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楊悅 教授
沈陽藥科大學(xué)國際食品藥品政策與法律研究中心主任
格列衛(wèi)的研發(fā)歷時50年，研發(fā)投入高達(dá)50億美元，是全球第一個靶向治療藥，格列衛(wèi)攻克了一項(xiàng)人類的絕癥。格列衛(wèi)的研發(fā)可以追溯到1959年，是從人類染色體的研究起步的，激酶抑制劑項(xiàng)目啟動在1984年，1990年先導(dǎo)化合物篩選，到1998年的一期臨床實(shí)驗(yàn)，伊馬替尼經(jīng)歷了無數(shù)的波折。2001年5月，伊馬替尼 (格列衛(wèi))獲得FDA批準(zhǔn)上市，是人類第一個分子靶向抗癌藥，將慢粒白血病患者的五年生存率提升至90%以上。
《我不是藥神》是一部以陸勇海外代購慢粒白血病治療藥品“格列衛(wèi)”作為原型進(jìn)行改編的電影，引起社會強(qiáng)烈反響。這部電影構(gòu)建了強(qiáng)烈的沖突，可以概括為“藥”、“命”與“錢”的沖突，“沒有藥，就沒有命；藥太貴，買不起，也沒有命；冒險代購廉價“假藥”，為了保命。
一、格列衛(wèi)在中國到底貴不貴？
影片講述了一個過去的故事，原研藥（格列寧）在中國售價（上萬元）比印度仿制藥（幾百元）價格高得驚人，患者通過海外代購渠道到印度購買假冒仿制藥。
2002年,格列衛(wèi)在中國獲批進(jìn)口上市,距美國FDA批準(zhǔn)時間不足一年,讓國內(nèi)眾多慢粒病人看到活下去的希望，但當(dāng)時價格太貴，100mg規(guī)格60片包裝的價格達(dá)2.4萬元/盒，年費(fèi)用高達(dá)28.8萬元/年。
2016年，格列衛(wèi)列入首批談判藥品清單，談判后降價幅度達(dá)50%以上，目前網(wǎng)上可以查到的售價在8800-10000元不等。目前，市場上已經(jīng)有三家仿制藥企業(yè)上市，分別是2013年江蘇豪森醫(yī)藥集團(tuán)“昕維”；2014年正大天晴藥業(yè)集團(tuán)“格尼可”上市；隨后石藥集團(tuán)“諾利寧”上市。
筆者在網(wǎng)上查詢了諾華的原研藥格列衛(wèi)和印度仿制藥在加拿大、印度、英國、中國等地零售藥店的價格，也查詢了我國的三家仿制藥企業(yè)（豪森、正大天晴、石藥歐意）的網(wǎng)上零售價格。由于我國公立醫(yī)院實(shí)行零差率銷售，因此認(rèn)為醫(yī)院售價與零售藥店售價不會有太大差異。
圖1顯示，按照藥品同樣的規(guī)格100mg進(jìn)行價格比較，諾華的格列衛(wèi)在中國的售價低于加拿大、印度、英國等地的售價，印度CIPLA公司的仿制藥單片價格為15.3元/片，國產(chǎn)仿制藥價格在10-20元/片。從目前情況看，如果從正規(guī)合法渠道購買，格列衛(wèi)的原研藥和仿制藥售價已經(jīng)低于或等于國外的水平。
圖1 格列衛(wèi)100mg片劑國內(nèi)外藥店售價比較
注：以上為網(wǎng)上查到的藥房零售價格，2018年7月6日查閱
同時，筆者也注意到，一些海外代購網(wǎng)站依然在宣傳格列衛(wèi)原研藥比美國還要貴一倍，印度生產(chǎn)的仿制藥價格如何低，這些應(yīng)該是多年以前的情況了，隨著醫(yī)保價格談判和仿制藥的上市，中國格列衛(wèi)價格已經(jīng)得到顯著降低。
二、患者在中國能買到格列衛(wèi)廉價仿制藥嗎？
