近期，NCCN非小細(xì)胞肺癌指南（V1.2018）正式上線，并于今日官方公布指南更新消息。與上一版本（V9.2017）相比，新版指南從風(fēng)險評估、分期、治療、病理等多個方面進(jìn)行了系統(tǒng)更新，NCCN指南制定委員會成員之一、美國MD Anderson癌癥中心胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任張玉蛟教授（Joe Y. Chang）向本報讀者介紹了新版指南的主要更新點(diǎn)。
經(jīng)過我們指南制定委員會最后的修定和投票，美國新版NCCN肺癌指南在11月17日正式上線。治療原則有幾個主要的改變：
1. 在Ⅳ期癌癥中，對于有EGFR、ALK、ROS1靶點(diǎn)突變的患者，靶向治療尤其是二、三線靶向藥物的作用得到進(jìn)一步確定。ALK突變的患者直接首選二線藥物alectinib；在EGFR突變經(jīng)一線靶向藥物治療但耐藥并T790M突變者，應(yīng)用三代藥物osimertinib，并考慮局部治療；如果患者并發(fā)有癥狀的腦膜轉(zhuǎn)移，不論T790M陽性或陰性，應(yīng)該考慮osimertinib；對ROS1突變的患者，crizotinib變?yōu)槭走x藥物。
PD-1免疫治療在這類有靶向藥物指征的患者中療效欠佳，不再建議。
2. 在Ⅱ~Ⅲ期肺癌經(jīng)同步放療和化療后，PD-1免疫治療durvalumab延長疾病無進(jìn)展生存，已成標(biāo)準(zhǔn)治療。
3. 寡轉(zhuǎn)移的Ⅳ期肺癌，局部治療（主要是放療）提高疾病無進(jìn)展生存，應(yīng)該考慮。
4. 對于Ⅲ期肺癌放療技術(shù)，與三維適形治療相比，調(diào)強(qiáng)放療減少副作用，應(yīng)該首選。同時，心臟平均受量也要求從原來的小于35 Gy降到小于26 Gy，因為心臟受量與生存期有明顯關(guān)聯(lián)。
5. 對不能耐受cisplatin的患者，建議carboplatin加gemcitabine或carboplatin加pemetrexed（非鱗癌）。
總體而言，靶向治療在Ⅳ期肺癌的作用越來越受肯定，藥物的穿透性和毒性也越來越好；免疫治療在Ⅲ期肺癌中的作用得到證實(shí)和肯定；局部治療，尤其是放射外科SABR，在寡轉(zhuǎn)移的作用得到進(jìn)一步肯定；高新放療技術(shù)如調(diào)強(qiáng)治療的意義在Ⅲ期肺癌中確立；心臟毒性的重要性受到高度重視。一句話，充分體現(xiàn)創(chuàng)新生物學(xué)與前沿放療科研的有機(jī)結(jié)合！
新版指南具體更新內(nèi)容詳見下述。
臨床表現(xiàn)與風(fēng)險評估
DIAG-1
以下內(nèi)容從DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并補(bǔ)充至臨床路徑。
對于LDCT篩查無癥狀、高?；颊甙l(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，參見NCCN肺癌篩查指南。
對于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，見下文。
DIAG-2
基于更新的Fleischner標(biāo)準(zhǔn)對胸部CT發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)的管理進(jìn)行了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.
DIAG-3
基于更新的Fleischner標(biāo)準(zhǔn)對胸部CT發(fā)現(xiàn)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的管理進(jìn)行了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.
