 mg/次，每日 3 次，臨床上可酌情逐漸滴定至此劑量；

③使用 DPP-4 抑制劑，該藥中度降低 PPG；

④選擇短效人胰島素或速效胰島素類似物；⑤明確有無飲食、運(yùn)動因素影響。

4. 臨床意義：

控制 PPG 有助 HbA1c 達(dá)標(biāo)，減少血糖波動，改善多種心血管疾病危險(xiǎn)因素，如總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等。

1. 病理生理基礎(chǔ)：

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2. 可能原因：

①胰島β細(xì)胞功能差：糖尿病患者自身β細(xì)胞功能減退甚至衰竭，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平不足，血糖調(diào)節(jié)能力低下，導(dǎo)致血糖容易波動。并且β細(xì)胞功能越差，血糖波動幅度越大；

②降糖藥物：降糖藥物所帶來的低血糖也是血糖波動增加的誘因之一；

③飲食、運(yùn)動不規(guī)律：飲食的「質(zhì)」和「量」，運(yùn)動的強(qiáng)度和時(shí)間均可影響血糖；

④病程及年齡：長病程和高齡的 T2DM 患者，血糖波動較大；

⑤其他：治療依從性差、情緒應(yīng)激、睡眠障礙、酗酒、感染等。

3. 治療策略：

①利用自我血糖監(jiān)測評估血糖波動；

②設(shè)立合適的控糖目標(biāo)。有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥的 T2DM 患者控制目標(biāo)可相對寬松（如 HbA1c＜8.0%）；

③規(guī)律飲食、運(yùn)動，必要時(shí)可少量多餐。還需排查是否合并引起血糖異常的疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥、感染、睡眠障礙等）；

④選擇可改善 GV 的降糖藥物，消除餐后高血糖和低血糖兩個(gè)引起 GV 的重要因素。α-糖苷酶抑制劑、選用胰島素盡量使用胰島素類似物等均助力改善 GV。

4. 臨床意義：改善 GV 促進(jìn) HbA1c 達(dá)標(biāo)，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。