作者：張耀芬，李振洲，楊長春，于生元
前庭性偏頭痛（VM）是臨床上反復發(fā)作性眩暈的常見病因，越來越受到廣大臨床醫(yī)生的關注。國際頭痛學會（International Headache Society）2013年出版的國際頭痛疾病分類第三版試行版（ICHD-Ⅲβ）也在其附錄中新納入了VM及診斷標準，這對于提高VM的臨床診療具有重要的意義。由于VM臨床表現(xiàn)的多樣性，在臨床實踐中對VM的認識及診斷仍然存在嚴重不足。為了更好地認識這一疾病，現(xiàn)從其概念演變、流行病學、臨床特點、發(fā)病機制、診斷標準、治療及預防等方面做一綜述。
概念演變和診斷標準
偏頭痛和眩暈是臨床上較常見的兩種癥狀，約50%的偏頭痛患者伴發(fā)眩暈或頭暈不適。偏頭痛與眩暈的共存并非巧合，研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛和眩暈共存率為3.2%，遠高于普通人群中偶然伴發(fā)率（1.1%）。1917年Boenheim首次提出“前庭性偏頭痛”這一術語，但未得到廣泛認可。1984年Kyan等最先對偏頭痛和眩暈的聯(lián)系做了系統(tǒng)性的描述。1999年Dieterich再次提及這一術語，但仍未被重視。直到2001年Neuhauser 等提出了VM的診斷標準，才被認可和應用于臨床。2012年國際Barany 學會和國際頭痛學會的神經耳科學工作組對Neuhauser提出的診斷標準進行了修訂并達成共識性文件，2013年國際頭痛學會在ICHD-IIIβ的附錄中新納入了VM及其診斷標準（見表1）。然而，由于VM臨床表現(xiàn)的多樣性，對其診斷標準仍存有爭議，有待于更多的臨床研究進一步明確如眩暈的類型、持續(xù)時間和強度等，從而更新修訂其診斷標準。
流行病學和臨床特點
流行病學調查發(fā)現(xiàn)，對不同的診斷標準和研究人群，VM的患病率有所不同，總的來說，VM的患病率4.3%~29.3%，可能性VM 的患病率4%~5.7%。在ICHD-Ⅲβ的診斷標準出版之前，VM占耳鼻喉科門診疾病的4.2%~29.3%，占眩暈門診疾病的6%~25.1%，在頭痛門診中占9%~11.9%。在VM的診斷標準出版后，2016年的一項前瞻性以神經科門診首診患者為基礎的多中心研究發(fā)現(xiàn)，VM占偏頭痛病例的10.3%，可能性VM占2.5%。對社區(qū)內40~54歲婦女進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，VM年發(fā)病率非常高，達5%。在一般人群中，VM終生患病率約為1%，年發(fā)病率為0.9%。因此，VM是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈之后，引起反復發(fā)作性眩暈的第二大常見原因。
VM以女性為主，其男女比例為1∶1.5-5，VM可于任何年齡發(fā)病，其平均發(fā)病年齡女性37.7歲，男性42.4歲。有報道稱VM有家族聚集性趨勢，以常染色體顯性遺傳的模式，因男性的外顯率低故而其發(fā)病率低。
VM的臨床特點具有多變性，在大多數VM患者中，其偏頭痛發(fā)作早于前庭癥狀的出現(xiàn)，然而，仍有30%的VM不伴頭痛發(fā)作，有研究發(fā)現(xiàn)四分之一甚至更少的VM患者伴有搏動性偏頭痛發(fā)作，研究還顯示，有先兆偏頭痛患者更易伴發(fā)前庭癥狀。VM患者多伴有惡心、嘔吐等自主神經紊亂的表現(xiàn)，部分患者可伴有耳聾、耳鳴、耳悶脹感癥狀，但其聽力損害不會進一步加重。VM的眩暈持續(xù)時間不定，大約30%的病例為幾分鐘，30%為幾小時，30%為數天，10%為數秒。VM的誘發(fā)因素與偏頭痛相似，包括：睡眠不足或過度睡眠、壓力、饑餓、某些食物（奶酪、紅酒、阿斯巴甜或味精、谷氨酸、巧克力等）、環(huán)境因素、體力活動、感官的刺激（如明亮的燈光，不尋常的氣味或聲音）、月經、視覺刺激等。
發(fā)病機制
VM的確切發(fā)病機制尚不清楚，多數研究認為，偏頭痛是始發(fā)因素，進而引起前庭功能障礙。目前主要存在如下幾種假說：①中樞感知信號整合異常假說：MRI研究發(fā)現(xiàn)前庭和痛覺通路信號存在交互，尤其是丘腦的信號。與健康對照組相比，出現(xiàn)前庭癥狀時VM患者的丘腦激活增加。最近1項研究顯示，與對照組和其他偏頭痛患者比較，VM患者枕、額腦區(qū)選擇性的灰質體積增加。此外，VM患者左側丘腦灰質體積增大，這與發(fā)作頻率及病程無相關。功能MRI研究發(fā)現(xiàn)，反復眩暈發(fā)作時中樞適應不良，腦區(qū)激活和失活模式改變，尤其是參與整合視覺、前庭功能的腦區(qū)；②皮層擴布抑制假說：皮層擴布抑制引起前庭相關皮層區(qū)或腦干前庭核團的神經膜內外電位變化，進而引起前庭癥狀；③三叉神經血管假說：神經、血管及周圍神經遞質的濃度、種類發(fā)生變化，從而出現(xiàn)血管擴張、血漿蛋白外滲、神經末梢釋放大量神經肽如CGRP、VIP等，而引起內耳循環(huán)異常，導致內耳功能障礙，誘發(fā)前庭癥狀出現(xiàn)。
預防和治療
VM的治療尚缺乏大規(guī)模隨機對照研究的資料，目前主要包括急性期治療、預防性藥物治療和非藥物治療。VM的急性期治療可應用曲坦類和前庭抑制劑藥物。預防性藥物治療主要是應用預防偏頭痛發(fā)作的藥物，包括：①鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪或維拉帕米，可以緩解血管痙攣，改善內耳血流，減少眩暈發(fā)作。②碳酸酐酶抑制劑，如乙酰唑胺，作用于細胞離子通道，預防眩暈發(fā)作。③抗癲癇藥物如托吡酯、拉莫三嗪對VM有效。通常開始要小劑量給藥，逐漸加量，每隔3個月評估效果。非藥物治療包括避免誘發(fā)因素，改善生活方式，規(guī)律睡眠及飲食，適當鍛煉，保持良好心態(tài)，均對VM治療有益。
總之，與偏頭痛一樣，VM嚴重影響著患者的生活質量，VM的精準診斷仍然是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)，隨著VM的研究日益深入，給其精準治療帶來希望。
來源：北京醫(yī)學，2017年第39卷第8期