DIAG-A 1 of 2
將第3條第1點(diǎn)修改為：患者最好是在計劃性切除前（同一麻醉操作中）首先進(jìn)行侵入性縱隔分期（縱隔鏡檢查），而不是單獨(dú)操作。對于行EBUS/EUS分期的患者，若無法現(xiàn)場進(jìn)行快速細(xì)胞學(xué)讀片，可能就需要單獨(dú)行縱隔鏡檢查。
初始評估與臨床分期
NSCL-1
ⅣA期（M1b）的描述中刪除“可切除的肺病變”，修改為：部位局限，針對胸部疾病的確切治療是可行的。
評估與治療
NSCL-12
根據(jù)更新的AJCC分期手冊將腳注bb修改為：大多數(shù)肺癌患者出現(xiàn)胸腔（心包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數(shù)患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細(xì)胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關(guān)，則積液應(yīng)從分期描述中排除。
治療后監(jiān)測
NSCL-15
增加腳注ee：指南參數(shù)內(nèi)的CT掃描時機(jī)是一個臨床決定（同樣的內(nèi)容補(bǔ)充到NSCL-J 1 of 4）。
轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療
NSCL-17
增加腳注hh并鏈接到新頁面“分子和生物標(biāo)志物分析原則（NSCL-G ）”（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-18~NSCL-26）。
NSCL-19
多發(fā)病灶、T790M陰性患者：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項。
T790M陰性患者的后續(xù)治療：“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。
增加腳注mm并鏈接到新頁面“參見晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療（NSCL-I ）”（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-20~NSCL-28）。
增加osimertinib的腳注nn（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。
修改腳注qq：對于進(jìn)展性腦膜病變，可考慮osimertinib（不論T790M狀態(tài)）或erlotinib脈沖治療。
新增腳注tt：二線治療的數(shù)據(jù)表明，對于存在基因突變且可針對性治療的腫瘤，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，免疫治療的療效欠佳（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。
NSCL-22
全身性、多發(fā)病灶患者：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項。
無癥狀患者、有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者、有癥狀的全身性孤立病灶患者crizotinib治療后進(jìn)展：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項。
后續(xù)治療：“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。
Ceritinib、alectinib和brigatinib增加腳注nn。
增加腳注uu：對于一部分停用ALK抑制劑的患者，需要警惕病情突然惡化；如果病情惡化，應(yīng)重新給予ALK抑制劑。
新增腳注yy：若考慮行WBRT，在接受WBRT之前更換ALK抑制劑。
NSCL-23
關(guān)于alectinib或ceritinib進(jìn)展的新頁面。
NSCL-24
一線治療：增加ceritinib作為一種治療選擇。
一線治療：crizotinib被列為首選治療選擇。
進(jìn)展：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項。
后續(xù)治療：“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。
Crizotinib和ceritinib增加腳注nn。
NSCL-25
刪除腳注：對于BRAF V600E陽性的腫瘤患者，若PD-L1≥50％，采用pembrolizumab一線治療可能是合理的，但是尚無這一亞組患者的有效性數(shù)據(jù)。二線治療的數(shù)據(jù)表明，對于存在基因突變且可針對性治療的腫瘤，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，免疫治療的療效欠佳。
NSCL-27
轉(zhuǎn)換pemetrexed維持治療的推薦級別由2B類改為2A類推薦。
NSCL-25~NSCL-28
“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。
病理評估原則
NSCL-A
病理評估原則部分進(jìn)行了廣泛修訂。
放療原則
NSCL-C 1 of 10
一般原則第4條第4句改為：在一項針對Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的化療/放療前瞻性研究（RTOG 0617）中，與3D-CRT相比，盡管ⅢB期患者比例較高且治療體積較大，但I(xiàn)MRT可使高級別放射性肺炎發(fā)生率降低近60%（從7.9%降低至3.5%），且生存和腫瘤控制結(jié)局相似，因此，在這種情況下，IMRT優(yōu)于3D-CRT。
NSCL-C 2 of 10
局部晚期非小細(xì)胞肺癌（Ⅱ~Ⅲ期）第1條改為：同步化療/放療推薦用于不可手術(shù)的Ⅱ期（淋巴結(jié)陽性）和Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者，Ⅲ期患者應(yīng)繼續(xù)接受durvalumab鞏固治療。
晚期/轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（Ⅳ期）第2條最后一句補(bǔ)充：一項針對寡轉(zhuǎn)移病灶行局部鞏固治療（放療或手術(shù)）對比全身性維持治療或全身治療后未進(jìn)展的患者選擇觀察的隨機(jī)Ⅱ期研究發(fā)現(xiàn)，局部鞏固治療可顯著改善無進(jìn)展生存。
NSCL-C 3 of 10
靶體積、處方劑量和正常組織劑量限制第4條最后一句補(bǔ)充：由于正常臟器毒性的風(fēng)險隨著劑量的增加而增大，對正常器官的劑量應(yīng)保持在合理可達(dá)到的低水平，而不僅是滿足名義上的限制。這通常需要更先進(jìn)的技術(shù)支持，以達(dá)到更好的劑量適形。
NSCL-C 4 of 10
局部晚期/常規(guī)分割放療第1條最后一句補(bǔ)充：為了優(yōu)化腫瘤最終劑量和（或）降低正常組織毒性，IFI是合理的。
晚期/姑息性放療最后一句改為：當(dāng)需要確保更高劑量（＞30 Gy）時，可能要采用減少正常組織照射的技術(shù)（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或質(zhì)子治療在內(nèi)的技術(shù)）。
NSCL-C 8 of 10
表5中心臟平均劑量由≤35 Gy改為≤26 Gy。
NSCL-C 9 of 10
增加參考文獻(xiàn)21和42。
新輔助和輔助治療的化療方案
NSCL-D
對于有并發(fā)癥或無法耐受順鉑的患者，增加以下化療方案：
① Carboplatin，AUC 5，d1；gemcitabine，1000 mg/m2，d1、d8，每21天為一周期，4周期
② （非鱗癌患者）Carboplatin，AUC 5，d1；pemetrexed，500 mg/m2，d1，每21天為一周期，4周期
新增參考文獻(xiàn)。
Usami N, Yokoi K, Hasegawa Y, et al. Phase II study of carboplatin and gemcitabine as adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer: a report from the Central Japan Lung Study Group, CJLSG 0503 trial. Int J Clin Oncol 2010;15:583-587.
