不想錯過每日推送？
AECOPD患者脫離有創(chuàng)呼吸機，把握時機是關(guān)鍵！
作者 | 長沙市中心醫(yī)院 呼吸科小超人
來源 | 醫(yī)學界呼吸頻道
病例
老年 男性 67歲
咳嗽、咳痰、活動后氣促20年，加重2天于2019年2月23日入院。
既往：高血壓病、糖尿病、冠心病。
入院體查：T（體溫）36.8℃ 、P（脈搏）129次/分、RR（呼吸）25次/分、BP（血壓）173/90 mmHg。
急性病容，嗜睡，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈。桶狀胸，叩診過輕音，雙側(cè)呼吸運動減弱，雙肺呼吸音低，呼氣延長，雙肺可聞及大量干濕啰音。心界擴大，心率129次/分，心律齊，劍突下心音明顯增強，P2亢進，無雜音。腹軟，全腹無壓痛。無杵狀指，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查：
血常規(guī)：WBC（白細胞）17.16×109/L、N（中性粒細胞百分比）89%、Hb（血紅蛋白）184 g/L、Plt（血小板）145 ×109/L，
電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、BNP（腦鈉肽）、DDR（D-D二聚體）、肌鈣蛋白正常，
快速血糖 12.40 mmol/L，
動脈血氣分析：pH（酸堿度）7.32、pCO2（二氧化碳分壓）77.9 mmHg 、pO2（氧氣分壓）47.54 mmHg、 Be（堿剩余）39.2 mmol/L 、Lac（乳酸濃度）3.2 mmol/L。
入院診斷
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）
Ⅱ型呼吸衰竭
慢性肺源性心臟病失代償期
2、肺部感染
3、冠心病（缺血性心肌病型）
心功能Ⅲ級
4、高血壓病3級，很高危
5、高脂血癥
6、類固醇糖尿病
7、青光眼術(shù)后
治療經(jīng)過
無創(chuàng)佩戴1小時后復(fù)查動脈血氣分析：pH 7.27、pCO2 91 mmHg、pO2 122 mmHg、HCO3 41.8 mmol/L、Lac 1.1 mmol/L、Be 14.9 mmol/L。
病情惡化但家屬不同意轉(zhuǎn)監(jiān)護室，普通病區(qū)繼續(xù)無創(chuàng)輔助，第2天上午（2月24日 8:10）轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護室。
（2019年2月24日 10:10）無創(chuàng)佩戴下患者： HR 140次/分、RR 38次/分、BP 166/98 mmHg、SpO2（血氧飽和度）80%呼吸窘迫，予以經(jīng)口插管接有創(chuàng)通氣。
初始參數(shù)：P-SIMV+PSV（壓力型同步間歇指令通氣和壓力支持通氣結(jié)合模式）f 16次/分、Pi （吸氣壓力）23 cm、H2O PS（壓力支持）23 cm、H2O PEEP（呼氣末正壓通氣）5 cm、H2O FiO2（吸入氧濃度百分比）60%。
有創(chuàng)1小時血氣分析：pH 7.30、pCO2 82 mmHg、pO2 116 mmHg、HCO3 40.3 mmol/L 、Lac 0.6 mmol/L、Be 8.9 mmol/L。
亞胺培南西司他丁抗感染
脫離有創(chuàng)呼吸機的時機到了！
問題1：患者感染得到有效控制，2月27日抗生素降階梯為哌拉西林他唑巴坦。氧合改善但二氧化碳仍高，需要呼吸機壓力支持高，下一步怎么做？
1、繼續(xù)使用SIMV（同步間歇指令通氣）模式，下調(diào)f并逐漸下調(diào)Pi/PS力度；
2、開始SBT（2小時自主呼吸試驗）；
3、改用PSV（壓力支持通氣）模式，并逐漸下調(diào)PS力度；
4、拔除氣管插管改用無創(chuàng)呼吸機序貫；
5、拔除氣管插管改用經(jīng)鼻子高流量序貫。
選擇2、開始SBT！
SBT設(shè)置 PS 10 cm、H2O PEEP 4 cm、H2O FiO2 40%。
SBT失敗！是繼續(xù)還是等待機遇？
問題2：患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快，呼吸機監(jiān)測到的呼出潮氣量明顯下降，SBT失敗，下一步怎么做？
1、繼續(xù)使用SIMV模式，下調(diào)f并逐漸下調(diào)Pi/PS力度；
2、明日SBT；
3、改用PSV模式，并逐漸下調(diào)PS力度；
4、拔除氣管插管改用無創(chuàng)呼吸機序貫；
5、拔除氣管插管改用經(jīng)鼻子高流量序貫。
是機遇不需要再等待，呼吸科醫(yī)生有法寶！
建立人工氣道并實施機械通氣是生命支持的重要手段。雖然有創(chuàng)機械通氣能夠非常有效的維持患者生命，但同時也帶來了一系列的并發(fā)癥，如呼吸肌乏力、上氣道損傷，呼吸機相關(guān)性肺炎和鼻竇炎。一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，治療難度和醫(yī)療負擔都明顯增加，患者生存率明顯下降。
因此，對于危重患者來說如何縮短有創(chuàng)通氣支持的時間成為了一個重要的目標。
