急性腦梗死早期，病變中心部位很快即出現(xiàn)壞死，若及時(shí)恢復(fù)血流和改善腦組織代謝則可避免缺血半暗帶組織發(fā)生壞死。缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程，隨著缺血程度的加重時(shí)間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存在數(shù)小，80-90%的急性腦梗死是由血栓栓塞性閉塞所致，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血管、恢復(fù)或改善缺血區(qū)的灌注是急性腦梗死的根本性治療方一法。
腦梗死的治療原則
對(duì)大面積腦梗死應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑，以清除腦水腫。對(duì)一般梗死灶則宜應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑，以防止再形成新的梗死以及加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復(fù)。急性期后應(yīng)盡早開始神經(jīng)功能的鍛煉，降低致殘率。
腦梗死中西醫(yī)綜合治療
腦梗死中西醫(yī)綜合治療原則
對(duì)大面積腦梗死患者，在急性期應(yīng)以西藥治療為主，及時(shí)應(yīng)用脫水劑消除腦水腫,最大限度減輕腦損傷。對(duì)一般腦梗死病人應(yīng)用西藥如抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等；同時(shí)，可配合中醫(yī)辨證分型用藥，并可靜點(diǎn)中藥川芎嗪等藥以及配合光量子療法等。患者進(jìn)入恢復(fù)期后，按中醫(yī)辨證施治，并配合針灸、按摩療法，并鼓勵(lì)病人盡早進(jìn)行功能鍛煉。后遺癥期患者主要以功能鍛煉以及服用中成藥以鞏固療效。對(duì)腦栓塞病人在進(jìn)行中西藥治療腦栓塞時(shí)應(yīng)重視引起腦栓塞的原發(fā)病的治療。
西醫(yī)治療
1.急性期治療(1)脫水劑：對(duì)較大面積的梗死應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水治療，如20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，每日2～4次，有心律紊亂者或心功能不全者禁用。此外可選用10%甘油500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。(2)抗血小板聚集藥：可選用低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次，10～14次為一療程。有心、腎疾患者慎用。此外，可口服小劑量阿司匹林，30～50mg每日1次：有出血傾向或潰瘍病患者禁用。(3)鈣拮抗劑：是一組能夠阻止各種原因?qū)е骡}離子(Ca2+)從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)的藥物，此類藥物可選擇性擴(kuò)張腦血管，增加缺血區(qū)腦血流量，對(duì)腦缺血、缺氧等損傷有保護(hù)作用?，F(xiàn)廣泛地應(yīng)用于治療缺血性腦血管病。(4)血管擴(kuò)張劑：根據(jù)局部腦血流測(cè)定的研究，近年來有人對(duì)缺血性腦血管病應(yīng)用血管擴(kuò)張藥提出了異議，認(rèn)為這類藥不能用于缺血性腦血管病急性期(發(fā)病后兩周以內(nèi))，因血管擴(kuò)張藥可引起“腦內(nèi)盜血”現(xiàn)象，并可引起顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。(5)血栓溶解劑：關(guān)于血栓溶解劑將已形成的血栓溶解，在理論上是一種可取的治療方法，但臨床上應(yīng)用時(shí)療效欠理想，其原因可能是血栓溶解劑使血栓內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活的同時(shí)，血液內(nèi)該系統(tǒng)也被激活，使纖維蛋白溶解酶原量明顯下降，破壞了正常的凝血過程，易引起全身出血；其次，溶血栓劑治療僅適用于發(fā)病的早期，血栓老化后血栓溶解劑則難以發(fā)揮作用，當(dāng)腦組織因梗死后供血恢復(fù)，腦功能也難以恢復(fù)，且易導(dǎo)致梗死區(qū)的出血，即出血性梗死。
辨證治療(1)肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證：證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。本方滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方中懷牛膝歸肝腎之經(jīng)，重用以引血下行，并有補(bǔ)益肝腎之效；代赭石、龍骨、牡蠣相配，降逆潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；白芍、玄參、龜板、天冬滋陰柔肝熄風(fēng)；茵陳、川楝子、生麥芽三味，配合牛膝清泄肝陽之有余，條肝氣之郁，有利于肝陽之平降潛鎮(zhèn)；甘草調(diào)和諸藥。如肝陽上亢甚者加天麻、鉤藤以增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；心煩甚者加梔子、黃芩以清熱除煩；頭痛較重者加羚羊角、石決明、夏枯草以清熄風(fēng)陽；痰熱較重者，加膽星、竹瀝、川貝母以清化痰熱。(2)風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)：證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?、舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、化痰通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減。本方以祛風(fēng)通絡(luò)為主，兼用血藥氣藥以調(diào)里，使風(fēng)邪外解，氣血調(diào)和，則手足健運(yùn)、舌本柔和。方中以秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛溫之品祛風(fēng)散邪；當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎養(yǎng)血活血，起到“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的作用。白術(shù)、茯苓益氣健脾、氣能生血，以助生化之源。黃芩、石膏、生地涼血清熱，以防風(fēng)邪化熱。如年老體衰者，加黃芪以益氣扶正。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，去地黃，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛風(fēng)痰，通經(jīng)絡(luò)。無內(nèi)熱者可去石膏、黃芩。
中醫(yī)治療腦梗塞
腦梗塞，是指頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由于動(dòng)脈管壁病變或高血壓等致使管腔陜窄或閉塞，進(jìn)而形成血栓的疾病，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的“中經(jīng)絡(luò)”范疇。
一、氣滯血瘀型：癥見半身不遂，肢體麻木，口角歪斜，語言不利，或有頭痛、眩暈、睡眠不好，或多夢(mèng)紛擾，舌質(zhì)紫晦而黯，或舌中有瘀點(diǎn)，脈不流暢。治以行氣化瘀通竅，可用：川芎8～10克，當(dāng)歸尾10～12克；赤芍12克，生地15克。丹參20～25克，毛冬青30克，水蛭(螞蟥)粉3克(分2次吞服)，桃仁10克，紅花4.5克，甘草6克。加水煎成400毫升，日分2次溫服。如病見好轉(zhuǎn)，可用下藥研粉，混勻裝入0號(hào)空心膠囊，每次服3粒，每日3次。不僅可節(jié)省藥費(fèi)，而且可免除每天煎藥的麻煩。藥用：川芎、地龍干、丹參各30克，水蛭20克，當(dāng)歸尾20克，赤芍25克。共研細(xì)末，混勻，裝入?0號(hào)空心膠囊，以溫開水送服。隨癥加減：血壓高者，于上方煎藥中加地龍15～20克，夏枯草20克，牡丹皮12克；大便秘結(jié)者加草決明15克，胡麻仁12～15克(或松子仁15克)；多夢(mèng)或言語蹇澀者，加石菖蒲10～15克。二、風(fēng)痰瘀阻型：癥見半身不遂，偏癱側(cè)手足舉動(dòng)不便，對(duì)側(cè)口角歪斜，舌體歪斜，語言不清，口黏多痰涎，舌苔厚而黏膩，脈弦滑。治以搜風(fēng)通絡(luò)，化痰去瘀。藥用：羚羊骨15克，羌活6克，法半夏、膽南星各10克，九節(jié)菖蒲12克，竹瀝30克，天麻8克，白附子4克，全蝎6克。煎服法同上。
針刺治療：可加強(qiáng)療效，縮短病程。選取尺澤穴，最好在凌晨3～5時(shí)以針灸刺入1.5～2厘米，捻轉(zhuǎn)得氣后留針10～20分鐘。連針7～10天，見效后休息3天，再繼續(xù)第二、第三療程。尺澤穴在手臂肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)緣，左右手臂共2穴。
腔隙性腦梗塞的治療
腔隙性腦梗塞是指凡腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起的腦梗塞，經(jīng)巨噬作用使留下梗塞灶直徑小于2mm者。本病的治療，最重要的是積極治療高血壓，預(yù)防腦出血，注意壓不能過快過低。
(一)急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。 1.緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑。
2.改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。
3.溶栓：①鏈激酶。②尿激酶。
4.稀釋血液：①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體；②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。
5.擴(kuò)張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。
6.抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。
(二)恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。
大面積腦梗死治療
手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)常規(guī)內(nèi)科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，對(duì)一部分大面積腦梗死的病人，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍因顱高壓而病情進(jìn)行性加重，若不進(jìn)行減壓手術(shù)，病人有可能死亡，因此許多學(xué)者將此時(shí)進(jìn)行的減壓性手術(shù)稱為“救命”性手術(shù)，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補(bǔ)充［1～6］。
