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目錄

01 心肺復(fù)蘇后機(jī)體主要變化

02 機(jī)械通氣作用與參數(shù)設(shè)置

心肺復(fù)蘇后機(jī)體主要變化

流行病學(xué)

從2012年-2017年，心臟驟停(CA)一直處于持續(xù)增高的狀態(tài)。國內(nèi)的數(shù)據(jù)，十萬人發(fā)生率大概在40.7%，僅有4%能夠復(fù)蘇成功，住院以后出院的生存百分比接近1%。所以，心臟驟停仍然是全球范圍內(nèi)的主要健康負(fù)擔(dān)，最常見于院外心臟驟停(OHCA)。

心臟驟停后綜合征(PCAS)

·腦損傷

·心肌功能障礙

·全身缺血/再灌注損傷

·持續(xù)誘發(fā)的病理機(jī)制

心臟驟停分期分了5個(gè)階段，在前72小時(shí)主要工作是限制進(jìn)一步損傷以及器官工作的支持，后期恢復(fù)期乃至康復(fù)期，實(shí)際也談到康復(fù)可以在恢復(fù)期的中期，我們就可以提前開始。

心臟驟停前后氧和二氧化碳變化

動(dòng)脈氧和二氧化碳以及腦氧的變化，還是很大的，在心臟驟停之前，有一部分病人存在一些低氧性改變，存在心臟驟停的一些基礎(chǔ)，當(dāng)發(fā)生心臟驟停以后，沒有進(jìn)行治療，動(dòng)脈氧和腦氧會(huì)發(fā)生急劇性下降，然后動(dòng)脈二氧化碳分壓會(huì)出現(xiàn)急劇性升高，病人表現(xiàn)出瀕死性呼吸。當(dāng)進(jìn)行CPR后，動(dòng)脈氧、腦氧也會(huì)改善，氧合的改善和比較好的生存率相關(guān)，比較高的二氧化碳會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥，尤其是在自主循環(huán)恢復(fù)以后，又有一些特殊改變。動(dòng)脈氧和腦氧肯定還在持續(xù)改變，但是因?yàn)樵缙跒榱说玫揭粋€(gè)更好的氧合狀態(tài)，比如再給它100%純氧，這時(shí)又會(huì)導(dǎo)致高氧血癥出現(xiàn)，實(shí)際和低氧血癥一樣，對(duì)機(jī)體的損害還是很大的，二氧化碳分壓也會(huì)緩慢下降。

心臟驟停后動(dòng)脈氧和二氧化碳與預(yù)后的關(guān)系

9000多例OHCA患者住院死亡率為67.3%，高氧血癥(PaO2>300mmHg)26.5%，低氧血癥(PaO2<60mmHg)19.0%，高碳酸血癥(PaCO2>50mmHg)51.0%，低碳酸血癥(PaCO2<30mmHg)30.6%。

高氧血癥初始與住院死亡率無關(guān)(OR: 1.10；95% CI: 0.97-1.26)，最終(OR:1.60；95%CI:1.26-2.04)和任何時(shí)間(OR:1.25；95%CI:1.11-1.41)與住院死亡率增加相關(guān)。

高碳酸血癥在初始、最終和任何時(shí)間均與住院死亡率增加相關(guān)。

心臟驟停復(fù)蘇后超高氧分壓增加死亡風(fēng)險(xiǎn)

在60-99mmHg以上，隨著氧分壓上升，住院死亡率持續(xù)增加，功能獨(dú)立性呈線性降低趨勢(shì)。隨著氧分壓的上升，比如氧分壓升高25mmHg，優(yōu)勢(shì)比從1漲到1.06，死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于增加了6%，如果氧分壓升到100mmHg，它的死亡風(fēng)險(xiǎn)與增加24%是相關(guān)的。

機(jī)械通氣作用與參數(shù)設(shè)置

心臟驟停后患者的機(jī)械通氣必須權(quán)衡以下兩點(diǎn)

心臟驟停以后一定要進(jìn)行機(jī)械通氣，因?yàn)樾呐K驟停以后不可避免會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的缺血缺氧乃至酸中毒，這是進(jìn)行機(jī)械通氣一個(gè)非常有必要的操作，同時(shí)也必須關(guān)注到前面有了這個(gè)必要性，后面一定考慮到機(jī)械通氣還會(huì)給我們帶來一些負(fù)面影響，比如過度通氣或者是一些高氧狀態(tài)。

機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)和益處

呼吸機(jī)作為一把“雙刃劍”，給我們帶來了很多益處，同時(shí)也會(huì)帶來很多其他方面的不利，比如呼吸相關(guān)性肺損傷、廢用性肌萎縮、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，病人在ICU中又給了固定、鎮(zhèn)靜，甚至又給了其他一些操作，都會(huì)帶來機(jī)械通氣所產(chǎn)生的負(fù)面影響。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）

