2018年6月來自洛杉磯UCLA的Jeffrey L. Saver等在Stroke上發(fā)表了一篇關(guān)于卵圓孔未閉的綜述。該綜述對(duì)于臨床醫(yī)生理解、診斷、和管理PFO有很大的幫助，所以翻譯成中文，供大家參考。
管理合并卵圓孔未閉（PFO）的年輕和中年隱源性缺血性卒中患者，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生和初級(jí)保健醫(yī)生將面臨兩難選擇。在美國每年大約18000例，在全球大約345000例年齡介于18-60歲不明原因栓塞性卒中合并PFO的患者（下圖）。
下圖，合并PFO的青年和中年隱源性卒中，每年的發(fā)生率：
預(yù)防卒中的主要治療方法包括抗血小板藥物、抗凝藥物和經(jīng)皮放置PFO封堵裝置。由于缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，選擇這些治療方案時(shí)很長一段時(shí)間臨床醫(yī)生都非常困惑。但是2012-2013年以及2017-2018年新的臨床試驗(yàn)解決了PFO管理的困惑。這篇時(shí)事綜述評(píng)價(jià)和綜述了這些臨床試驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供最佳信息，為患者提供最好的治療決策。
病理生理
右向左分流，血栓可以隨血流通過。靜脈系統(tǒng)的血流可以繞開肺結(jié)構(gòu)的過濾，直接進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。PFO是右向左分流最常見的原因，影響到了大約1/4成人。卵圓孔一般于出生后3個(gè)月閉合，然而大約1/4的人群持續(xù)保持開放。PFO的平均直徑為4.9mm（1-19mm），足以讓栓子閉塞大腦中動(dòng)脈（直徑3mm）和大部分皮層分支（1mm）。
因?yàn)殪o脈血栓形成在成人很常見，靜脈血栓會(huì)產(chǎn)生大量遷徙性栓子，右向左分流會(huì)讓患者暴露在缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)之中，盡管僅一部分血流能夠通過PFO。深部和淺表靜脈系統(tǒng)靜息性血栓形成每年發(fā)生率為4%，每次長程飛機(jī)旅行的發(fā)生率為10%。當(dāng)深靜脈血栓（DVT）形成的時(shí)候，它是右心房栓子的彈藥庫，每小時(shí)大約產(chǎn)生300-5萬個(gè)栓子。
房間隔動(dòng)脈瘤（Atrial septal aneurysms，ASA）是一種房中隔的異常，增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并且和PFO具有交互作用?！皠?dòng)脈瘤”是一種誤稱，因?yàn)闊o血管壁變薄，而是一種可以移動(dòng)的心房間隔，每一次心動(dòng)周期心房間隔都會(huì)突出到右心房或左心房，因此誤稱為“動(dòng)脈瘤”。
臨床流行病學(xué)
一般人群中，PFO發(fā)生率大約為20-25%（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖[TEE]），ASA為2.2%，83%的ASA合并PFO。而年輕和中年隱源性缺血性卒中的PFO比例高達(dá)50-60%。在病例對(duì)照的meta分析中（校正后），年輕和中年隱源性卒中PFO比例是匹配年齡已知病因缺血性卒中的2.3倍。
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、TEE或TCD能夠檢測到PFO。在這些檢查項(xiàng)目中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的敏感性最差，僅能夠檢測到50-60% 被TEE或TCD診斷PFO的病例。與尸體解剖（金標(biāo)準(zhǔn)）相比，TEE的敏感性大約為90%，特異性大于95%。TCD能夠檢測到90-100%被TEE檢測到的PFO，高達(dá)10%被TEE漏診；TCD可以檢測到被TEE漏診的小PFO，部分為較強(qiáng)的VALSALVA動(dòng)作引出。TEE和TCD互為補(bǔ)充。這兩項(xiàng)檢查都能檢測PFO和定量分流大小。如果患者能夠耐受，TEE能夠檢測到PFO的解剖結(jié)構(gòu)、判斷是否存在ASA，還能夠檢測有無近端來源的栓子比如主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化、左心耳血栓和房性心臟?。╝trial cardiopathy）的征象。TCD發(fā)泡試驗(yàn)和持續(xù)30min微栓子監(jiān)測能夠定量矛盾性栓子對(duì)腦的負(fù)荷，并可以來自于動(dòng)脈遠(yuǎn)端的栓子相鑒別。