大面積腦梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進(jìn)病變腦組織功能恢復(fù)?？杉皶r(shí)給予高滲脫水劑、利尿劑和激素等治療。亦可酌情給予腦細(xì)胞活化劑。脫水劑的應(yīng)用時(shí)間，應(yīng)視病情而定，一般經(jīng)過1～2周治療后，若病人意識(shí)障礙消失，顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常，可給予血管擴(kuò)張劑及活血化瘀藥物。但在這里需要提及的是，血管擴(kuò)張藥及活血化瘀藥物，一定要掌握用藥時(shí)機(jī)，不能盲目使用，不能使用過早，否則，將會(huì)產(chǎn)生“盜血綜合征”，使病情加重。與此同時(shí)，還應(yīng)注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等綜合治療。
大面積腦梗死由于腦組織受損嚴(yán)重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預(yù)后決定于梗死的部位、范圍大小及合并癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言，預(yù)后相對(duì)較差。
腦梗塞的食療
腦梗死為老年常見多發(fā)病，常伴有高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、腦血栓、冠心病等血液循環(huán)系統(tǒng)疾病，一旦發(fā)病就需長期用藥，維持治療。發(fā)生藥物反應(yīng)也是常有的事。食療驗(yàn)方的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)身體有利而無害，可以長期食用，且少毒副作用。患者不妨留心觀察，照方試用，以驗(yàn)證療效。處方：瘦豬肉50克，大蒜瓣20克，豬尾菜6克，黑木耳10克，生姜10克，大棗5枚，精鹽4克，味精2克，加水適量煮爛熟。連湯食用，每日一頓。
湯匙即成供食。主治：元?dú)馓潛p，久病心腦氣虛，神失所養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾侵犯腦海久則腦脈經(jīng)絡(luò)氣不足無力推動(dòng)，循環(huán)障礙，血瘀腦竅，阻遏清陽，不通則痛所致頭痛頭暈，反應(yīng)遲鈍，言語蹇澀，氣短懈言，語聲低微，口眼歪斜，半身不遂，神疲乏力，手足麻木，肢體無力，面色黯晦，唇甲不華，半身自汗，口角流涎，舌質(zhì)紫淡體胖大有齒印痕苔白，舌下靜脈怒張青紫或瘀斑，脈象弦細(xì)澀無力，多見腦動(dòng)脈硬化，腦血栓形成，腦梗塞，腦栓塞，腦震蕩后遺癥，腦血管痙攣，腦萎縮，腦出血，手術(shù)后頭痛，血管神經(jīng)性頭痛。功能：益氣補(bǔ)腦，平肝息風(fēng)，通絡(luò)祛瘀，止痙開竅。
腦梗塞后遺癥的治療
顱腦損傷患者內(nèi)源性阿片肽-β內(nèi)啡肽(β-EP)，強(qiáng)啡肽(DynaA)含量明顯增高，阿片肽不但有直接細(xì)胞毒性作用，對(duì)神經(jīng)感覺傳入通路甚至包括運(yùn)動(dòng)傳出通路均有直接抑制作用。納洛酮能拮抗內(nèi)源性阿片肽的毒性作用，通過對(duì)中樞、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，抑制興奮性氨基酸及自由基釋放，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸，激活腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，發(fā)揮中樞催醒作用;納洛酮不僅能抑制內(nèi)源性阿片肽的產(chǎn)生，而且還能直接作用于神經(jīng)細(xì)胞，通過抑制蛋白水解，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性，增加環(huán)磷酸腺苷cAMP)含量等，改善細(xì)胞代謝水平。同時(shí)，納洛酮還能逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽對(duì)神經(jīng)感覺傳入通路及運(yùn)動(dòng)傳出通路的直接抑制作用。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)在《缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)》中指出，不規(guī)范使用阿斯匹林的最突出表現(xiàn)就是使用劑量不夠。長期使用阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病的最佳劑量為每天75mg-150mg(毫克)，但我國有六成以上的患者每天服用阿司匹林的劑量低于75mg，這就導(dǎo)致其預(yù)防作用被大大地減弱了。此外，使用率低也是一個(gè)嚴(yán)重問題，美國冠心病住院患者阿司匹林的使用率已經(jīng)超過95%。而在我國，阿司匹林在冠心病患者中的使用率僅為14.38%，在卒中患者中的使用率還不到14%。造成這些問題的主要原因是，患者擔(dān)心長期服用阿司匹林會(huì)有副作用。阿司匹林的不良反應(yīng)主要是胃腸道不適，對(duì)此，專家建議患者使用腸溶制劑，可以對(duì)胃腸道的刺激降低60%。對(duì)于高血壓患者，專家建議必須把血壓控制在一定程度以后(小于150／90mmHg)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。
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