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結(jié)論：低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。

心血管病危險(xiǎn)評(píng)估（表1）

心血管病危險(xiǎn)等級(jí)是確定患者血脂異常干預(yù)時(shí)機(jī)及干預(yù)強(qiáng)度的主要依據(jù)。血脂異?；颊咝难懿∥ｋU(xiǎn)不僅取決于其TC與LDL?C水平，還取決于患者其他心血管病危險(xiǎn)因素的種類、水平及并存臨床疾患。

隨著新治療手段和干預(yù)策略的出現(xiàn)，對(duì)心血管病危險(xiǎn)評(píng)估提出了新的要求，需對(duì)極高危ASCVD 患者進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，劃分出能夠從更加強(qiáng)化的降膽固醇治療中獲益的人群。為此，專家建議提出“超高?！钡母拍睢＝ㄗh中國超高危ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)分層采用嚴(yán)重事件+高風(fēng)險(xiǎn)因素模式，定義為發(fā)生過≥2次嚴(yán)重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并≥2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為超高危ASCVD患者^[3]。

調(diào)脂治療目標(biāo)值

基于“膽固醇法則”以及近年來陸續(xù)發(fā)表的多項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì) ASCVD 超高危患者LDL?C目標(biāo)值在1.8 mmol / L（70 mg/dl）基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低能夠顯著減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，在充分權(quán)衡藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比后，建議推薦調(diào)脂治療目標(biāo)為（表2）：

同時(shí)，對(duì)符合中國超高危ASCVD 定義的患者于2年內(nèi)發(fā)生≥2次主要心血管事件（MACE）的患者，可考慮LDL?C降至1.0 mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上。

降脂藥物治療

1.他汀類藥物治療

啟動(dòng)時(shí)機(jī)

---對(duì)于未確診ASCVD的人群（除外LDL?C 水平≥ 4.9 mmol/L者），可根據(jù)心血管病危險(xiǎn)等級(jí)確定其LDL?C目標(biāo)值。經(jīng)過積極的治療性生活方式改變，LDL?C值仍不達(dá)標(biāo)，可考慮啟動(dòng)他汀類藥物治療。

---對(duì)于確診ASCVD 的患者，無論是極高危組和超高危組，都可在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動(dòng)他汀類藥物治療。

---對(duì)于LDL?C 水平≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）無ASCVD的嚴(yán)重高膽固醇血癥，可直接啟動(dòng)他汀類藥物治療。

---當(dāng)血清TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）時(shí)，應(yīng)積極改善生活方式并評(píng)估患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，首選他汀類藥物使患者LDL?C達(dá)標(biāo)。

他汀類藥物治療根據(jù)強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度他汀治療與高強(qiáng)度他汀治療。其中高強(qiáng)度他汀治療降低LDL?C水平>50%，中等強(qiáng)度他汀治療降低LDL?C水平25%~50%（表3）。

2.非他汀類藥物治療

膽固醇吸收抑制劑--依折麥布：有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，推薦劑量10 mg，可降低LDL?C水平15%~22%。安全性和耐受性良好，其不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。他汀與依折麥布聯(lián)合使用，兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL?C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀類的不良反應(yīng)。

靶向前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑--依洛尤單抗、阿利西尤單抗及bococizumab可結(jié)合PCSK9，抑制其與低密度脂蛋白受體（LDLR）的結(jié)合，進(jìn)而阻止LDLR的降解。目前依洛尤單抗、阿利西尤單抗已在中國獲批上市。研究發(fā)現(xiàn)，依洛尤單抗可在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低LDL?C水平達(dá) 59%，LDL?C水平自基線平均下降 1.6 mmol / L。

降低TG的藥物如貝特類、煙酸類；其他降脂藥，如ω?3脂肪酸等。

在臨床治療中，不同強(qiáng)度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療方案的選擇，需依據(jù)患者的LDL?C水平（未接受降脂藥物治療患者的基線LDL?C水平或正在接受降脂藥物治療患者的目前LDL?C水平）及擬選擇降脂方案的預(yù)計(jì)降低幅度，來選擇個(gè)體化的降脂治療方案（表4）。

極低 LDL?C 水平通常是指 LDL?C<1.0 mmol/L（40 mg/ dl）的患者。目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)極低LDL?C水平與低或正常LDL?C水平的不良事件發(fā)生率之間存在差異。FOURIER研究對(duì)極低LDL?C水平的安全性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示LDL?C水平< 0.5 mmol/L（19 mg/dl）的患者，不良事件發(fā)生率與其他LDL?C水平之間無顯著性差異，即使當(dāng)LDL?C水平<0.26 mmol/L（10 mg/dl）時(shí)仍未觀察到額外的安全性事件。因此，極低LDL?C水平并未導(dǎo)致更多的不良事件發(fā)生。2019年ESC/EAS血脂異常管理指南中指出，目前尚無極低 LDL?C 水平（例如< 1.0 mmol / L）相關(guān)不良反應(yīng)的證據(jù)。但是對(duì)于LDL?C<0.6 mmol/L（25 mg/dl）的患者，常患有多種慢性疾病需服用多種藥物的高齡老年人 ，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；肝腎功能減退等因素，個(gè)體化適當(dāng)調(diào)整降脂治療方案。