面對癌癥病人，醫(yī)師通常先區(qū)分為：可治愈性的或是以延命及緩解癥狀為主的兩類治療。（圖片來源：Adobe Stock）
面對癌癥病人，我們通常先區(qū)分為：可治愈性的或是以延命及緩解癥狀為主的兩類治療。我的老師Carbone教授教給我們的第一堂課就是“偶能治愈之，經(jīng)常治療之，永遠照顧之”。當治愈是目標時，副作用可以要求大些；但以減緩癥狀為目的時，副作用就必須很講究，不應該不僅治不好他的病，卻反而增加他更多的麻煩。第一、二、三期的病，無論能否開刀，皆有機會治愈，如果不能開干凈，要考慮先做低劑量放射化療，來縮小腫瘤以及產(chǎn)生些許免疫力，再開刀。如果完全不宜手術，仍然有可能只靠放射線或藥物達到治愈的目的，不可輕言放棄。
目前癌癥醫(yī)療準則幾乎已將所有第一到第三期的病患治愈方法訂出遵行準則了，有制度的醫(yī)院很少會有太不一樣的做法。至于姑息性的療法，決定于根據(jù)什么文獻證據(jù)、傳統(tǒng)效果及醫(yī)師經(jīng)驗、副作用大小、費用多寡、個人身體狀態(tài)、癌的惡性度以及病患其主治醫(yī)師的見解與態(tài)度等等，就比較沒有治療準則。每個藥都有他仿單上記載的適應癥，通常是藥廠花大錢，執(zhí)行大型臨床試驗的結論，即使已有文獻報告該藥可用在不同的情況下，但經(jīng)濟效益若不高，藥廠也不會花大錢再去申請適應癥，此時醫(yī)師拿來用在別的病，或不同的方法，或不同的劑量來使用就稱為“適應癥外使用”。
由于癌癥多樣化，常要與他藥并用，此種方法非常常見，超過80％的醫(yī)師會這樣用藥，也合理合法。藥廠不能推銷適應癥外用法，但醫(yī)師可以自行負責的使用，有時稱之為孤兒藥的用法。例如抗憂郁劑用來增加止痛藥效果，鎮(zhèn)定劑用來止吐，許多藥改為放在舌下吸收，各種抗癌藥由動脈導管注射、腹腔注射、腫瘤內(nèi)注射等等皆是。許多要病人自費的部分就是“仿單適應癥外使用”，因為保險（包括健保）是不付錢的。通常較會幫病人著想（想辦法）的醫(yī)師，比較傾向“適應癥外用藥”，因為他面對束手無策的病情，也會有很大的壓力。
癌病過度積極強勢的治療往往是反效果，并不等于高治愈率或高存活率。（圖片來源：Adobe Stock）
癌病專家季匡華指出，過度積極強勢的治療往往是反效果，并不等于高治愈率或高存活率。40年前，腫瘤醫(yī)師治療癌癥都是講求“徹底才有機會”，不論是手術、化療或是放療，現(xiàn)在回想起來都過當?shù)闹委熈恕，F(xiàn)在對癌病生物學愈來愈了解，各種標靶藥，低副作用的用藥或用法，低副作用的治療儀器、技術陸續(xù)發(fā)明出來。治療癌病要先確定病患風險，高風險的癌病，略為積極些，低風險的癌病，盡量保守些。尤其小兒癌的放療，非常講究副作用降低的精神；對老年人也必要用比較保守的治療方式。這么多年來，在醫(yī)界的努力下，已經(jīng)有許多降低治療強度并不影響療效的臨床報告。相關的研究已有許多，包括∶
⑴手術后輔助性化療做幾次即可？
⑵放射劑量可以降低嗎？
⑶能否只做一種治療而不需要手術、放療、化療并用？
⑷具特殊的生物指標是否可以減量？
⑸節(jié)拍式的化療是否一樣好？
⑹能否用標靶藥取代化療？
⑺提早用免疫治療能否免掉化療？
⑻能否用內(nèi)視鏡手術取代傳統(tǒng)手術？
⑼手術前放射治療能否接著開保守手術？
⑽能否降低手術大小以保留器官療法？
⑾精準醫(yī)學的基因檢測判斷是否可以免去化療或放療？
長得快的腫瘤的DNA或相關生長的酵素較容易受到化學治療藥物的攻擊，所以即使要說“毒”，被毒死的癌細胞比率還是比正常細胞多得多，但生長得快的正常細胞像造血細胞、口腔黏膜、腸黏膜、頭發(fā)、皮膚等，也相對易受傷害。雖然化療無可避免這些相關的副作用，有些會引起惡心，但化療不會引起疼痛，每種藥的副作用也不一樣，不能一概而論。打完一輪化療，通常我們等正常細胞恢復再打下輪，連續(xù)幾輪后有效率（腫瘤所小直徑超過30％的比率）一般平均在40％～60％之間，卻也是過去幾十年最重要的癌癥治療方法之一?；熀苌賳嗡幬镏委?，多合并2～3種藥物一起用?；熥顡牡母弊饔镁褪堑舭籽?，引起感染敗血癥，血小板過低引起出血以及其他急性副作用。不易恢復的長期副作用較少見。
放療雖然是局部治療，但每個組織都有放療劑量的上限，被照射部分若超過組織承受的上限，會有不可恢復的副作用。比方說是皮下組織以及肌肉纖維化，血管狹窄，食道、輸尿管狹窄，神經(jīng)病變，脊髓病變等等。所以放療醫(yī)師追求治療與副作用的空間大概都抓在五年內(nèi)發(fā)生嚴重不可逆副作用要<5％，否則寧可治不好，也不會再增加劑量。放療醫(yī)師因為很重視副作用的訓練，比較不會有不可預期的副作用發(fā)生。放療的急性副作用大都二周內(nèi)可恢復，比較沒有那么可怕。放療最近有個全新的概念，叫做“閃電”FLASH，超高劑量率的放療，將現(xiàn)行一秒鐘0.05Gy～0.5Gy的劑量提高到40GY（20～800倍），治療僅0.5秒，在此情況下，正常組織不會受傷，癌細胞卻因為DNA活躍、耗氧而受傷。如果幾年內(nèi)真的進入臨床，那放療界又將起翻天覆地的變化了。
在效果、副作用與生活品質(zhì)間要求取一個平衡。小孩子、年輕人我們盡量追求治愈大的機會，即使是犧牲些副作用也可以接受。因為復發(fā)畢竟是最大的副作用！不過醫(yī)師也不是神，已經(jīng)盡力減量了，但個人的體質(zhì)往往才是決定副作用的因素，在治療前只能參考文獻慣例用估量的，萬一有些過頭的副作用，下一次的治療再減量還來得及，也不至于耽誤病情。有些迷思“愈貴的，可能愈無副作用，可能愈好”、“愈新的就愈好”其實并不正確，同樣的，免疫治療及標靶治療也沒有“愈大劑量就效果更好”這種說法。
