第 278 期
前言： 在剛剛過去的周末，在廣州流花賓館，成功地舉辦了一場影像學界的聯(lián)合會議。會議主辦方廣東省醫(yī)院管理協(xié)會醫(yī)學影像中心管理委員會和廣州市放射學分會，邀請了二十多位國內(nèi)影像界的頂尖專家到會進行學術(shù)講座和交流。雖然廣州春雨綿綿，也沒能阻擋學子們趕赴會場聆聽專家講座的腳步。 我又見到了我非常敬重和熟悉的肖湘生教授，又一次聆聽了肖教授對肺癌診斷的肺腑之言。作為一個目前依然活躍在臨床第一線的肺癌影像診斷頂級專家，肖教授深感學界存在一些誤區(qū)，并不利于青年醫(yī)生的成長。他認為，做好一名影像學醫(yī)生，必須有擔當。要不斷學習，不斷實踐，實踐才能出真知，他自己就是一個實踐的踐行者。 說到實踐，肖教授告訴了我一件沒多少人知道的往事。1978年恢復(fù)研究生制度后，他參加了博士研究生入學考試。在報考中國放射界泰斗榮獨山教授的30多名學生中，他的筆試成績排名第7。但經(jīng)過面試（就是閱片考試了），情況馬上逆轉(zhuǎn)，他排到了第一名，成為了國內(nèi)放射學屆的第一位博士，師從榮老研究肺癌的影像診斷。肖教授告訴我，閱片考試為什么難不倒他？是因為他當住院醫(yī)師期間，非常刻苦地反復(fù)閱讀大量的X光片子，積累了很多經(jīng)驗。 我還非常清楚地記得，在上海醫(yī)科大學旁聽肖湘生教授博士畢業(yè)答辯的情形。他用實體標本研究肺癌引起胸膜凹陷的原理，得出胸膜凹陷征對肺癌的診斷價值，給我留下了十分深刻的印象。肖教授用手繪的胸膜凹陷征原理圖，在很長一段時間里，是上海醫(yī)科大學中山醫(yī)生全國影像進修班的教材內(nèi)容，我還珍藏著。 下面我們來看看，在這次會議上，肖教授為我們帶來了什么理念呢？ 在肖教授的專家門診，他常常看到一些放射科的CT報告結(jié)果是這樣的： > 右上肺結(jié)節(jié)...... > 左上肺結(jié)節(jié)，請結(jié)合臨床 > 右中肺結(jié)節(jié)，建議隨訪 > 右下肺結(jié)節(jié)，惡性不除外 > 左下肺結(jié)節(jié)，良性可能大 > ...... 肖教授認為，這種模棱兩可的診斷報告，是放射科低水平診斷的標志?；颊吆团R床醫(yī)生都知道肺里有結(jié)節(jié)啊，做CT檢查就是想得到一個比較明確的意見，比如說隨訪，你得告訴人家隨訪多久？什么時候復(fù)查。能定性的應(yīng)該給予一個明確的定性。說到底，就是學術(shù)不精，隨便對付。這樣的情況長此下去會導致另一個后果：臨床科室的醫(yī)生失去對放射科醫(yī)生的信賴。而放射科醫(yī)師則認為沒有什么東西可學，沒有必要努力，水平越來越差，逐漸喪失放射科在醫(yī)院應(yīng)有的地位和作用。 有些放射科醫(yī)生，自信看到有肺血管進入肺結(jié)節(jié)，是診斷肺癌的殺手锏。在肖教授的專家門診里，這種錯誤的認識，甚至普及到了病人。肖教授指出，在肺結(jié)節(jié)里是看不到腫瘤供血動脈的，因為支氣管動脈到了外周已經(jīng)非常纖細，以目前CT的空間分辨能力是無法顯示的。所謂結(jié)節(jié)里的血管影，其實是肺動脈末梢分支的重疊，因為CT成像的“層”是有厚度的，結(jié)節(jié)里面可以重疊途徑的肺動脈分支，但這絕不是腫瘤供血動脈，更不能作為診斷肺癌的依據(jù)。
編者按：肺癌到底是由體循環(huán)供血？還是肺動脈供血？國內(nèi)介入和影像診斷領(lǐng)域一直沒有停止過研究。最著名的要數(shù)肖湘生教授團隊的一系列研究，證明肺癌由體循環(huán)供血（主要以支氣管動脈為主，還可以由其他體動脈側(cè)枝參與），肺循環(huán)基本不參與供血。
作為一名介入醫(yī)生，我知道，在介入界對肺癌供血來自體循環(huán)是毫無置疑的，因為通過支氣管動脈造影，可以非常清楚地看到肺癌的腫瘤染色，同時通過支氣管動脈可以灌注腫瘤敏感的化療藥物，在肺癌并發(fā)大咯血時也是通過栓塞支氣管動脈進行止血的。
