查證者：李青 | 天津市泰達(dá)醫(yī)院
11月14日是世界糖尿病日，沒(méi)想到卻被高血壓搶占了頭條。
美國(guó)心臟學(xué)會(huì)公布了新版美國(guó)高血壓指南，這是歷經(jīng)14年的更新。新指南發(fā)生了巨大的變化，正如指南寫(xiě)作委員會(huì)主席Paul K. Whelton教授說(shuō)的那樣，新指南具有四個(gè)“新”——新定義、新降壓門(mén)檻、新降壓目標(biāo)值和新測(cè)量方法。
一、新定義：≥130/80 mmHg即為高血壓
過(guò)去所有國(guó)家的所有標(biāo)準(zhǔn)都將血壓≥140/90mmHg診斷為高血壓，而新指南將高血壓定義為≥130/80 mmHg。
同時(shí)，血壓120-129/小于80 mmHg為血壓升高，130-139/80-89 mmHg為1級(jí)高血壓，≥140/90 mmHg為2級(jí)高血壓。（如圖）
也就是說(shuō)，原來(lái)血壓正常的人，現(xiàn)在被認(rèn)為是1級(jí)高血壓，原來(lái)剛滿(mǎn)足高血壓標(biāo)準(zhǔn)的人，現(xiàn)在已經(jīng)是2級(jí)高血壓了。
新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，高血壓的患病率將明顯增加。Whelton說(shuō)，根據(jù)JNC7診斷標(biāo)準(zhǔn)，有31.9%的美國(guó)人是高血壓，接受藥物治療的患者是34.3%，而根據(jù)2017指南，有高血壓的人將增加至45.6%，雖然多診斷了13.7%的高血壓，但接受藥物治療的患者僅增加至36.2%。
二、新降壓門(mén)檻：?jiǎn)?dòng)降壓藥物治療的門(mén)檻降低了，更多的人需要服用降壓藥
《2014年美國(guó)成人高血壓治療指南》（JNC8）認(rèn)為，對(duì)于≥60歲的人，血壓≥150/90mmHg即可啟動(dòng)藥物治療；對(duì)于小于60歲的人，血壓≥140/90mmHg即可啟動(dòng)藥物治療。
新指南指出：如果一個(gè)人有冠心病和腦卒中，或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，那么血壓≥130/80 mmHg時(shí)就應(yīng)該考慮應(yīng)用降壓藥物了。
如果沒(méi)有冠心病和腦卒中，而且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)小于10%，起始用藥的門(mén)檻是≥140/90 mmHg。
總體說(shuō)來(lái)，啟動(dòng)降壓藥物治療的門(mén)檻被降低了，更多的人需要服用降壓藥了。
三、新目標(biāo)：必須將血壓降到130/80 mmHg以下，大部分老年人需要強(qiáng)化降壓
上一版指南認(rèn)為，對(duì)于≥60歲的高血壓患者，血壓小于150/90mmHg就是達(dá)標(biāo)；對(duì)于＜60歲的高血壓患者，血壓小于140/90 mmHg就是達(dá)標(biāo)。不考慮是否合并有慢性腎臟病和糖尿病。
而新指南認(rèn)為：
1、對(duì)于已確診為高血壓的人，如果有心血管病或10年心血管病危險(xiǎn)≥10%，降壓目標(biāo)是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險(xiǎn)小于10%，把血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。
2、穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標(biāo)值全部為130/80 mmHg。
3、對(duì)于65歲以上老年人降壓目標(biāo)也是130 mmHg。但如果是患有嚴(yán)重多臟器疾病或者預(yù)期壽命有限的65歲以上老年人，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值。
這就意味著，原來(lái)將血壓降到140/90 mmHg以下，現(xiàn)在還不能算達(dá)標(biāo)，必須努力將血壓降到130/80 mmHg以下。糖尿病和慢性腎臟病的血壓也必須控制在130/80 mmHg以下。
對(duì)＞65歲的老年人的降壓目標(biāo)更是大反轉(zhuǎn)。原來(lái)認(rèn)為老年人的降壓目標(biāo)要寬松，不需要降得太低。而新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，大部分老年人也需要強(qiáng)化降壓。
此外，新標(biāo)準(zhǔn)下，患者需要吃更多種類(lèi)的藥才能控制血壓達(dá)標(biāo)。比如原來(lái)使用1-2種降壓藥就能控制血壓達(dá)標(biāo)，現(xiàn)在可能需要2-4種降壓藥才能控制達(dá)標(biāo)。
四、血壓測(cè)量新方法：早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測(cè)量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù)
新指南建議，早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測(cè)量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù)。如果更換降壓藥物，應(yīng)在藥物變動(dòng)2周后獲取1周的血壓值，并交給醫(yī)生評(píng)判。
2015年9月11日，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院公布了一項(xiàng)研究結(jié)果，簡(jiǎn)稱(chēng)SPRINT研究。研究顯示，與收縮壓小于140mmHg的控制目標(biāo)相比，將收縮壓控制在小于120mmHg，可以使心血管并發(fā)癥減少30%，死亡率降低25%。也就是說(shuō)，強(qiáng)化降壓可以明顯的獲益。2017新指南的公布，很大程度上受到了SPRINT研究的影響。
Whelton認(rèn)為，當(dāng)血壓超過(guò)130/80 mmHg時(shí)，患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)加倍了。將130/80 mmHg診斷為高血壓是對(duì)患者的“黃牌警告”，但并不意味著此時(shí)一定要吃藥，可以通過(guò)改善生活方式來(lái)降低危險(xiǎn)。
將高血壓以及治療目標(biāo)重新定義，體現(xiàn)了對(duì)高血壓早期干預(yù)的重要性，在130/80 mmHg就開(kāi)始干預(yù)可以預(yù)防更多的高血壓并發(fā)癥。
他還以我國(guó)的高血壓控制率低舉例，認(rèn)為降低診斷高血壓的門(mén)檻，可以讓更多的人血壓得以降低。
總而言之，2017血壓標(biāo)準(zhǔn)的修正，意味著：
1、原來(lái)不夠高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的人也診斷為高血壓，原來(lái)不需要藥物治療的人也需要藥物治療，原來(lái)使用1-2種降壓藥就能控制血壓達(dá)標(biāo)，現(xiàn)在可能需要2-4種降壓藥才能控制血壓達(dá)標(biāo)。
2、高血壓的患病人群大幅度增加，能治療達(dá)標(biāo)者可能更少。
3、關(guān)于降壓治療的支出增加，但用于心臟支架、腦梗和腦出血的治療費(fèi)用可能下降。
4、因高血壓導(dǎo)致的心衰、偏癱、腎衰等致殘率有望下降，因高血壓導(dǎo)致死亡率有望下降。
5、高血壓患者的壽命也許會(huì)有所延長(zhǎng)。
美國(guó)高血壓診斷治療新標(biāo)準(zhǔn)的修訂為中國(guó)敲響了警鐘。中國(guó)是高血壓大國(guó)，高血壓導(dǎo)致的心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下。但是，普通人甚至包括很多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于高血壓的危害性仍缺乏充分認(rèn)識(shí)與足夠重視。因此，我們很有必要借鑒美國(guó)指南的積極態(tài)度，根據(jù)中國(guó)的具體情況重新修訂和調(diào)整高血壓的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，將高血壓的防線(xiàn)前移，這對(duì)于中國(guó)高血壓甚至整個(gè)慢性病的人群防控具有重要的意義。
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