癃閉
一、概述
1．癃閉的定義癃閉是指小便量少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為癥的一種疾患。其中又以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急者稱為“閉”。癃和閉雖然有區(qū)別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。
2．癃閉的源流癃閉之名，首見(jiàn)于(內(nèi)經(jīng)》，該書稱其為“癃閉”或“閉癃”，對(duì)其病因／病機(jī)、病位都作了較為詳細(xì)的論述。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關(guān)淋病和小便不利的記載中包含癃閉的內(nèi)容。張景岳把癃閉的原因歸納為四個(gè)方面：有因火邪結(jié)聚小腸膀胱者；有因熱居肝腎者；有因真陽(yáng)下竭，元海無(wú)根，氣虛不化者；有因肝強(qiáng)氣逆，移礙膀胱者?；鹪谙陆苟螂谉衢]不通者，可以利之；肝腎實(shí)火不清者，可去其火，水必自通；肝強(qiáng)氣逆，癃閉不通者，可破氣行氣；元海無(wú)根，氣虛不化者，補(bǔ)之可也。
3．古代醫(yī)家有關(guān)癃閉的治療方法孫思邈在《千金要方》中載有用導(dǎo)尿術(shù)治小便不通的方法，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。元·朱丹溪認(rèn)為小便不通有“氣虛”、“血虛”、“有痰”、“風(fēng)閉”、“實(shí)熱”等多種不同的原因，他還根據(jù)辨證論治的精神，運(yùn)用探吐法來(lái)治療小便不通，為提壺揭蓋法。
4．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷前列腺增生癥：凡50歲以上男性，進(jìn)行性排尿困難，排尿后直腸指診可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌，有彈性，中間溝消失或隆起，尿流率檢查，超聲檢查可協(xié)助診斷。
二、病因病機(jī)
1．癌閉的病因(1)外邪侵襲下陰不潔，濕熱穢濁之邪，上犯膀胱，膀胱氣化不利則為癃閉；或濕熱毒邪犯肺，熱邪壅滯，肺氣閉塞，水道通調(diào)失司，不能下輸膀胱；亦有因燥熱犯肺，肺燥津傷，水源枯竭，而成癃閉。(2)飲食不潔久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，內(nèi)濕自生，釀濕生熱，阻滯于中，下注膀胱，氣化不利，乃成癃閉；或飲食不足，饑飽失調(diào)，脾胃氣虛，中氣下陷，無(wú)以氣化則生癃閉。(3)情志同傷驚恐、憂思、郁怒、緊張引起肝氣郁結(jié)，疏泄失司，從而影響三焦水液的運(yùn)送及氣化功能，導(dǎo)致水道通調(diào)受阻，形成癃閉。(4)痰濁內(nèi)停瘀血敗精阻塞于內(nèi)，或痰瘀積塊，或砂石內(nèi)生，尿路阻塞，小便難以排除，即成癃閉。(5)體虛久病年老久病或久病體虛，可致腎陽(yáng)不足，命門火衰，所謂“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”，致膀胱氣化無(wú)權(quán)，而溺不得生；或因久病、熱病耗損津液，導(dǎo)致腎陰不足，所謂“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，乃致水府枯竭而無(wú)尿。
2．癃閉的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化其基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，病位主要在膀胱與腎。但人體小便的通暢，有賴于二焦氣化的正常，而三焦氣化主要依賴肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來(lái)維持，又需要肝的疏泄來(lái)協(xié)調(diào)，故肺、脾、腎功能失調(diào)都可導(dǎo)致癃閉。 癃閉的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，以致膀胱氣化不利者為實(shí)證。脾氣不升，腎陽(yáng)衰憊，導(dǎo)致膀胱氣化無(wú)權(quán)者為虛證。但各種原因?；ハ嚓P(guān)聯(lián)，或彼此兼夾，如肝郁氣滯可以化火傷陰，若濕熱久戀又易灼傷腎陰；肺熱壅盛，則水液無(wú)以下注膀胱，若脾腎虛衰日久，氣虛無(wú)力運(yùn)化，而兼夾氣滯血瘀，均可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。
3．癃閉的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后癃閉的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后取決于疾病的輕重和是否及時(shí)有效的治療。若病情輕淺，病邪不盛，正氣尚無(wú)大傷，且救治及時(shí)者，則可見(jiàn)尿量逐漸增多，此為好轉(zhuǎn)的標(biāo)志?？赡塬@得痊愈。若病情較重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。尿閉不通，水氣內(nèi)停，上凌心肺，并發(fā)喘證、心悸。水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚則伴發(fā)水腫。濕濁上逆犯胃；則成嘔吐。脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅，則可導(dǎo)致關(guān)格，其預(yù)后多差。
三、診斷和類證鑒別
1．癌閉的診斷要點(diǎn)(1)起病急驟或逐漸加重，主證為小便不利，點(diǎn)滴不暢，甚或小便閉塞，點(diǎn)滴全無(wú)，每日尿量明顯減少。(2)觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無(wú)尿液，甚或伴有水腫，頭暈，喘促等腎元衰微證候。(3)多見(jiàn)于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者，或患有水腫，淋證，消渴等病，遷延日久不愈之病人。
2．癃閉與淋證鑒別淋證以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其小便量少，排尿困難與癃閉相似，但尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。癃閉則無(wú)刺痛，每天排出的小便總量少于正常，甚則無(wú)尿排出。
3．癃閉與水腫鑒別癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸腹水，并無(wú)水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點(diǎn)滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。
4。癃閉與關(guān)格鑒別二者都有小便量少或閉塞不通，但關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來(lái)，是小便不通與嘔吐并見(jiàn)的病癥，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水潴膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)化為關(guān)格。故癃閉病情輕于關(guān)格。
