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隨著圍術(shù)期使用藥物種類的增多，圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率逐年增高，一旦發(fā)生會(huì)對患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，值得我們警惕。

術(shù)中突發(fā)過敏，患者搶救無效死亡

患者，男，47歲。因「舌部潰瘍逐漸增大8個(gè)月」擬于全身麻醉下行「口咽部惡性腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+游離股前外側(cè)皮瓣整復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù)」。

既往體健，一般檢查正常，否認(rèn)過敏史，術(shù)前青霉素皮試陰性，血壓120/70mmHg，心率82次/分，SpO₂ 98%。

咪唑安定5mg、苯磺酸阿曲庫銨50mg、丙泊酚100mg、枸櫞酸芬太尼0.1mg誘導(dǎo)后行氣管插管，機(jī)控呼吸，氣道壓15mmHg左右。丙泊酚4mg/kg/h、苯磺酸阿曲庫銨12ml/h泵注維持麻醉，患者生命體征平穩(wěn)。行右鎖骨下靜脈穿刺，測得中心靜脈壓（CVP）為8cmH₂O。

麻醉誘導(dǎo)后約0.5小時(shí)，患者血壓突然降至55/29mmHg，SpO₂ 87%，心率66次/分，氣道壓仍為15mmHg左右。

立即靜脈推注多巴胺20mg，并停止泵注麻醉藥，此時(shí)丙泊酚已用80mg，苯磺酸阿曲庫銨已用10mg，巡回護(hù)士告知外周靜脈正在滴注阿莫西林鈉氟氯西林鈉3g+生理鹽水250ml，此時(shí)已靜注20分鐘，約150ml。

立即囑停用抗生素，再測血壓降至48/26mmHg，心率60次/分，氣道壓維持在15mmHg左右測得CVP為0cmH₂O，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者全身雞皮樣皮疹。

立即將兩路中心靜脈全部開放加壓輸液，給予腎上腺素20μg、地塞米松10mg，同時(shí)行股動(dòng)脈穿刺監(jiān)測直接動(dòng)脈壓，此時(shí)血壓為41/22mmHg，心率45次/分，SpO₂無波形，氣道壓無變化，CVP為0cmH₂O。

再次靜注腎上腺素0.5mg、氫化可的松200mg、阿托品1mg，血壓無數(shù)據(jù)，心電圖及SpO₂無波形，立即進(jìn)行胸外按壓，給予腎上腺素1mg，而后給予碳酸氫鈉125ml、葡萄糖酸鈣1mg、氨茶堿0.25g等搶救藥物，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行胸外按壓，反復(fù)給予腎上腺素，仍無效。

搶救1.5小時(shí)后，放棄搶救，宣布死亡。1周后尸檢結(jié)果為過敏性休克。

警惕！麻醉用藥引起的過敏反應(yīng)

由于麻醉用藥屬于一種相對獨(dú)特的用藥方式，它通常需要在較短的手術(shù)過程中使用多種藥物，而任何藥物的使用都有可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)。所以，我們對圍術(shù)期可能發(fā)生的過敏反應(yīng)要特別重視。

就像文頭病例中的患者，所用的藥物、導(dǎo)尿時(shí)接觸的橡膠手套，以及導(dǎo)尿和穿刺時(shí)消毒的碘伏都有可能是變應(yīng)原。

而在目前有關(guān)過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)的研究中，國內(nèi)尚無大樣本的權(quán)威資料，國外倒是有報(bào)道認(rèn)為，肌松藥是圍術(shù)期引起過敏反應(yīng)最常見的藥物，其次是乳膠，再次是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、血漿代用品和阿片類藥物。

其中，最常發(fā)生過敏反應(yīng)的肌松藥是琥珀酰膽堿（60.6%），其次依次為阿曲庫銨（19.6%）、順苯磺酸阿曲庫銨（5.9%）、維庫溴銨（4.6%）、羅庫溴銨（4.3%）、泮庫溴銨（2.7%）和米庫氯銨（1.9%）。

而且，由于這些肌松藥都具有銨鹽基團(tuán)，不同藥物之間具有交叉反應(yīng)性。所以，如果患者對一種肌松藥過敏，我們還要對其他肌松藥也進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。