無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）的出現(xiàn)為縮短急性呼吸衰竭患者有創(chuàng)支持的時間提供了一種新的手段。
不同于傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣模式，NIPPV無需建立侵入性的人工氣道，通過口鼻罩、鼻罩、全臉面罩和頭罩方式將呼吸機與患者連接。通過NIPPV能夠?qū)崿F(xiàn)給氧、增加潮氣量和給予外源性的呼氣末正壓來抵消內(nèi)源性的呼吸末正壓等方式來實現(xiàn)改善肺通氣與換氣、緩解呼吸困難癥狀和減少呼吸肌做功等作用，同時可以有效地減少有創(chuàng)通氣所伴隨的并發(fā)癥。
Udwadia等于1992年第一次報道將NIPPV應(yīng)用于有創(chuàng)通氣的撤機過程中，發(fā)現(xiàn)NIPPV可應(yīng)用于有創(chuàng)通氣的撤機，縮短有創(chuàng)通氣的時間，該研究中部分患者最終脫離無創(chuàng)呼吸機甚至恢復(fù)工作能力。此后出現(xiàn)了大量的有關(guān)NIPPV應(yīng)用于有創(chuàng)撤機的研究。但NIPPV在輔助撤機過程中的作用及有效性仍存在爭論。
NIPPV輔助撤機主要應(yīng)用于以下三種情況：
1、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣策略
2、常規(guī)撤離有創(chuàng)通氣后改無創(chuàng)
3、挽救撤機后發(fā)生的呼吸衰竭
序貫通氣比傳統(tǒng)通氣好處多太多，簡直撿到寶！
雖然仍存在爭議，但研究表明急性呼吸衰竭患者能從利用NIPPV進行早期撤機中獲益，拔出氣管內(nèi)導管能讓患者獲得以下好處：
（點擊可查看大圖）
Nava等最早報道的多中心隨機對照臨床研究觀察NIPPV能否縮短AECOPD患者有創(chuàng)通氣時間。
患者在接受有創(chuàng)通氣48 h后進行SBT。將SBT失敗的50例患者納入研究并隨機分為兩組，一組直接拔管改用NIPPV支持即有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣組，另一組繼續(xù)采用有創(chuàng)下的壓力支持通氣（PSV）模式即常規(guī)撤機組。所有患者每天均進行2次SBT。
60天后25名接受有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的患者有22名成功撤機，而常規(guī)撤機組的25名患者中只有17人成功撤機。此外有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣組的平均機械通氣時間（接受有創(chuàng)通氣天數(shù)和無創(chuàng)通氣天數(shù)之和）要短于常規(guī)撤機組（10±7 d vs 17±12 d），60天生存率要高于常規(guī)撤機組（92% vs 72%），在有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣組中無一例呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生，而常規(guī)撤機組中有7例。
國內(nèi)12家醫(yī)院的內(nèi)科及呼吸重癥監(jiān)護病房共同參加一項以“肺部感染控制窗（ Pulmonary Infection Control Window，PICW）”為切換點，行有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）所致嚴重呼吸衰竭的多中心隨機對照臨床研究。
選擇因支氣管-肺部感染致AECOPD并嚴重呼吸衰竭行有創(chuàng)通氣，治療后出現(xiàn)PICW的患者，以PICW為切換點實施有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣策略。研究結(jié)果指出PICW為切換點實施有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣可縮短有創(chuàng)通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，顯著改善AECOPD患者的預(yù)后，但總機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義。
<< 左右滑動查看更多信息，點擊可看大圖 >>
圖2 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣組患者病死率更低
圖4 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣組患者脫機失敗率更低
圖9 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣組患者總住院時間更短
因此急性呼吸衰竭患者特別是AECOPD患者能夠從有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣中獲益，但同時我們要注意到早期撤機的患者仍然存在呼吸衰竭，在NIPPV的應(yīng)用過程中需要豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，同時也需要對患者進行緊密的監(jiān)護，因為這部分患者存在隨時需要緊急再插管接受有創(chuàng)通氣的可能。