所有青年和中年缺血性卒中患者都應(yīng)該進(jìn)行大動(dòng)脈粥樣硬化、腦微小動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化、非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病、結(jié)構(gòu)和節(jié)律心源性栓塞和動(dòng)脈（如果存在右向左分流還應(yīng)該進(jìn)行靜脈檢查）高凝狀態(tài)等項(xiàng)目的檢查。如果存在其他明確的卒中高級(jí)病因，那么卒中中級(jí)病因（比如PFO）的可能性就會(huì)下降；如果存在其他卒中的中級(jí)病因，那么較低級(jí)別的卒中病因的可能性也會(huì)下降。甚至主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腦血管影像未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，僅僅存在血管病的危險(xiǎn)因素比如高血壓、高血脂、糖尿病和抽煙等，這時(shí)僅輕度降低PFO作為卒中病因的可能性。
與老年病人相比，青年和中年隱源性缺血性卒中患者檢測到陣發(fā)性房顫的可能性較低。CRYSTAL-AF試驗(yàn)（Cryptogenic Stroke and Underlying AF）植入了環(huán)形記錄儀（inserted loop recorder）發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的幾率很低，比如年齡<54歲者僅檢測到3%的患者合并房顫，年齡介于54-61歲者為4%。但是對(duì)于這個(gè)年齡段的卒中患者，住院期間采用連續(xù)住院心電監(jiān)測，或門診采用24h-7天便攜式監(jiān)測設(shè)備篩查陣發(fā)性房顫是合理的。對(duì)于一小部分患者比如存在結(jié)構(gòu)、電生理或血液指標(biāo)異常的房性心臟病患者，采取更長時(shí)間的移動(dòng)心臟監(jiān)測（ambulatory cardiac="">
不太可能絕對(duì)確認(rèn)PFO就是卒中的病因，除非在進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或其他影像時(shí)正好監(jiān)測到栓子蠕動(dòng)（wriggling）通過了房間隔。以下五個(gè)特征有助于判斷PFO是不是隱源性卒中的病因：
1.靜脈血栓形成或靜脈血栓形成傾向：卒中后48-72h（這個(gè)時(shí)間發(fā)生在繼發(fā)性靜脈血栓形成之前）采用下肢超聲、骨盆CT或磁共振靜脈造影或肺CTA檢查發(fā)現(xiàn)合并深部或表淺靜脈血栓形成時(shí)，PFO的可能性就會(huì)大大增加。無創(chuàng)檢查陰性也不意味著能夠排除靜脈源性栓子，因?yàn)榇蟛糠朱o脈血栓位于表淺（比如腓腸）或小且深部，這些血栓僅能通過有創(chuàng)靜脈造影才能夠發(fā)現(xiàn)；但是，有創(chuàng)靜脈造影會(huì)造成患者不舒服，并不常規(guī)檢查。環(huán)境驅(qū)動(dòng)靜脈血栓形成（Circumstances promoting venous thrombosis）也提示PFO可能是卒中的病因，比如近期不活動(dòng)（長途飛機(jī)旅行或開車旅行、外科手術(shù)或一些疾?。?；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)靜脈高凝狀態(tài)；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)靜脈性水腫的解剖異常，比如May - Thurner綜合征；或存在既往靜脈血栓栓塞的病史。