格列衛(wèi)國產(chǎn)仿制藥已經(jīng)有三家企業(yè)上市銷售，理論上中國慢?；颊呖梢再I到廉價仿制藥。Insight 數(shù)據(jù)庫顯示，原研廠家諾華的格列衛(wèi) （年銷售額為 15.4 億元） 市場份額依然最高，為 80.29%，其他為三家國內(nèi)仿制藥企業(yè)。也就是說豪森的“昕維”、正大天晴的“格尼可”、石藥集團(tuán)“諾利寧”加起來市場份額才不過20%。2018年6月，江蘇豪森的昕維通過一致性評價。正大天晴的格尼可正在一致性評價當(dāng)中。通過一致性評價的藥品質(zhì)量和療效與原研就是一致的，但仿制藥在臨床使用中替代原研藥的效應(yīng)還未明顯，原因是多方面的。
慢粒患者在中國獲得救命藥的幾個途徑：
第一，使用原研藥，參加格列衛(wèi)全球患者援助項(xiàng)目(GIPAP)。
為了解決支付能力問題以及提高產(chǎn)品的可獲得性，諾華于2003年，即格列衛(wèi)在華上市的第2年，就在中國啟動了格列衛(wèi)全球患者援助項(xiàng)目(GIPAP)。已有超過27,000名患者通過諾華的GIPAP項(xiàng)目使用到了格列衛(wèi)?；颊咴谫徺I了前3個月治療之后可以獲得9個月的免費(fèi)治療。從這個項(xiàng)目看，諾華是承擔(dān)社會責(zé)任的企業(yè)。
第二，在納入醫(yī)保省份使用格列衛(wèi)及仿制藥，可以獲得報銷。
2016年，格列衛(wèi)列入首批談判藥品清單，談判后降價幅度達(dá)50%以上。目前，甲磺酸伊馬替尼的原研藥和國產(chǎn)仿制藥藥已經(jīng)在很多省份納入醫(yī)保乙類、大病醫(yī)保支付范圍。2018年3月，江蘇省成為了中國31個省市中首先將格列衛(wèi)和諾華的更新產(chǎn)品達(dá)希納(尼洛替尼)納入醫(yī)保報銷范圍的省份。江蘇省將支付患者格列衛(wèi)前期治療費(fèi)用的70%，而諾華則會通過GIPAP承擔(dān)6個月的治療費(fèi)用。醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)將大大降低。
第三，無醫(yī)?；颊?，可以自主選擇使用進(jìn)口原研藥或國產(chǎn)仿制藥。
現(xiàn)實(shí)情況是，格列衛(wèi)原研藥依然占據(jù)主導(dǎo)地位，仿制藥替代率并不高。而仿制藥替代是降低患者負(fù)擔(dān)的最有效路徑。
筆者認(rèn)為，目前，在中國仿制藥替代原研藥仍然存在諸多障礙：
首先是對中國仿制藥的社會認(rèn)同度低，醫(yī)生和患者是否理解仿制藥與原研藥治療和療效等同，長期以來形成的原研藥質(zhì)量好的印象能否逐漸改變，這需要進(jìn)行長期的醫(yī)生、藥師、患者宣傳和教育才能轉(zhuǎn)變觀念。
其次，仿制藥替代原研藥是鼓勵還是強(qiáng)制。也許你會問，仿制藥替代原研藥難道還需強(qiáng)制嗎？仿制藥替代原研藥是一個從公眾認(rèn)知到法律多層面的問題，以美國為例，仿制藥替代原研藥也經(jīng)歷了很長的過程，各州立法對仿制藥替代原研藥給予不同規(guī)定，少數(shù)州強(qiáng)制要求替代，同時需要患者知情同意或默認(rèn)同意，只有患者本人不同意替代時，才使用原研藥。42個州非強(qiáng)制性要求仿制藥替代，但通過原研藥與仿制藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的不同來鼓勵醫(yī)生和患者使用仿制藥，使用仿制藥患者自付費(fèi)用非常低，多數(shù)費(fèi)用都由醫(yī)保報銷，患者更愿意使用仿制藥。
圖2 美國各州立法中關(guān)于仿制藥替代原研藥的模式