圍術(shù)期發(fā)生過敏反應(yīng)，怎么辦？

根據(jù)2011年歐洲藥物過敏評(píng)審局批準(zhǔn)的降低圍術(shù)期過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的指南，圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理方法并非固定不變，而是要根據(jù)患者具體情況做出判斷和處理。

當(dāng)然，首先還是要撤出一切可能的致敏因素，同時(shí)保持患者氣道通暢，予以吸氧，并根據(jù)患者情況決定是加快、簡化、暫停還是終止手術(shù)。

其次，腎上腺素作為唯一的一線治療藥物，必須盡早使用。

成年人腎上腺素首次靜脈注射劑量為10~200μg，必要時(shí)應(yīng)立即逐步增加劑量或1~2分鐘后重復(fù)給藥，使收縮壓維持在90mmHg以上，對于需要反復(fù)注射的患者，也可以持續(xù)泵注0.05~0.10μg/kg。兒童首次應(yīng)用劑量為1μg/kg。

此外，術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，往往需要加大腎上腺素的應(yīng)用劑量。如果患者對腎上腺素不敏感，可以加用去甲腎上腺素、胰高血糖素或血管加壓素。不過對于兒童，不建議使用血管加壓素。

再次，由于發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，血管通透性增加，通常在15分鐘內(nèi)有超過50%的血管內(nèi)液體流入組織間隙導(dǎo)致休克。

所以在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期，我們還要進(jìn)行容量治療，補(bǔ)充外周血管擴(kuò)張和間質(zhì)毛細(xì)血管液體滲出造成的容量損失。

世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）推薦使用生理鹽水，不建議使用膠體液。

最后，當(dāng)過敏患者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣時(shí)，我們可以使用β₂受體激動(dòng)劑處理。

但由于吸入制劑很難進(jìn)入末梢支氣管，所以我們需要使用靜脈制劑，比如沙丁胺醇靜脈制劑100~200μg負(fù)荷量，隨后5~25μg/分連續(xù)輸注。

癥狀更嚴(yán)重的患者可以通過連續(xù)輸注腎上腺素緩解，但是腎上腺素不能緩解上氣道梗阻和減輕水腫。

至于糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥主要用于溫和的過敏反應(yīng)和阻止過敏反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，對治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的幫助不大，這里就不贅述了。

圍術(shù)期過敏反應(yīng)，怎么預(yù)防？

過敏反應(yīng)預(yù)防重于治療，術(shù)前對患者進(jìn)行過敏評(píng)估和注意引起過敏反應(yīng)的高危因素十分必要，這樣才能針對性預(yù)防高危患者發(fā)生過敏反應(yīng)。

比如，有過與麻醉相關(guān)但沒有確診病原的過敏反應(yīng)史的患者，下次麻醉手術(shù)過程中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就很高。還有合并皮膚病，能引起IgE介導(dǎo)或非IgE介導(dǎo)的組胺、類胰蛋白酶等血管活性物質(zhì)的釋放，也是引起過敏反應(yīng)的高危因素。

同時(shí)，老年、女性、高血壓和服用降壓藥物也是發(fā)生過敏反應(yīng)的高危因素。還有部分易感人群會(huì)對手術(shù)室內(nèi)某些物質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)，見下表。

而患者有過敏史時(shí)，我們要避免使用該藥物，并對同種藥物做皮試以尋找替代藥物，如果必須使用則可以進(jìn)行脫敏治療。

術(shù)前評(píng)估有圍術(shù)期過敏高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有學(xué)者建議在術(shù)前3~4天使用H₁受體拮抗劑和皮質(zhì)醇，但對于沒有控制的高血壓或糖尿病等易感患者，還是要權(quán)衡利弊再?zèng)Q定。

至于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求的，術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用抗生素以降低手術(shù)感染率，實(shí)際上抗生素在抗感染的同時(shí)也給患者的麻醉過程帶來了額外的過敏風(fēng)險(xiǎn)。

所以，有學(xué)者主張在麻醉穩(wěn)定后再使用抗生素，一是能明確過敏原，二是能防止過敏性休克和麻醉引起的血壓下降疊加，造成難以糾正的后果。

此外，麻醉前還要格外關(guān)注患有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患者，降低由于機(jī)械、用藥、炎癥等因素導(dǎo)致的圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生。

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