純靜脈高凝狀態(tài)，比如蛋白C和S缺乏、V因子Leiden突變和凝血酶原基因變異，這會(huì)增加PFO作為卒中病因的可能性，因?yàn)檫@些因素能夠促進(jìn)靜脈血栓形成，栓子有可能通過PFO導(dǎo)致腦卒中。相反，動(dòng)脈-靜脈高凝狀態(tài)，比如抗磷脂抗體或高同型半胱氨酸血癥，具有雙向作用。這些因素既能促進(jìn)靜脈栓子通過PFO，也能引起動(dòng)脈血栓比如腦動(dòng)脈原位血栓形成，這與PFO無關(guān)。
2.持續(xù)或短暫高流量右向左分流：對(duì)于大流量PFO右向左分流，靜脈栓子脫落后跨過房間隔的機(jī)會(huì)大大增加，而不是直接從右心房進(jìn)入右心室。休息時(shí)大量右向左分流可能與較大的PFO和慢性肺動(dòng)脈高壓有關(guān)，它們會(huì)從血流動(dòng)力學(xué)上促進(jìn)反常性血流。瞬間右向左分流增加見于Valsalva動(dòng)作，突然停止呼氣，聲門立刻關(guān)閉，增加了胸腔內(nèi)的壓力。卒中發(fā)生時(shí)同時(shí)做Valsalva動(dòng)作，提示PFO可能是卒中的病因。仔細(xì)詢問病史有助于判斷卒中的病因，因此要留意VALSALVA動(dòng)作與卒中之間的時(shí)間關(guān)系（比如Valsalva動(dòng)作期間或立即發(fā)生卒中），這些動(dòng)作比如負(fù)重（heavy lifting）、用力排便、性交、咳嗽、打噴嚏或嘔吐。然而，Muller動(dòng)作是指閉合聲門用力吸氣，造成胸腔壓力瞬間下降，這也會(huì)增加右向左分流，因?yàn)樵黾恿诵厍粔毫Σ环€(wěn)定。比如睡眠呼吸暫停是Muller動(dòng)作的最常見情況，這類患者睡眠中發(fā)生卒中應(yīng)該具有提示性。睡眠呼吸暫停也與肺動(dòng)脈高壓有關(guān)，這也會(huì)增加右向左分流的流量。
3.房間隔動(dòng)脈瘤（ASA）：ASA是PFO患者的潛在卒中危險(xiǎn)因素，可能是由于 a.從血流動(dòng)力學(xué)來講，能夠促進(jìn)靜脈栓子通過PFO到達(dá)右心房；b. ASA促進(jìn)PFO流出道、右心或左心局部血栓形成。其機(jī)制為ASA產(chǎn)生渦流，激活血小板，動(dòng)脈瘤周圍袋（perianeurysm pockets）內(nèi)血流淤滯，或左房不全排空，凝血蛋白級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活。
4.易受累的腦動(dòng)脈和區(qū)域：近端栓子的典型受累動(dòng)脈（區(qū)域）為較大的動(dòng)脈分支（表淺-深部大梗死，或深部孤立大梗死）和遠(yuǎn)端動(dòng)脈小分支（孤立表淺梗死）。非常小的栓子也可以轉(zhuǎn)向進(jìn)入更小的深部穿通動(dòng)脈（深部孤立小梗死）。多個(gè)腦血管流域發(fā)現(xiàn)較大或淺表梗死往往提示近端來源性栓塞，盡管這種模式僅存在于1/6的PFO患者。
5.缺乏動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：輕度動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中常見的競爭性病因（competing；譯者注：我的理解是存在其他高級(jí)別病因時(shí)，該病因的權(quán)重降低，反之亦然），缺乏斑塊進(jìn)展的人口學(xué)和內(nèi)科危險(xiǎn)因素等往往支持PFO是卒中的病因，包括青年患者和無三高和抽煙等。矛盾性栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Risk of Paradoxical Embolism Score）把缺少動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素以及梗死特征評(píng)價(jià)定量PFO作為卒中病因的可能性。
下表，PFO封堵術(shù)臨床試驗(yàn)的特征：
人口學(xué)特征及事件率：
治療