我國從2015年正式開展仿制藥一致性評價，新批準(zhǔn)上市的仿制藥也已經(jīng)按照與原研藥質(zhì)量和療效一致的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審評。但是，臨床鼓勵使用仿制藥的政策還剛剛起步，未來，在仿制藥替代立法和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定等方面還有很多可以完善之處。
三、危重疾病患者藥品可及性的現(xiàn)實(shí)解決路徑是什么？
《我不是藥神》所反映的是以格列衛(wèi)為代表的治療危重疾病的不可或缺藥品問題，即中國危重疾病患者如何更快的用上新藥，好藥，能夠負(fù)擔(dān)得起？
首先，加快進(jìn)口藥品審批，鼓勵全球同步上市。藥品審評審批改革正在深入推進(jìn)，重點(diǎn)解決的問題就是加快進(jìn)口藥品審批和藥品全球同步研發(fā)同步在我國上市的問題。
今年6月22日國務(wù)院政策吹風(fēng)會，國家藥品監(jiān)督管理局焦紅局長回答記者提問指出，近十年來，在美國、歐盟、日本上市的新藥有415個，其中有277個已經(jīng)在中國上市和正在進(jìn)入申報和臨床試驗(yàn)階段。其中76個已經(jīng)在中國上市，201個目前正處在中國的臨床試驗(yàn)和申報階段。根據(jù)患者臨床急需，我們對這些產(chǎn)品進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，其中罕見病用藥、臨床急需的，缺乏有效手段的相關(guān)急需藥品，按照國務(wù)院會議精神，我們準(zhǔn)備加快審批。我們按照相關(guān)的要求，科學(xué)審評、簡化相關(guān)程序，像罕見病、臨床急需、媒體關(guān)注的抗艾滋病、抗腫瘤等相關(guān)藥品，我們納入優(yōu)先審批通道，加快審批。我們預(yù)計這些產(chǎn)品能夠縮短1-2年時間進(jìn)入中國市場，更好地滿足中國患者的需求。
其次，鼓勵仿制藥上市，鼓勵使用，醫(yī)保報銷激勵。
國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見（國務(wù)院辦公廳20號文，2018年3月21日發(fā)）明確加快仿制藥一致性評價，將通過一致性評價的藥品及時納入采購目錄。藥品集中采購機(jī)構(gòu)要按藥品通用名編制采購目錄，促進(jìn)與原研藥質(zhì)量和療效一致的仿制藥和原研藥平等競爭。
制定鼓勵仿制的藥品目錄。以需求為導(dǎo)向，鼓勵仿制臨床必需、療效確切、供應(yīng)短缺的藥品，鼓勵仿制重大傳染病防治和罕見病治療所需藥品、處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需藥品、兒童使用藥品以及專利到期前一年尚沒有提出注冊申請的藥品。
促進(jìn)仿制藥替代使用。將與原研藥質(zhì)量和療效一致的仿制藥納入與原研藥可相互替代藥品目錄，在說明書、標(biāo)簽中予以標(biāo)注，并及時向社會公布相關(guān)信息，便于醫(yī)務(wù)人員和患者選擇使用。強(qiáng)化藥師在處方審核和藥品調(diào)配中的作用。在按規(guī)定向艾滋病、結(jié)核病患者提供藥物時，優(yōu)先采購使用仿制藥。
發(fā)揮基本醫(yī)療保險的激勵作用。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，與原研藥質(zhì)量和療效一致的仿制藥、原研藥按相同標(biāo)準(zhǔn)支付。通過醫(yī)保支付激勵約束機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用仿制藥。
