「肺結(jié)節(jié)到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)怎么辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫(yī)對話」直播節(jié)目中，中華醫(yī)學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫(yī)院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結(jié)節(jié)、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫(yī)生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據(jù)直播內(nèi)容整理出了全部講課內(nèi)容，經(jīng)陳良安教授和主持人梁志欣主任的精心修改，推出「析影辨結(jié)」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什么性質(zhì)？之后該怎么辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經(jīng)常遇到，要給這種小結(jié)節(jié)做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰(zhàn)性。我們先簡單講講肺結(jié)節(jié)的定義和病因，再講講臨床當中的有關(guān)問題與思考。
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結(jié)節(jié)有基本定義：圓形或不規(guī)則形態(tài)、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)的（孤立性肺結(jié)節(jié)），也可以是多造型的（多發(fā)型肺結(jié)節(jié)），這里重點介紹單發(fā)的結(jié)節(jié)。單發(fā)性的結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié)，這幾種在臨床診斷和鑒別診斷中有很大區(qū)別。
肺結(jié)節(jié)的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結(jié)核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經(jīng)性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內(nèi)膜異位癥、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結(jié)節(jié)的病因還有相關(guān)的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且復雜的原因，造成了臨床診斷非常復雜。
肺結(jié)節(jié)在惡性的新生物中占比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就占69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。北美洲、荷蘭，他們的肺結(jié)節(jié)檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結(jié)論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有癥狀，但被診斷出來了，但它并不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫(yī)院一年的健康查體中肺結(jié)節(jié)的調(diào)查，一共是2萬多例人數(shù)的查體，查出肺結(jié)節(jié)的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關(guān)系，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結(jié)節(jié)的檢出率這么高，在臨床上有什么意義？新英格蘭雜志上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結(jié)果。
人群和無癥狀高危人群的體檢當中檢出的結(jié)果，無癥狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最后檢出I期肺癌的是412人，實際上只占0.6%。也就是說，現(xiàn)在雖然肺結(jié)節(jié)的檢出率很高，但良性的占比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結(jié)節(jié)是一個良性病變。這是現(xiàn)在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經(jīng)常會聽到說「那是個惰性的」。什么叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間里，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結(jié)節(jié)如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結(jié)節(jié)是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這么大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數(shù)年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發(fā)展。我建議病人手術(shù)，術(shù)后病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現(xiàn)在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰(zhàn)。
肺癌早期診斷率的水平并不高，對肺結(jié)節(jié)的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結(jié)節(jié)是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現(xiàn)在國際上也有爭議。
從臨床出發(fā)，我們碰到的每一個結(jié)節(jié)都要認真對待，認真做診斷和鑒別診斷，一概地強調(diào)它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫(yī)療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結(jié)節(jié)是完全可以通過外科手術(shù)治愈的，盡管肺癌的發(fā)展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結(jié)節(jié)就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術(shù)，這種病人是可以治愈的。
對于肺結(jié)節(jié)，臨床上大家都會基于影像學特征、臨床特征進行判斷。我們也希望通過影像組學技術(shù)來尋找一些生物學特征，在臨床上這方面有很好的發(fā)展前景。
根據(jù)影像學特征和臨床特征，現(xiàn)在常采用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術(shù)，問題就是所謂「中風險」。這里有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的這部分病人，原則上要有一個微創(chuàng)活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術(shù)？抉擇起來會很難。