合并PFO的隱源性缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防方案包括抗血小板治療、抗凝、外科PFO閉合術(shù)和經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，這些措施單獨(dú)或聯(lián)合采用。
直到最近，在缺乏這些措施有效性隨機(jī)試驗(yàn)的情況下，常規(guī)治療方法是內(nèi)科治療，最常用的方法為單獨(dú)使用抗血小板，很少單獨(dú)使用VitK拮抗劑。在這些內(nèi)科治療措施中，美國國家實(shí)踐指南傾向于首選抗血小板藥物治療。雖然生理學(xué)機(jī)制提示抗凝可能優(yōu)于抗血小板治療，因?yàn)榭鼓兄诜乐轨o脈內(nèi)淤滯的血栓，但是抗凝也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)比研究僅微弱地提示抗凝的有效性。兩項(xiàng)直接比較抗凝和抗血小板治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，合并PFO的隱源性缺血性卒中亞組中二者的有效性沒有顯著性差異：PICSS試驗(yàn)（[HR], 0.52; 95% CI, 0.16–1.67; P=0.28）和CLOSE試驗(yàn)（HR, 0.44; 95% CI, 0.11–1.48; P=0.18）。另外，抗凝治療的患者小出血的并發(fā)癥更常見，大出血的并發(fā)癥無顯著性差異。納入了12項(xiàng)前瞻性觀察性研究和隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)：抗凝 vs 抗血小板的卒中HR=0.75（95% CI, 0.44–1.27）。與老一代抗凝劑相比，新型非VitK拮抗劑是一種有希望的方案，因?yàn)檫@些藥物血藥濃度可以檢測，能夠降低出血的幾率，能夠有效預(yù)防DVT，但是尚無大型隊(duì)列研究驗(yàn)證NOAC對(duì)PFO的療效。
外科PFO夾閉術(shù)需要開胸和心肺轉(zhuǎn)流，很少作為標(biāo)準(zhǔn)治療選項(xiàng)。如果由于其他原因進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)，可以采用這個(gè)方法。在觀察性病例研究中，其圍手術(shù)期死亡率很低，但是會(huì)發(fā)生房顫、心包積液、手術(shù)后出血、感染和心包切開術(shù)后綜合征。卒中復(fù)發(fā)和TIA的每年事件率為0-9%。腦缺血復(fù)發(fā)可能與外科手術(shù)PFO閉合不全（高達(dá)73%）有關(guān)。
經(jīng)皮放置PFO封堵器是一種微創(chuàng)手術(shù)。封堵器的設(shè)計(jì)需要符合以下幾個(gè)條件：容易放置，高效（比如完全封堵）和較少的副作用。根據(jù)封堵器的形狀可以把他們分成兩代：第一代呈傘-蛤殼樣輪廓（umbrella-clamshell contours），第二代為雙盤輪廓，并發(fā)癥更低。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了3種不同封堵器的療效，包括1種傘-蛤殼封堵器（CardioSEAL STARflex occluder [C]），2種雙盤封堵器（Amplatzer PFO occluder [A] and HELEX occluder [H]），他們發(fā)現(xiàn)雙盤封堵器的預(yù)后更好，包括復(fù)發(fā)性缺血事件更低（A, 1.4%;
H, 4.1%; C, 5.9%），封堵器血栓形成更少（A, 0%; H, 0.5%; C, 5.0%），房顫發(fā)生率更低（A, 3.6%; H, 2.3%; C, 12.3%）。
現(xiàn)在，六項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了PFO封堵器和單獨(dú)內(nèi)科治療的療效，這為臨床實(shí)踐提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入了3560例患者，隨訪了13850患者-年（下表）。這些研究中以下幾個(gè)方面存在不同，包括封堵器、內(nèi)科用藥、是否允許資格事件（permitted qualifying events）以及工作流程中是否強(qiáng)制要求排除卒中的競爭性病因（表和圖）。這些差異能夠解釋試驗(yàn)結(jié)果的不同，為選擇最佳治療方案提供了機(jī)會(huì)。