明確藥品專利實(shí)施強(qiáng)制許可路徑。依法分類實(shí)施藥品專利強(qiáng)制許可，提高藥品可及性。鼓勵專利權(quán)人實(shí)施自愿許可。
看到以上的最新政策，你是否感到，國務(wù)院層面和政府部門已經(jīng)在鼓勵和促進(jìn)仿制藥使用方面設(shè)計了很好的制度和路徑，就待以后逐步落實(shí)了。
四、海外代購印度仿制藥有多大風(fēng)險？
《我不是藥神》中代購的“格列寧“（片中的藥品名稱）是非法企業(yè)生產(chǎn)的沒有經(jīng)過批準(zhǔn)的“假仿制藥“，那個廉價假仿制藥的生產(chǎn)企業(yè)實(shí)際上就類似中國的小作坊。中國法律允許患者為了自救而從海外購買個人用量的藥品。受個人委托海外無償代購藥品（可能是假藥）雖不違法，但存在嚴(yán)重的健康風(fēng)險，不應(yīng)予以提倡。
為什么說《我不是藥神》中那個藥不是印度的真仿制藥，而是假仿制藥呢？
影片中主人公程勇的原型是陸勇，他在現(xiàn)實(shí)生活中先后購買過兩種印度仿制藥。最初他托人從日本買回Natco 公司生產(chǎn)的 Veenat，這個是合法仿制藥，價格四千元。藥盒包裝粗糙，瓶口不夠精致，綠色膠囊顯得顏色可疑。但陸勇還是吃了。2011年，陸勇在吃了七年的 Veenat 后，陸勇又把推薦的藥換成了 Cyno 公司生產(chǎn)的 Imacy，從最初的750元/盒，3年后降至200元/盒。而印度藥品監(jiān)管部門并不知道有Cyno這家公司，也從未批準(zhǔn)Imacy，這就是一個印度非法企業(yè)生產(chǎn)的假仿制藥。前面的表1也可以看出，從加拿大、印度等合法藥店渠道購買的仿制藥價格不可能低到影片中的那種程度，只有非法假藥品才有可能有如此低的價格。
中國的藥品監(jiān)管嚴(yán)格限制未經(jīng)批準(zhǔn)或進(jìn)口藥品銷售。如果代購者大批量從海外購買藥品，并進(jìn)行加價后賣給中國患者使用，屬于經(jīng)營藥品行為，是觸犯法律的，按照《藥品管理法》和相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行處理。
《藥神》中海外代購的主體是低收入人群，所謂低收入人群就是那些收入很低、甚至沒有收入，也可以擴(kuò)展理解為那些沒有醫(yī)保，或者醫(yī)保無法全部覆蓋的人群。這部分人群，即使諾華這樣的創(chuàng)新藥企提供部分免費(fèi)贈藥，即使有合法仿制藥，可能還是無法負(fù)擔(dān)，他們?yōu)榱松?，甘愿冒著風(fēng)險，購買印度假藥，這部分人群怎么辦？
結(jié)語
《我不是藥神》講述了一個過去的故事，但帶給我們的是對未來的思考。
當(dāng)中國的創(chuàng)新藥能夠與國際同步上市，仿制藥加快上市且價格低廉，患者就不需要去海外代購了，我們看到，國務(wù)院以及國家藥品監(jiān)管部門正在竭力解決這個問題。
沒有創(chuàng)新藥，就沒有仿制藥，鼓勵創(chuàng)新，平衡仿制，讓危重患者用上新藥、好藥、可負(fù)擔(dān)得起是國務(wù)院、藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門、企業(yè)和患者共同的心愿！
轉(zhuǎn)載此文請聯(lián)系“國際藥政通”（SYPHU-IFDPL），并保留出處。
責(zé)任編輯：王琳