關(guān)于肺結(jié)節(jié)的指南現(xiàn)在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但盡管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現(xiàn)實的問題，比如：影像特征評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現(xiàn)在所采用的生物標志物，能不能幫我們解決一些問題？現(xiàn)在的風險模型、尤其適合于我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現(xiàn)在我們微創(chuàng)活檢的技術(shù)發(fā)展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關(guān)于手術(shù)風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結(jié)節(jié)所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特征和臨床應用價值。對于肺結(jié)節(jié)，要全面關(guān)注大小、位置、密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，還有一些復雜的結(jié)構(gòu)，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結(jié)節(jié)的惡性好發(fā)的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發(fā)于外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發(fā)于外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結(jié)核病高發(fā)的國家，雙上肺的結(jié)核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結(jié)節(jié)好發(fā)部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大?。喝绻f一個病灶超過1厘米，顯然它惡性的概率要比1厘米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據(jù)它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態(tài)
1）錯構(gòu)瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態(tài)是不好的；3）結(jié)核球：周圍有衛(wèi)星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉征的形態(tài)。這些形態(tài)對我們判斷這個結(jié)節(jié)的性質(zhì)非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關(guān)注的就是所謂的亞實性結(jié)節(jié)，就是磨玻璃里邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結(jié)節(jié)的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結(jié)節(jié)，也有的人把它稱為混合性的實性結(jié)節(jié)，這一點對判斷它的性質(zhì)也非常重要，也是一個外科手術(shù)介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣征象
我們還要經(jīng)常觀察邊緣征象。
1）分葉征：分葉征對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突征：有棘狀突起征、偽足征、示指征、鋸齒征、尖角征、桃尖征，這些都是有問題的征象；
3）毛刺征：包含放射冠、索條征、模糊征、充血征、毛刺含氣征。
4）邊緣模糊征：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些征象，我們叫邊緣模糊征，或是絨毛模糊征。這也是具提示意義的；
5）廣基征：還有基地和整個跟外面都有分布的，我們有的叫它廣基征，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內(nèi)部征象
1）磨玻璃征： 磨玻璃樣的征象在臨床上是經(jīng)?？梢砸姷降?，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質(zhì)之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結(jié)節(jié)，這個是要引起我們高度關(guān)注的。
2）空泡征：這種空泡征，是腫瘤的特別征象；
3）支氣管充氣征：這種支氣管征，以及細支氣管充氣征，也要注意；
4）蜂窩征： 這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現(xiàn)，對這種也要小心，很多腺癌表現(xiàn)如此；
5）癌性空洞征：很典型，需要注意；
6）假性空洞征：也是比較好分辨的；
7）鈣化征：有些鈣化是提示良性病變，但有些盡管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓征；
9）碎石路征；
10）血管影征；
11）腫瘤微血管CT成像征；
12）中心閑置征。
以上這些都是非常重要的，需要我們的高度重視。
現(xiàn)在影像學的技術(shù)發(fā)展非常迅速，需要重視以下十類肺癌CT形態(tài)學分型：
第一類：棉球型磨玻璃結(jié)節(jié)
一些非常小的病灶，也非常有特征，比如所謂的棉花球型，雖然它很小，像棉花球一樣，直徑≤3cm，我們稱之為棉球型磨玻璃結(jié)節(jié)，這是張國楨教授團隊提出的。這個形態(tài)是在云霧狀影周邊可見微細血管進入內(nèi)部，增強時被強化形成腫瘤微血管CT征像。這是原位癌與非典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)明顯的不同之處；
第二類：充實型
如幾個結(jié)節(jié)壘在一起的，這種充實型的微小結(jié)節(jié)，進展緩慢，完全充實型伴有分葉、毛刺等周圍征象的進展迅速，可直接發(fā)展呈浸潤型腺癌；
第三類：充實型「中心空泡征」
突變灶中央有小圓形的低密度氣腫區(qū)出現(xiàn)，雖然它是這么一個小小的結(jié)節(jié)，但當中出現(xiàn)這么一個空洞，肺腺癌是可以表現(xiàn)這樣的；
第四類：顆粒型
肺腺癌可累及多個肺泡或肺泡囊，形成多個細顆粒狀的微小圓球樣或串珠樣排列的多顆粒形態(tài)特征。顆粒型往往可以是幾種堆積在一起，它主要是沿著細的支氣管來生長的；
第五類：堆聚型
是數(shù)個類圓形磨玻璃結(jié)節(jié)互相堆聚形成的病灶，病理基礎(chǔ)為癌細胞累及多個肺泡或肺泡囊，顆粒狀病灶互相堆聚；
第六類：管壁型
還有管壁型，也是管壁生長的這種類型，都是比較特殊的；
第七類：樹枝型
腫瘤沿肺泡管向呼吸細支氣管、末梢細支氣管、肺小葉支氣管延伸，漸有管壁淺層浸潤向周圍深層發(fā)展，CT表現(xiàn)為樹枝狀外觀；
第八類：空腔型
含有假空洞征的病變，結(jié)節(jié)內(nèi)存在圓形或卵圓形低密度影，直徑通常在5～10 mm。這是早期肺腺癌的重要CT征象之一；
第九類：蜂窩型
蜂窩型的，多發(fā)散在或成簇的囊樣含氣間隙。病理上是癌細胞沿肺泡壁生長，但尚未封閉肺泡腔，腫瘤內(nèi)殘存有正常含氣的肺組織；
第十類：瘢痕型
瘢痕周圍有慢性炎癥反應。如纖維硬結(jié)灶邊緣出現(xiàn)小點、小片狀病灶或新出現(xiàn)胸膜皺縮、凹陷征時，需警惕早期瘢痕癌的可能。這些都是比較微小的病灶，但是又極其具有臨床診斷的價值，所以臨床上我們要高度重視。
* 未完待續(xù)，敬請期待