Zhang L, Ou W, Liu Q, et al. Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant chemotherapy in patients with curative resected non-squamous non-small cell lung cancer. Thorac Cancer 2014;5:50-56.
放療同期化療方案
NSCL-E
移除以下內(nèi)容：序貫化療/放療方案（輔助）
① Cisplatin，100 mg/m2，d1、d29；vinblastine，5 mg/m2，每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；隨后放療
② Paclitaxel，200 mg/m2，3小時以上，d1；carboplatin，AUC 6，60分鐘以上，d1，每3周一次，兩周期后胸部放療
序貫化療/放療方案現(xiàn)鏈接至NSCL-D。
癌癥生存者照護(hù)
NSCL-F
癌癥檢測：詳細(xì)推薦鏈接至NSCL-15。
分子和生物標(biāo)志物分析原則
NSCL-G
關(guān)于“分子和生物標(biāo)志物分析原則”的新章節(jié)。先前在“病理評估原則”章節(jié)中的一些內(nèi)容已經(jīng)修改并移至本章節(jié)。
基因改變患者的新靶向藥物
NSCL-H
HER2突變
增加ado-trastuzumab emtansine及參考文獻(xiàn)9。
移除trastuzumab和afatinib。
更新參考文獻(xiàn)7~9。
晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療
NSCL-I
新增介紹“晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療”參考文獻(xiàn)的章節(jié)。
分期
ST-1和ST-2
更新分期以反映AJCC癌癥分期手冊第八版（2016年）內(nèi)容的修訂。
ST-3
增加了對比第八版肺癌TNM分類與第七版描述的表格。Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD, Rusch VW. Lung cancer - Major changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:138-155.
編輯 | 豆豆（中國醫(yī)學(xué)論壇報）
感謝中山大學(xué)腫瘤防治中心蔡修宇副教授對指南更新點(diǎn)部分翻譯的審校！
附：專家簡介
張玉蛟，現(xiàn)任美國MD Anderson癌癥中心胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任，德克薩斯大學(xué)終身教授，博士后導(dǎo)師。
美國放射科學(xué)院肺癌專家組主席、中美放射治療和腫瘤學(xué)協(xié)會主席、美國放射腫瘤學(xué)協(xié)會學(xué)報高級副主編、國際質(zhì)子重離子治療協(xié)會（PTCOG）胸部專業(yè)委員會主任委員、美國放療協(xié)作組（RTOG）肺癌專家。
主持多項美國國家級科研課題，受到美國國立衛(wèi)生研究院的經(jīng)費(fèi)支持。發(fā)表200多篇SCI專業(yè)文章，參與撰寫21本臨床專著。
蔡修宇，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。就職于中山大學(xué)腫瘤防治中心綜合科。
廣州市中青年腫瘤醫(yī)師論壇主席，廣東省胸部疾病學(xué)會免疫治療專業(yè)委員會候任主任委員，廣東省保健協(xié)會腫瘤防治專業(yè)委員會秘書長，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）青年專家委員會委員，美國《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J Clin Oncol）中文版審稿人。第一作者論文被2014年NCCN指南收錄為2B類證據(jù)，作為主譯參與2016年NCCN癌癥生存者指南、2018年NCCN肺癌指南（第一版）翻譯工作。