Epstein建議在開展有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣策略前認真考慮以下問題：
1、開始SBT時機的標準必須是安全的；
2、不存在上呼吸道阻塞；
3、在有或沒有輔助下患者能夠清除氣道內(nèi)分泌物；
4、患者能夠耐受NIPPV和建立有效人機連接；
5、患者具有一定的自主呼吸能力能夠耐受從有創(chuàng)撤機到完成NIPPV實施的過程；
6、而對于那些困難插管的患者不適合采用。
常規(guī)撤離有創(chuàng)通氣后改無創(chuàng)，用于預(yù)防撤機失?。?/span>
撤機后48-72 h內(nèi)需要重新插管被稱為撤機失敗。在重癥患者中，內(nèi)科患者撤機失敗的發(fā)生率約10%-20%。撤機失敗會帶來住院時間延長、需要氣管切開等一系列惡性后果。撤機失敗患者的死亡風險是那些撤機成功患者的10倍。為預(yù)防撤機失敗導致的高病死率，NIPPV的應(yīng)用成為了一種選擇。
3項隨機對照實驗同樣支持將NIPPV立即應(yīng)用于高危人群的有創(chuàng)通氣撤機后。但不同研究納入的高危人群標準有所不同：
（1）年齡>65歲，心衰是導致氣管插管的原因或撤機當天APACHE II >12分；
（2）針對AECOPD患者；
（3）接受有創(chuàng)通氣治療>48 h的COPD患者，同時在進行SBT時存在高碳酸血癥。
這些研究表明將NIPPV用于預(yù)防撤機后呼吸衰竭能夠降低再插管和ICU病死率，F(xiàn)errer等的研究中表明針對高碳酸血癥患者應(yīng)用NIPPV能夠降低90天病死率。
常規(guī)脫機后無創(chuàng)通氣組病死率更低。
挽救撤機后發(fā)生的呼吸衰竭
一項有8個國家37個中心參與的多中心隨機對照研究，用于評估使用NIPPV治療撤機后發(fā)生呼吸衰竭能否降低患者的病死率。研究中共納入221名接受有創(chuàng)機械通氣≥48 h并在撤機后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭的患者，這部分患者被隨機分為NIPPV組和常規(guī)治療組。
研究結(jié)果提示兩組病人再插管率沒有差別均為48%。而使用了NIPPV的患者ICU病死率更高（25% vs 14%），與常規(guī)治療組相比，從發(fā)生呼吸衰竭到再插管的時間NIPPV組更長（12 h vs 2.5 h）。
Esteban認為NIPPV組死亡率更高的原因，可能是NIPPV的實施導致了再插管的延誤，誘發(fā)充血性心衰、呼吸肌乏力、吸入性肺炎和緊急插管并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而增加了病死率。
但在該研究中，COPD患者占納入研究患者的比例不到10%，這可能是導致研究結(jié)果無差異的原因之一。
Sean P. Keenan等編寫的無創(chuàng)通氣臨床指南中僅推薦將NIPPV挽救撤機后呼吸衰竭應(yīng)用于COPD患者，對于沒有COPD的患者不推薦使用此治療方法。
序貫通氣怎么做？精益求精確保萬無一失！
無創(chuàng)呼吸機是一種開放式通氣方式，條件允許的情況下最好用專門的無創(chuàng)呼吸機，因為這樣的呼吸機有較大的漏氣補償能力，更能夠保證通氣的有效性。
連接方式的選擇上，現(xiàn)有研究沒有發(fā)現(xiàn)采用鼻罩和采用口鼻罩會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，但是研究發(fā)現(xiàn)使用口鼻罩患者的耐受性更好。
同時需要強調(diào)的是在有創(chuàng)撤機后應(yīng)用NIPPV的過程中需要對患者進行密切的監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)那些提示無創(chuàng)通氣失敗的臨床表現(xiàn)：
1、呼吸急促，使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸
2、不耐受面罩和壓力
3、SpO2下降、心率增快和血壓下降
4、在幫助下不能有效清除氣道內(nèi)分泌物
5、動脈血氣分析惡化
6、患者主觀體驗變差
特別注意那些呼吸狀態(tài)在應(yīng)用NIPPV最初1 h內(nèi)沒有明顯改善的病人，比如純氧支持下SpO2仍達不到90%，1 h內(nèi)pCO2上升超過10 mmHg，呼吸頻率增加10次/分，這樣的患者必須馬上再插管予以有創(chuàng)通氣支持。此外對于COPD患者在應(yīng)用NIPPV的同時，不應(yīng)該停止使用支氣管舒張劑。
文獻復(fù)習完了，是抓住機遇的時候了！
SBT失敗后我們的選擇是：拔除氣管插管并立即改用無創(chuàng)呼吸機序貫通氣。
有創(chuàng)無創(chuàng)序貫前后患者動脈血氣分析結(jié)果。
脫離有創(chuàng)呼吸機后第3天患者轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。
參考文獻：