·心臟驟停成功復(fù)蘇患者在ICU住院期間多達(dá)50%出現(xiàn)VILI及ARDS

·低肺容量肺損傷主要源于剪切力作用，肺不均勻性會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷，尤其是ARDS

·高肺容量肺損傷主要源于過度膨脹引起氣壓傷、通透性增加和肺水腫

·釋放的介質(zhì)進(jìn)一步加重肺損傷，同時(shí)進(jìn)入體循環(huán)而導(dǎo)致MODS和死亡

·限制潮氣量(VT)、平臺(tái)壓力(PL)和驅(qū)動(dòng)壓力(△P)是呼吸支持管理的主要手段

ARDS患者呼吸機(jī)變量及機(jī)械功率對(duì)預(yù)后的影響

對(duì)4,549例ARDS患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：

·不同模型顯示，呼吸機(jī)變量中RR、DP和機(jī)械功率與死亡率顯著相關(guān)

·與機(jī)械功率相比，呼吸機(jī)變量的線性組合[(4×△P)+RR]與死亡率相關(guān)性更強(qiáng)

·對(duì)于呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較低的患者，降低DP和增加RR的通氣策略與較低的死亡優(yōu)勢(shì)比相關(guān)

OHCA患者機(jī)械通氣設(shè)置與預(yù)后的關(guān)系

OHCA患者最初72小時(shí)，設(shè)置的六個(gè)呼吸機(jī)參數(shù)每小時(shí)軌跡混合回歸分析的預(yù)測(cè)值，在存活組和死亡組之間均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

中位值分別為：

PEEP=7cmH2O，VT=7ml/kgPBW

Pplat=20cmH2O，RR=17bpm

DP=12cmH2O，MP=16.2J/min

LUNG SAFE研究——驅(qū)動(dòng)壓≤14cmH2O

ARDS患者第1天驅(qū)動(dòng)壓力≤14cmH2O的患者存活率更高。

ICU機(jī)械通氣期間的保守氧治療

ICU-ROX研究與常規(guī)氧療相比，保守氧療：

·對(duì)180天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

·對(duì)無呼吸機(jī)天數(shù)沒有顯著影響

·亞組分析中發(fā)現(xiàn)一疑似缺氧缺血性腦病的患者，保守氧療顯著增加無呼吸機(jī)天數(shù)(P=0.007)

常規(guī)氧療：SPO2 90%以上但無上限的FiO2

保守氧療：SPO2 90%以上97%以下的FiO2

氧合策略與臨床結(jié)局

CA后昏迷患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，限制性氧目標(biāo)與自由氧目標(biāo)在改變結(jié)局(90天生存率、嚴(yán)重殘疾和昏迷)方面沒有差別。

限制性氧目標(biāo)：PaO2 68-75mmHg

自由氧目標(biāo)：PaO2 98-105mmHg

小潮氣量通氣與更好神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局相關(guān)

256名OHCA患者，研究在最初48小時(shí)內(nèi)VT，每降低1ml/kg PBW對(duì)神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局的影響。

·所有預(yù)測(cè)模型均顯示，較低VT與良好神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局(CPC1-2)獨(dú)立相關(guān)

·較低的VT也與更多的無呼吸機(jī)天數(shù)、無休克天數(shù)、無ICU天數(shù)和無住院天數(shù)相關(guān)

調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置可改善ECMO患者存活率

來自體外生命支持組織(ELSO)登記處的7488名成年ECPR患者的觀察性隊(duì)列研究，分析心臟驟停接受ECPR(ECMO)并存活到24小時(shí)的患者顯示：

通過調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置（降低FiO2 RR PIP DDP)可改善ECMO患者的生存率

·FiO2，每增加1個(gè)SD，患者的生存率降低25%

·RR，每增加1個(gè)SD，患者的生存率降低18%

·吸氣峰值壓力(PIP)，每增加1個(gè)SD，患者的生存率降低31%

·動(dòng)態(tài)驅(qū)動(dòng)壓力(DDP)，每增加1個(gè)SD，生存率就降低28%

心臟驟停后機(jī)械通氣參數(shù)和目標(biāo)建議

關(guān)于PaO2的推薦，是70-100mmHg；對(duì)于SpO2推薦是92%-97%；PaCO2的推薦是40-50mmHg。如果存在ARDS，是4-8ml/kg的小潮氣量，如果沒有ARDS，潮氣量能夠放寬一點(diǎn)，到6-8ml/kg。但是對(duì)PEEP來講，建議要≥5cmH2O，一些特殊情況比如ARDS，或者比較嚴(yán)重的肺不張、比較高的體重指數(shù)，尤其在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下，PEEP可以適當(dāng)?shù)脑黾印?/span>