四、辨證論治
1．癃閉的辨證要點(diǎn)癃閉的辨證首先要判別病之虛實(shí)。實(shí)證當(dāng)辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏盛；虛證當(dāng)辨脾、腎虛衰之不同，陰陽(yáng)虧虛之差別。其次要了解疾病之緩急，病勢(shì)之輕重。水蓄膀胱，小便閉塞不通為急癥；小便量少，但點(diǎn)滴能出，無(wú)水蓄膀胱者為緩證。由“癃”轉(zhuǎn)“閉”為病勢(shì)加重，由“閉”轉(zhuǎn)“癃”為病勢(shì)減輕。
2．癃閉的治療原則癃閉的治療應(yīng)根據(jù)“腑以通為用”的原則，著重于通，但通之之法，又有虛實(shí)不同。實(shí)證宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通水道；虛證治宜補(bǔ)脾腎，助氣化得行，則小便自通。
3．癃閉的分證論治
(1)膀胱濕熱[癥]小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。[法]清熱利濕，通利小便。[方]八正散加減。常用藥：車前子、黃柏、山梔、大黃、滑石、瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉等。
(2)肺熱壅盛[癥]小便點(diǎn)滴不通，或點(diǎn)滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黃，脈數(shù)。[法]清肺熱，利水道。[方]清肺飲加減。常用藥：黃芩、桑白皮、魚腥草、麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮、車前子、茯苓等。
(3)肝郁氣滯[癥]情志抑郁，或多煩善怒，小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。[法]疏調(diào)氣機(jī)，通利水道。[方]沉香散加減。常用藥：沉香、柴胡、青皮、當(dāng)歸、郁金、石韋、茯苓等。
(4)濁瘀阻塞[癥]小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。[法]行瘀散結(jié)，通利水道。[方]代抵當(dāng)丸。常用藥：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)、大黃、郁金、肉桂等。
(5)脾氣不升[癥]小腹墜脹，時(shí)欲小便而不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不振，氣短而語(yǔ)聲低細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。[法]升清降濁，化氣利水。[方]補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減。常用藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、車前子、茯苓、澤瀉等。
(6)腎陽(yáng)衰憊[癥]小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，面色咣白，神氣怯弱，畏寒，腰膝冷而酸軟無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)而尺弱。[法]溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)腎利尿。[方]濟(jì)生腎氣丸為主方。常用藥：附子、肉桂、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、車前子、茯苓、澤瀉等。
4．常見(jiàn)證候治療的加減變化
(1)膀胱濕熱：若見(jiàn)舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏以加強(qiáng)清化濕熱；若兼心煩、口舌生瘡糜爛者，可合導(dǎo)赤散以清心火，利濕熱；，若濕熱久戀下焦，導(dǎo)致腎陰灼傷而出現(xiàn)口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌尖紅，可改用滋腎通關(guān)丸加生地黃、車前子、牛膝等以滋腎陰，清濕熱，而助氣化；若因濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，氣化不利，小便量極少或無(wú)尿，面色穢滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語(yǔ)，宜用黃連溫膽湯加車前子、通草、制大黃等以降濁和胃，清熱利濕。
(2)肺熱壅盛：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者加大黃、杏仁通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者可合八正散上下合治。
(3)肝郁氣滯：若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯以增強(qiáng)疏肝理氣的作用；若氣郁化火而見(jiàn)舌紅苔薄黃，可加山梔、丹皮清肝瀉火。
5．癌閉急癥的處理方法癃閉為臨床最為急重的病證之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹脹痛難忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于內(nèi)，可致腫脹、喘促、心悸、關(guān)格等危重變證。因此，癃閉的治療，必須急則治標(biāo)，緩則治本。對(duì)水蓄膀胱之證，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，可急用取嚏或探吐、導(dǎo)尿、針灸、少腹及會(huì)陰部熱敷、中藥敷臍等法，急通小便。對(duì)膀胱無(wú)尿之危證，可用中藥高位保留灌腸?！?/p>
五、調(diào)護(hù)
1．癃閉的飲食宜忌少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。
2．癌閉的生活調(diào)攝(1)注意精神調(diào)養(yǎng)，排除雜念，不接觸黃色書刊，影象，不貪戀女色。（2）避免過(guò)度腦力勞動(dòng)，做到勞逸結(jié)合，豐富文體活動(dòng)，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，起居生活有規(guī)律。(3)注意生活起居，節(jié)制性欲，戒除手淫，夜晚進(jìn)食不宜過(guò)飽，睡前用溫水洗腳，被褥不宜過(guò)厚，過(guò)暖，襯褲不宜過(guò)緊，養(yǎng)成側(cè)臥習(xí)慣。(4)老年人減少使用抗膽堿類藥物，如阿托品、顛茄等。(5)消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素。
3．留置導(dǎo)尿病人的護(hù)理應(yīng)注意尿道口的清潔，每天用溫水清洗外陰部，并用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。避免感染。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日尿量在2500nd以上。
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