[1]Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, et al. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159(4 Pt 1): 1249-1256. PMID:10194173
[2]MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, Jr., et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 Suppl): 375s-395s. PMID:11742959
[3]Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, et al. Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic respiratory insufficiency. Thorax, 1992, 47(9): 715-718. PMID:1440465
[4]Epstein SK. Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation. Respir Care, 2009, 54(2): 198-208; discussion 208-111. PMID:19173752
[5]Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 1998, 128(9): 721-728. PMID:9556465
[6]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組. 以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1): 241-252. 14-18.
[7]Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(2): 164-170. PMID:16224108
[8]羅紅, 陳平, 周銳,等 .慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療. 湖南醫(yī)科大學學報, 2001, 26(6): 563-565. PMID:12536544
[9]Ferrer M, Sellares J, Valencia M, et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet, 2009, 374(9695): 1082-1088. PMID:19682735
[10]Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med, 2004, 350(24): 2452-2460. PMID:15190137
[11]Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure--a meta-analysis update. Crit Care Med, 2002, 30(3): 555-562. PMID:11990914
[12] Kwok H, McCormack J, Cece R, et al. Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med, 2003, 31(2): 468-473. PMID:12576953
[13]Cuvelier A, Pujol W, Pramil S, et al. Cephalic versus oronasal mask for noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure. Intensive Care Med, 2009, 35(3): 519-526. PMID:18854973
[14]Fernandez-Vivas M, Caturla-Such J, Gonzalez de la Rosa J, et al. Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med, 2003, 29(7): 1126-1133. PMID:12802487
[15]Hess DR. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on aerosol delivery. J Aerosol Med, 2007, 20 Suppl 1(S85-98; discussion S98-89. PMID:17411410
[16]Peng L, Ren P W, Liu X T, et al. Use of noninvasive ventilation at the pulmonary infection control window for acute respiratory failure in AECOPD patients: A systematic review and meta-analysis based on GRADE approach[J]. Medicine, 2016, 95(24):e3880.PMID:27310978