總體來看，這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與長期抗栓治療（抗血小板或抗凝）相比，PFO封堵器聯(lián)合長期內(nèi)科抗栓（主要為抗血小板）治療能夠降低缺血性卒中復(fù)發(fā)。在研究水平（study-level）meta分析中，與單獨(dú)內(nèi)科治療相比封堵器能夠顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)（HR, 0.30; 95% CI, 0.13–0.68; P=0.004）（下圖）。采用不同代封堵器的獲益是不同的（P [subgroup difference]=0.02），雙盤封堵器能夠顯著降低復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，比如雙盤封堵器的HR=0.20（95% CI, 0.08–0.54; P=0.001），傘-蛤殼封堵器的HR=0.90; （95% CI, 0.41–1.98; P=0.79）。在5項(xiàng)雙盤的試驗(yàn)中，隨機(jī)后5年復(fù)發(fā)性缺血性卒中的事件率：內(nèi)科治療為6%，封堵器聯(lián)合長期抗血小板治療為1.8%。但是未降低TIA發(fā)生率，部分原因可能為診斷困難。
下圖，比較療效：
在這6項(xiàng)試驗(yàn)中，4項(xiàng)試驗(yàn)的內(nèi)科治療組既包括抗血小板治療也包括抗凝治療，2項(xiàng)試驗(yàn)僅為抗血小板治療。相反，5項(xiàng)試驗(yàn)的封堵器組僅僅采用了抗血小板治療，早期抗凝的使用率不足1%。在3項(xiàng)分別報(bào)道內(nèi)科治療亞組的數(shù)據(jù)顯示，不同的抗栓藥物產(chǎn)生了不同的療效（P [subgroup difference]=0.02）。與單獨(dú)使用抗血小板相比，封堵器聯(lián)合長期抗血小板治療能夠非常滿意地降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR, 0.19; 95% CI, 0.06–0.56; P=0.003）；相反，與單獨(dú)抗凝相比（效能不足），封堵器聯(lián)合長期抗血小板治療沒有顯著的優(yōu)勢（HR, 1.32; 95% CI, 0.43–4.03）。
這些試驗(yàn)也提供了其他一些信息，比如PFO封堵的技術(shù)療效以及封堵器的圍手術(shù)期和長期安全性。植入了封堵器以后，有效PFO封堵的比例：雙盤封堵器為93-96%，蛤殼封堵器為87%。即刻、嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥很罕見，包括通路或腹膜后出血1.01%，心包填塞0.17%，心臟穿孔0.06%。最常見的并發(fā)癥是房顫，但是大部分房顫都非常短暫，往往發(fā)生在放置封堵器后前4-6周，在這期間封堵器組件進(jìn)入心房組織。手術(shù)期間房顫的發(fā)生率大約3.2%，這種房顫通常為自限性。與遲發(fā)房顫相比，圍手術(shù)期房顫事件不太可能與新發(fā)卒中有關(guān)。4項(xiàng)雙盤封堵器的試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)顯示，封堵器沒有顯著增加手術(shù)后每年的房顫風(fēng)險(xiǎn)，每年0.39% vs 0.26%。在一項(xiàng)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)封堵器組的DVT和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)趨于常見，但是其他4項(xiàng)試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象。一小部分患者的風(fēng)險(xiǎn)增加格外明顯（3.6%），這些患者往往是試驗(yàn)前有DVT病史、臨床表現(xiàn)和無誘發(fā)因素者。對(duì)于這些患者，終生抗凝預(yù)防DVT和肺栓塞復(fù)發(fā)是有益的，不管是否合并PFO封堵。
