最近有兩項研究向阿司匹林在中低危人群的一級預(yù)防作用潑了冷水，一項是ARRIVE研究；另一項是ASCEND研究，這兩項研究顯示，阿司匹林在心血管中危和糖尿病患者的一級預(yù)防作用不大。
到底應(yīng)該如何看待這兩項研究，阿司匹林真是“廉頗老矣”？
美國肯塔基州路易斯維爾浸信會醫(yī)療協(xié)會John M. Mandrola就此對話了兩項研究的主要研究者：美國布萊根婦女醫(yī)院的J. Michael Gaziano和牛津大學(xué)的Jane Armitage兩位教授。
Mandrola通過對話兩位教授透視了阿司匹林一番。
阿司匹林二級預(yù)防地位穩(wěn)固，中低危人群一級預(yù)防不明
關(guān)于阿司匹林心血管預(yù)防的研究有一籮筐了，為什么還要開展這兩項研究？
兩位主要研究者指出，目前阿司匹林二級預(yù)防地位穩(wěn)固，但在中危人群的一級預(yù)防作用并不明確，研究較少。而ARRIVE研究和ASCEND研究就是旨在明確心血管病高風(fēng)險人群一級預(yù)防作用的。鑒于當(dāng)前越來越多的人屬于心血管中危人群，回答這個問題還是很重要的。
阿司匹林確有其效，但出血風(fēng)險也確實并存
ARRIVE研究共納入七個國家501個中心12546例10年動脈粥樣硬化性疾病（ASCVD）風(fēng)險介于10%~20%的受試者。
隨訪5年后，意向性分析（ITT）顯示，服用小劑量阿司匹林組（100 mg）和安慰劑組心梗和腦卒中等首次心血管事件發(fā)生率相似（4.3% vs 4.5%），而胃腸道出血發(fā)生率卻較高（0.97% vs 0.46%）。
圖1 阿司匹林組和安慰劑組隨訪5年主要心血管不良事件累積發(fā)生率
但在符合方案集分析（PP）中，阿司匹林顯著降低心梗風(fēng)險，主要研究復(fù)合終點相對降低了19%，趨近于統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07）。
ASCEND研究顯示，糖尿病患者服用阿司匹林雖有獲益，但其出血風(fēng)險生生抵消了獲益。若繼而補充魚油營養(yǎng)劑，也未能起到預(yù)防心臟病的作用。
這項研究共納入15480例無心血管病的糖尿病患者，平均63歲，隨機給予阿司匹林100 mg/d或安慰劑治療，以及接受ω-3脂肪酸1 g/d或橄欖油。
平均隨訪7.4年，阿司匹林組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率和安慰劑組相似，但絕對值降低了1.1%（8.5% vs 9.6%），發(fā)生風(fēng)險降低了12%（RR=0.88，95% CI： 0.79 ~ 0.97，P=0.01）；但阿司匹林組出血事件更多見，出血風(fēng)險增加了29%，胃腸道出血多見。
圖2 隨訪7.4年，阿司匹林組嚴(yán)重血管事件發(fā)生風(fēng)險降低了12%
雖然有出血風(fēng)險，但在這兩項研究中，均對總體死亡率沒有影響，也沒增加致命性出血。
參加研究者心血管風(fēng)險的管理為試驗增添了難度
在ARRIVE研究中，心臟事件僅為預(yù)期的1/3（550 vs 1488）。盡管研究者試圖招募高危受試者，但最終為受試人群為低風(fēng)險人群。
此外，Gaziano認(rèn)為，風(fēng)險評估工具高估了西方發(fā)達(dá)國家心血管事件發(fā)生率，評估工具或許在中國這樣心臟病發(fā)病率大幅增加的國家相對更為準(zhǔn)確。
估算有出入的原因，主要是當(dāng)前，控?zé)?、控制反式脂肪酸攝入等，提供了讓心臟更健康的環(huán)境。而且患者也更多地應(yīng)用其他預(yù)防性治療，比如服用他汀類藥物和抗高血壓，這些都降低了心臟病的發(fā)生。
而這些改變也對一級預(yù)防試驗設(shè)置了難度。不過總歸對患者而言是好事。
此外，糖尿病也今非昔比。Armitage指出，過去得了糖尿病，最擔(dān)心的就是心血管病并發(fā)癥，而在ASCEND研究中，由于非血管原因引起的死亡率更高（61% vs 39%）。
兩項研究未發(fā)現(xiàn)體重對阿司匹林療效的影響
近日發(fā)表在Lancet上的一項研究顯示，阿司匹林的效果具有體重依賴性，每日服用75~100 mg的低劑量，只對體重低于70 kg的人能起到預(yù)防心血管事件的作用，對于體重≥70 kg的80%的男性和近50%的女性卻如水澆石。
但在ASCEND和ARRIVE兩項研究未發(fā)現(xiàn)體重對阿司匹林療效的影響。
Gaziano介紹說，在ARRIVE研究中，80%的受試者體重指數(shù)大于25 kg/m2。未來計劃就體重和阿司匹林的作用做一個進(jìn)一步的分析。
而在ASCEND研究中，卻發(fā)現(xiàn)，體重超過70 kg者，事件率更低。Armitage指出，對于事后分析的解釋還是應(yīng)該瑾而慎之。
兩項研究未發(fā)現(xiàn)阿司匹林防癌作用，或隨訪時間尚短
之前很多研究還認(rèn)為阿司匹林有預(yù)防癌癥的作用，但遺憾的是，在上述兩項研究中都沒發(fā)現(xiàn)阿司匹林的這種功效。
不過Gaziano和Armitage指出，要想觀察阿司匹林是否抗癌，得使用10年這種效果才能顯現(xiàn)，當(dāng)前兩項研究隨訪時間都不夠長。
對話末了，Mandrola問如何對一位中年的糖尿病患者建議心血管一級預(yù)防。
主導(dǎo)ARRIVE研究的Gaziano答，阿司匹林還是要用的，冒點胃腸道出血的小風(fēng)險去預(yù)防心臟病這種大事件還是值得的。
而基于糖尿病患者死因變化的情況，主導(dǎo)ASCEND研究的Armitage表示，她不會用阿司匹林，而是盡力去改變這位患者的各種風(fēng)險因素。
來源：
[1] Gaziano M, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X.
[2] The ASCEND Study Collaborative Group.(2018) Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988.
[3] John M. Mandrola. Ten Things I Learned About Aspirin at ESC. August 28, 2018.
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