呼吸機(jī)設(shè)置及肺保護(hù)通氣策略

當(dāng)然對(duì)其他一些高氧血癥、高碳酸血癥、高PEEP、大潮氣量，還是盡可能把時(shí)間縮小到最小階段。

復(fù)蘇后救治管理--2021年ERC-ESICM指南

MV推薦目標(biāo)：

·PaO2 10-13 kPa

·SaO2 94-98%

·PaCO2 4.5-6 kPa

·VT 6-8 mL/ kg

ROSC后，首先FiO2 100%(或最大)，使SaO2或PaO2可以準(zhǔn)確的測(cè)量，然后根據(jù)目標(biāo)，滴定FiO2避免出現(xiàn)低氧血癥和高氧血癥。

優(yōu)化呼吸機(jī)設(shè)置的十大關(guān)鍵規(guī)則

從規(guī)則1-8，都是機(jī)械通氣方面的設(shè)置；第9是關(guān)于體溫的控制；第10是關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)的控制。如果是剛才提到的顱高壓患者，MAP肯定要進(jìn)一步提高到90mmHg，然后在這里更多的提示我們是一個(gè)個(gè)性化推薦。

對(duì)于體溫的控制，關(guān)于亞低溫的管理，實(shí)際上在2021年歐洲指南之外，又出現(xiàn)了一個(gè)專門針對(duì)亞低溫管理的指南，以前我們稱它為TTM，現(xiàn)在稱為TC，直接進(jìn)行體溫控制。在24小時(shí)之內(nèi)，盡可能保持32-36℃亞低溫狀態(tài)，在72小時(shí)之內(nèi)，還要避免發(fā)燒，這個(gè)發(fā)燒的概念還是在37.7℃。

關(guān)于潮氣量推薦，還是在6-8ml/kg。關(guān)于平臺(tái)壓的推薦，不超過20cmH2O。這時(shí)候，也重點(diǎn)提出來我們需要校正腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓對(duì)平臺(tái)壓有很大影響。

PEEP的推薦是≥5cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓＜13cmH2O。之前有一個(gè)文獻(xiàn)提到大于14cmH2O，實(shí)際上和死亡率是有密切關(guān)聯(lián)的。呼吸頻率是8-16 breaths/min，驅(qū)動(dòng)呼吸功率＜17J/min。重點(diǎn)提一下，4倍的驅(qū)動(dòng)壓和呼吸頻率，實(shí)際上也在談到關(guān)于對(duì)預(yù)后的影響，驅(qū)動(dòng)壓和呼吸頻率相比較，相當(dāng)于呼吸頻率的4倍。對(duì)氧分壓推薦70-100mmHg的正常范圍。對(duì)于二氧化碳分壓是35-50mmHg的推薦。

這10個(gè)關(guān)鍵規(guī)則實(shí)際上也在告訴我們，也在提示我們，給予更加人性化的處置。

小結(jié)

·目前證據(jù)支持在心跳驟停復(fù)蘇機(jī)械通氣期間，以正常氧分壓和二氧化碳分壓為目標(biāo)，同時(shí)實(shí)施肺保護(hù)策略

·保護(hù)性和個(gè)性化機(jī)械通氣設(shè)置在CA患者中的作用越來越明顯

·CA患者保護(hù)性通氣參數(shù)設(shè)置在減少肺損傷方面的作用及其與臨床主要結(jié)局的關(guān)系尚未完全闡明，值得進(jìn)一步研究

借用國外學(xué)者的一句話“Mechanical ventilation: we have come a long way,but still have a long road ahead!”，關(guān)于機(jī)械通氣，我們雖然走不了很長(zhǎng)的路，實(shí)際上前面的路還很漫長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1] J Am Coll Cardiol. 2022 May 10;79(18): 1818-1827.

[2] Circulation. 2019 Aug 6;140(6):e194-e23.

[3] Intensive Care Med. 2019 Feb;45(2): 284-286.

[4] Resuscitation.2017 Nov:120:113-118.

[5] Circulation. 2011 Jun 14: 123(23):2717-22.

[6] Intensive Care Med. 2022 Oct; 48(10): 1274-1286.

[7] N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22): 2126-2136.

[8] Resuscitation. 2019 Feb;135: 37-44.

[9] Am J Respir Crit Care Med. 2021 Aug 1;204(3): 303-311.

[10] Intensive Care Med. 2022Aug;48(8): 1024-1038.

[11] JAMA. 2016 Feb 23;315(8): 788-800.

[12] N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-998.

[13] N Engl J Med. 2022 Oct 20;387(16): 1467-1476.

[14] Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9): 1198-1206.

[15] Resuscitation. 2022 May; 174: 53-61.

[16] Chest.2018: 153:1466-1477.

[17] Curr Opin Crit Care. 2020 Jun;26(3): 251-258.

[18] Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4): 369-421

[19] Crit Care. 2022 Dec 17;26(1): 390.

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