這些試驗(yàn)提供了哪一類亞組患者能夠從封堵術(shù)中獲益的證據(jù)。在雙盤封堵器中，三項(xiàng)患者特征與封堵器顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：（1）房間隔動(dòng)脈瘤（HR, 0.13 versus 0.43; P [subgroup difference]=0.005）；（2）分流口徑較大，across 4 size levels (P [subgroup difference]=0.07）；（3）缺血性卒中形態(tài)非單個(gè)、深部、穿通動(dòng)脈（index ischemic stroke topography not confined to a single, deep, penetrating artery） (HR, 0.34 versus 2.25; P [subgroup difference]=0.04）。
整體來看FPO封堵器獲益中等大小，但是經(jīng)過篩選的患者獲益更大。在這些隨機(jī)試驗(yàn)中，與單獨(dú)抗血小板相比，PFO封堵器聯(lián)合抗血小板治療5年期間預(yù)防1例缺血性卒中復(fù)發(fā)的NTT數(shù)值為24。在合并房間隔動(dòng)脈瘤的患者中，該NTT為13；在中等分流（moderate-substantial shunts）的患者中，NTT為18。用5年時(shí)間評(píng)價(jià)患者的獲益還是太保守了。合并PFO的青年和中年缺血性卒中患者以及首次隱源性缺血性卒中在今后幾十年中都處于風(fēng)險(xiǎn)之中。
每年復(fù)發(fā)性缺血性卒中下降程度不大的原因?yàn)閱为?dú)內(nèi)科治療的事件率從開始就很低，在6項(xiàng)RCT試驗(yàn)中每年為1.2%，這就為封堵器治療獲益放置了一塊天花板。另外，內(nèi)科治療組復(fù)發(fā)率低于其他病因的卒中。因此，患者將有兩個(gè)不錯(cuò)的選項(xiàng)：單獨(dú)內(nèi)科治療，適度的復(fù)發(fā)率；或封堵器聯(lián)合抗血小板治療，明顯相對(duì)和中等絕對(duì)地降低風(fēng)險(xiǎn)。
封堵器顯著降低不明起源的缺血性卒中復(fù)發(fā)，但是無法降低病因明確、非PFO起源的缺血性卒中復(fù)發(fā)。發(fā)病之初，卒中的其他病因被掩蓋了，這些患者也會(huì)被納入到PFO的試驗(yàn)中。另外，隨著患者年齡的增長，會(huì)出現(xiàn)一些新的危險(xiǎn)因素，比如動(dòng)脈粥樣硬化和房顫。這樣，封堵PFO能夠預(yù)防將來的PFO相關(guān)性卒中，但是不能預(yù)防其他病因的卒中。采用雙盤封堵器治療的患者，其缺血性卒中復(fù)發(fā)的機(jī)制是不同的，小血管病最常見，也有大動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張型心肌病和其他機(jī)制?？顾ㄖ委熌軌蚪档退袡C(jī)制的卒中復(fù)發(fā)。因此，封堵器治療的患者采取終生抗血小板（或許抗凝）治療是合理的，而不是當(dāng)封堵器內(nèi)皮化后停用所有抗栓藥物，這樣有利于預(yù)防各種病因卒中的復(fù)發(fā)。
管理推薦
選擇治療策略時(shí)應(yīng)該以患者為中心，提供臨床試驗(yàn)的證據(jù)。合并PFO的青年和中年隱源性卒中患者應(yīng)該知道兩種治療選項(xiàng)都是較好的選擇：單獨(dú)抗血小板治療和封堵器治療聯(lián)合抗血小板治療的復(fù)發(fā)率都較低；并且，封堵器聯(lián)合抗血小板治療的復(fù)發(fā)率更低。另外，單獨(dú)長期抗凝和封堵器聯(lián)合長期抗凝治療（抗血小板治療后，直到封堵器內(nèi)皮化）是有希望的治療方法，只是尚未被充分研究?；颊叩奶卣饔兄谂袛嗄男┗颊吣軌驈姆舛缕髦蝎@益，包括房間隔動(dòng)脈瘤、較大的分流以及卒中形態(tài)學(xué)分布，這些患者可能獲益更大。如果患者既往存在DVT病史，靜脈性高凝狀態(tài)，這些患者優(yōu)選長期抗凝聯(lián)合或不聯(lián)合封堵器，這樣既能預(yù)防DVT和肺栓塞，也能預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。由于既往出血并發(fā)癥或出血傾向，一些患者不能抗凝治療，此時(shí)優(yōu)選封堵器。同樣，如果預(yù)期到患者將要頻繁或長時(shí)間停用口服抗凝劑，比如外科手術(shù)、有創(chuàng)操作、妊娠或依從性不好，放置封堵器是有吸引力的選項(xiàng)。
