已有大量研究證實(shí)了LDL-C與ASCVD之間的因果關(guān)系，LDL-C越低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)越低。
整理 | KK
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的元兇。2015年CTT薈萃分析顯示，LDL-C每降低1.0mmol/L，可顯著降低心血管病不良事件，其中主要冠脈事件下降21%、冠脈血運(yùn)重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。
毋庸置疑，降低LDL-C是血脂異常防治的主要目標(biāo)。近期，歐洲、美國(guó)、中國(guó)等陸續(xù)更新了血脂管理指南，那么，各指南對(duì)降低LDL-C目標(biāo)值有何異同？中國(guó)人群LDL-C水平降至多少合適？
10月13日，在第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議中，來自吉林大學(xué)第一醫(yī)院的鄭楊教授帶來了《降膽固醇治療的目標(biāo)值：指南推薦與再度審視》精彩講課，以下是小編整理的重要內(nèi)容，分享給大家。
鄭楊教授現(xiàn)場(chǎng)演講
2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)
成人降低膽固醇風(fēng)險(xiǎn)指南取消LDL-C目標(biāo)值
2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南最大的變化是放棄了特定的LDL-C目標(biāo)值，同時(shí)進(jìn)一步明確了他汀治療的最可能的獲益人群，以及不同類別患者應(yīng)選擇的他汀治療強(qiáng)度，建議21-75歲的ASCVD確診患者進(jìn)行強(qiáng)效他汀治療，不耐受強(qiáng)效他汀治療或年齡＞75歲的ASCVD患者應(yīng)接受中效他汀治療。
值得注意的是，這一指南是針對(duì)美國(guó)人群制定的，亞裔人群選擇強(qiáng)效他汀需更加謹(jǐn)慎。
2014年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）
血脂異常管理建議
該指南首次將non-HDL-C作為首要血脂管理目標(biāo)，建議極高危目標(biāo)值為non-HDL-C＜100 mg/dl（LDL-C＜70 mg/dl）。此外，2014年NLA指南與2013年ACC/AHA指南在他汀強(qiáng)度治療方面有重要差異，見表1。
表1（可點(diǎn)擊放大）
2016年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)&動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)
血脂指南強(qiáng)調(diào)設(shè)定膽固醇目標(biāo)值具有重要意義
2016年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)&動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（ESC&EAS）血脂指南繼續(xù)以心血管危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，為患者確定個(gè)體化的LCL-C或HDL-C治療目標(biāo)值。對(duì)于基線膽固醇水平較低的患者，建議將LDL-C降低50%作為治療目標(biāo)，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時(shí)，也肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。
表2（可點(diǎn)擊查看大圖）
2017年美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)
糖尿病患者的血脂管理，強(qiáng)化降膽固醇
2017年美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE/ACE），最新指南重拾了LDL-C目標(biāo)值，并首次定義了一種極端風(fēng)險(xiǎn)（Extreme Risk）患者分類。
極端風(fēng)險(xiǎn)群體包括：① 進(jìn)展的ASCVD（LDL-C＜70 mg/dl的不穩(wěn)定心絞痛患者)；② 患有糖尿病/CKD3-4期/家族性高膽固醇血癥，且已有臨床心血管疾病；③ 確診早發(fā)ASCVD患者（男性＜55歲，女性＜65歲）。
此外，該指南建議極端風(fēng)險(xiǎn)群體的LDL-C降至55 mg/dl（1.4mmol/L）以下，主要基于以下循證證據(jù)：①IMPROVE-IT研究亞組分析顯示，將糖尿病患者LDL-C降至1.4 mmol/L具有更多臨床獲益；②FOURIER研究表明，將LDL-C降至0.78 mmol/L可進(jìn)一步降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)；③薈萃分析顯示，當(dāng)LDL-C＜1.3 mmol/L時(shí)ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)最低。
· 極端風(fēng)險(xiǎn)群體：LDL-＜55 mg/dl、非HDL＜80 mg/dl、載脂蛋白B(apoB)＜70 mg/dl；
· 極高危群體：LDL＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）、非HDL＜80 mg/dl、apoB＜80 mg/dl；
· 高危及中危群體：LDL＜100mg/dl（2.5 mmol/L）、非HDL＜130 mg/dl、apoB＜90 mg/dl；
· 低危群體：LDL＜130 mg/dl（1.8 mmol/L）、非HDL＜160 mg/dl。
2017年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）
ST段抬高型急性心肌梗死（AMI-STEMI）指南
在ESC2017年會(huì)上公布的FOURIER研究最新亞組分析顯示，LDL-C最低值達(dá)0.26 mmol/L，也未增加安全風(fēng)險(xiǎn)，并能進(jìn)一步減少主要心血管事件。REVEAL研究在他汀治療后LDL-C水平平均為61 mg/dl的ASCVD患者中繼續(xù)聯(lián)合anacetrapib，平均隨訪4.1年后，受試者的LDL-C水平下降約41，總體耐受性良好。
基于相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2017年ESC AMI-STEMI指南指出部分STEMI患者即使接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療，LDL-C仍然＞70 mg/dl（1.8 mmol/L）,推薦加用非他汀類降脂藥物（Ⅱa，A）。[IMPROVE-IT研究（依折麥布）和FOURIER研究（PCSK9抑制劑）]
中國(guó)成人血脂異常指南（2016年修訂版）
2016年中國(guó)指南不僅充分肯定LDL-C為首要靶點(diǎn)（Ⅰ，A），而且同時(shí)增non-HDL-C為次要靶點(diǎn)（Ⅱa，B）。
指南建議極高危人群目標(biāo)值設(shè)定為L(zhǎng)DL-C＜1.8 mmol/L、non-HDL-C ＜2.6 mmol/L，并在極高危LDL-目標(biāo)值方面特別強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：① LDL-C基線值較高不能達(dá)到目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa，B）；② 若LDL-C基線在目標(biāo)值以下者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右（Ⅰ，A）。此外，低危人群LDL-C目標(biāo)值與中危人群等同，均為3.5 mmol/L。
在他汀治療方面，應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，根據(jù)個(gè)體調(diào)整和耐受情況，若不達(dá)標(biāo)或嚴(yán)重高脂血癥，可以考慮聯(lián)合用藥。
總結(jié)：新近公布血脂指南的共同點(diǎn)
· LDL-C是調(diào)脂治療獲益的主要靶點(diǎn)，non-HDL-C 能夠更好地代表致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇；
· 靶目標(biāo)值均有體現(xiàn)LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降低＞50%；
· 極高危人群需要更為嚴(yán)格的靶目標(biāo)。
總而言之，目前無論是遺傳學(xué)方面還是流行病學(xué)調(diào)查等數(shù)據(jù)，包括大量的他汀臨床試驗(yàn)均一致地證實(shí)了LDL-C與ASCVD之間的因果關(guān)系，LDL-C越低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)越低。
對(duì)于急性冠脈綜合征極高風(fēng)險(xiǎn)的患者，無論基線LDL-C水平如何，均需要盡可能大幅（50%）降低LDL-C水平，至少要達(dá)到1.8 mmol/L以下。
聯(lián)系客服