經(jīng)支氣管動脈化療栓塞治療肺癌的原理圖
近來，國內(nèi)有醫(yī)生利用Toshiba320排CT的雙入口灌注技術(shù)，觀察肺癌的體肺循環(huán)血供情況，發(fā)表了一些文章，包括一篇發(fā)表在Eur Radiol (2012) 22:1665–1671上的文章。插圖說Bronchial circulation is globally dominant even though the peripheral region of the tumour is mainly fed by the PA (arrowhead)-支氣管循環(huán)對肺癌的主體供血占有優(yōu)勢，但病灶周邊主要由肺動脈供血；我產(chǎn)生的疑問是：如何確定周邊的這些所謂肺動脈供血位置上的偽彩，不是由從旁經(jīng)過的肺動脈分支的血流影響所導致的呢？如下面兩圖
肺癌的血供，支氣管循環(huán)及其他體動脈參與供血基本是肯定的，肺動脈到底有沒有參與肺癌供血，還需要更多的研究和病理學依據(jù)。
肖教授詳細分析了國內(nèi)肺癌發(fā)病率的狀況，指出不能照搬國外的數(shù)據(jù)。比如國外認為吸煙與不吸煙，對肺癌的發(fā)病率影像很大。但是在中國，女性與不吸煙者，肺癌發(fā)病率也很高。為什么呢？因為中國吸煙者太多，不抽煙的人被大量二手煙包圍，無論是在酒店，餐廳，KTV，麻將房，還是在大街上。此外，大氣污染嚴重，無處躲藏；又更因為中國傳統(tǒng)的烹飪方式和取暖方式，使女性更加深受其害。
無獨有偶，今年2月發(fā)布的2017中國城市癌癥數(shù)據(jù)報告中也顯示，肺癌在我國已經(jīng)穩(wěn)居癌癥發(fā)病率和死亡率兩個首位。
附：
全國每天約1萬人確診癌癥；
到85歲，一個人患癌風險36%；
肺癌為發(fā)病率、死亡率雙率第一；
甲狀腺癌快速上升；
40歲之后發(fā)病率快速提升，80歲達到高峰；
中等城市，如重慶、武漢，濟南癌癥發(fā)病率最低；
小城市男性和大城市女性發(fā)病率高；
大城市男性：前列腺癌和腸癌風險高；
大城市女性：乳腺癌和甲狀腺癌風險最高；
癌癥死亡率：小城市高，大城市低；
死亡率排前的癌癥主要是肺癌和消化系統(tǒng)癌癥。
對目前有些診療“指南”，肖教授提出了自己的不同看法。比如肺結(jié)核，可以通過胸片和CT的典型表現(xiàn)來確診是否活動，但指南則規(guī)定診斷肺結(jié)核必須找到結(jié)核菌，但活動性肺結(jié)核經(jīng)常痰找結(jié)核菌陰性，那到底要不要治療呢？這種耽誤診療的規(guī)定甚至比過度診斷的后果更嚴重。此外，肖教授認為不能神化PET和PET-CT在良惡性病變診斷中的價值，PET和PET-CT不是診斷的萬能神器。一個SUV值≥2.5或＜2.5，并不能一刀切地診斷惡性或良性。
以上這些，都是肖湘生教授在聯(lián)合大會上語重心長分享給我們的體會。也是他對年輕一代放射科醫(yī)生的期許。做一名放射科醫(yī)生難，做一名有擔當?shù)姆派淇漆t(yī)生更難。但是，必須有擔當啊！
Spring
我生命里最大的突破之一，
就是我不再為別人對我的看法而擔憂。
by 羅伊·馬丁納
【本文編輯】
伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科
【精彩好文推薦】
有些剪影很美，有些剪影可以定位——Silhouette sign|剪影征
專家視窗 | 伍建林：肺結(jié)節(jié)不是越早切除越好，肺結(jié)節(jié)難辨良惡性時應(yīng)多學科一起把關(guān)
專欄：超越心胸 | Tuberculosis: A Radiologic Review （結(jié)核病：影像綜述）
心胸影像簡報version1
中華醫(yī)學會放射學分會心胸專業(yè)委員會