從系統(tǒng)水平上來講，合并PFO隱源性卒中的管理需要密切協(xié)調(diào)神經(jīng)科專家和心臟科專家，以評(píng)價(jià)和治療神經(jīng)心血管疾病。新出現(xiàn)的一種模式為共同成立隱源性卒中專業(yè)門診，不管是否存在PFO，這些患者可以被更加高效地評(píng)價(jià)。神經(jīng)科專家專注卒中表現(xiàn)和形態(tài)學(xué)特征，心臟科專揀專注PFO的解剖學(xué)特征以及其他心臟結(jié)構(gòu)和節(jié)律的異常，共同判斷卒中的機(jī)制，評(píng)價(jià)不同治療方案的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
將來的指引
將來的研究應(yīng)該關(guān)注以下領(lǐng)域：
1.建立預(yù)測模型，識(shí)別獲益不同的患者。
2.抗凝的作用，包括新型口服抗凝劑的作用：單獨(dú)抗凝的作用，封堵器聯(lián)合抗凝的作用
3.新型PFO封堵器的作用：隧道插入封堵器，生物吸收封堵器和縫合封堵器。
4.年齡超過60歲者：老年患者更加可能具備競爭性低-中等危險(xiǎn)因素的病因，這會(huì)降低診斷PFO相關(guān)隱源性卒中的可能性。但是老年人發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高，合并PFO時(shí)分流更加明顯，合并呼吸睡眠暫停的幾率更大因此增加了PFO相關(guān)隱源性卒中的可能性。另外，老年人發(fā)生封堵器相關(guān)房顫的可能性更大。因此，需要RCT試驗(yàn)驗(yàn)證年齡超過60歲采用封堵器的作用。作者認(rèn)為封堵器也適用于一些高選擇的患者，比如年輕的老年患者（younger old patients）、61-65歲者、經(jīng)過陣發(fā)性房顫的多方篩查后（至少2-4收便攜式監(jiān)測）
5.頑固性先兆性偏頭痛：PFO封堵術(shù)預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的試驗(yàn)成功，為進(jìn)一步進(jìn)行PFO封堵術(shù)治療頑固性先兆性偏頭痛的研究提供了機(jī)會(huì)。有人認(rèn)為先兆性偏頭痛可能與矛盾性小栓子誘發(fā)了皮層播散抑制有關(guān)。
結(jié)論
經(jīng)皮PFO封堵術(shù)經(jīng)歷了幾個(gè)階段的變遷，從最初的臨床研究失敗，到2017-2018年幾項(xiàng)研究的成功。但是應(yīng)該清楚認(rèn)識(shí)到這種獲益并不是非常大，獲益主要來自于經(jīng)過嚴(yán)格篩選的青年-中年隱源性卒中患者。神經(jīng)科專家和心臟科專家共同協(xié)作，進(jìn)行詳細(xì)的病因?qū)W評(píng)價(jià)，排除其他病因引起的卒中，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的患者特征，為合并PFO的青年和中年缺血性卒中患者以及隱源性卒中患者提供精細(xì)化的治療意見，這些能夠進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)率。
文獻(xiàn)出處：
Stroke. 2018 Jun;49(6):1541-1548. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018153. Epub 2018 May 14.
Patent Foramen Ovale Closure Versus Medical Therapy for Cryptogenic Ischemic Stroke: A Topical Review.
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