長(zhǎng)期酗酒者停止飲酒一般會(huì)在12~48小時(shí)后出現(xiàn)一系列癥狀和體征。輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫，乏力，出汗，反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀。有些人還會(huì)發(fā)生癲癇大發(fā)作，但一般不會(huì)在短期內(nèi)發(fā)作2次以上(酒精性癲癇或酒痙攣)。
1病因
發(fā)病原因
有軀體依賴的酗酒者，在戒酒過(guò)程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去酒精的抑制作用，產(chǎn)生大腦皮質(zhì)和(或)β-腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮所致。
發(fā)病機(jī)制
1.酒精性震顫(alcoholic tremulousness) 發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是戒酒后中樞和周?chē)窠?jīng)β-腎上腺素能受體過(guò)度興奮所致。即由于交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增高，使骨骼肌收縮速率增加，因而干擾了神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo)或肌梭活性，致使這些患者的震顫強(qiáng)度增加。
2.戒酒性癲癇(alcoholic withdrawal seizure) 發(fā)病機(jī)制不清。有人提出各種不同的發(fā)病機(jī)制，包括低鎂血、碳酸血癥和其他各種代謝紊亂等均可在癲癇活動(dòng)期內(nèi)出現(xiàn)。但這些機(jī)制均未被證實(shí)，補(bǔ)充鎂離子等措施亦不能預(yù)防其發(fā)作。
3.震顫譫妄(delirium tremens，DT) 是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合征，可由外傷、感染等一些減弱機(jī)體抵抗力的因素所促發(fā)。[1]
2癥狀
酒精性震顫
alcoholic tremulousness，或稱之為戒酒性震顫(withdrawal tremulousness)是最常見(jiàn)、且最輕的戒酒綜合征?！?1)震顫是戒酒綜合征最常見(jiàn)的癥狀，伴有易激惹和胃腸道癥狀，特別是惡心和嘔吐。這些癥狀常開(kāi)始于連續(xù)數(shù)天嗜酒后、突然禁酒的次日早晨?；謴?fù)飲酒可很快緩解癥狀，再次停止飲酒后癥狀復(fù)發(fā)并且加重。癥狀持續(xù)時(shí)間差別可很大，通常持續(xù)2周。病情在完全停止飲酒后24～36h達(dá)高峰。
全身性震顫是本病最明顯的特征，是一種快速(6～8Hz)、輕重不一、在安靜環(huán)境下減輕而在運(yùn)動(dòng)和情緒緊張時(shí)加重的震顫。震顫可很劇烈，以致患者不能自行站立，發(fā)音不清，甚至不能自己進(jìn)食。有時(shí)震顫無(wú)明顯的客觀表現(xiàn)，僅患者主訴“體內(nèi)震顫”。數(shù)天后面部潮紅、厭食、心動(dòng)過(guò)速和震顫可明顯緩解，但過(guò)分警覺(jué)、易受驚嚇、運(yùn)動(dòng)性震顫可持續(xù)一周或更長(zhǎng)。不安的感覺(jué)持續(xù)10～14天。血液和CSF中去甲腎上腺素及其代謝產(chǎn)物水平升高。
(2)患者伴有特征性的臨床表現(xiàn)：面部深紅色、結(jié)膜充血、心動(dòng)過(guò)速、厭食、惡心、干嘔?；颊咄耆逍?，易受驚嚇，失眠，注意力不集中，不愿回答問(wèn)題，對(duì)粗暴或威脅的方式可能有反應(yīng)。患者也可能有輕度的時(shí)間定向力障礙，對(duì)飲酒期的后幾天的事件無(wú)記憶力，但無(wú)明顯的意識(shí)混亂，對(duì)周?chē)h(huán)境和自己病情有良好的認(rèn)識(shí)。
酒精性幻覺(jué)癥
alcoholic hallucinosis， 指長(zhǎng)期大量飲酒引起的幻覺(jué)狀態(tài)，是一種較少見(jiàn)的戒酒綜合征。病人常在突然停止飲酒或減量后24h內(nèi)出現(xiàn)大量鮮明的幻覺(jué)，臨床上以視、聽(tīng)幻覺(jué)為主?！?1)酒精性震顫病人也常可伴有各種幻覺(jué)。患者訴說(shuō)做噩夢(mèng)，伴有睡眠紊亂，有時(shí)病人不能區(qū)分是做夢(mèng)還是真實(shí)情景，幻覺(jué)和現(xiàn)實(shí)混淆不清。熟悉的物體被扭曲或被認(rèn)為是非真實(shí)的東西(幻覺(jué))。根據(jù)出現(xiàn)的頻率，依次為單純視覺(jué)幻覺(jué)型、視聽(tīng)混合型、觸覺(jué)或視覺(jué)型。沒(méi)有證據(jù)支持某些視幻覺(jué)(如蟲(chóng)子、紅色大象)是酒精中毒特異的。實(shí)際上，酒精中毒的幻覺(jué)是廣泛的，有生命的較無(wú)生命的多。人或動(dòng)物可以是單一或成群的;可以是縮小或放大的;可以是自然、愉快的;也可以是畸形、可怕和恐怖的。
(2)由或多或少單純性聽(tīng)幻覺(jué)組成的酒精性精神障礙,是一種特殊類(lèi)型。Kraepelin稱之為嗜酒性幻覺(jué)性精神錯(cuò)亂或酒精性精神躁狂。其核心表現(xiàn)為：盡管患者感覺(jué)正常，例如患者定向力、反應(yīng)性正常、記憶力完好，但有幻聽(tīng)?；寐?tīng)的性質(zhì)可以是無(wú)結(jié)構(gòu)的聲音，如蜜蜂嗡嗡叫、鈴聲、槍擊聲或敲打聲，或者是音樂(lè)樣的、低調(diào)哼唱或聊天。但最常見(jiàn)的聲音是人類(lèi)的聲音。聲音可直接與患者對(duì)話，但更常見(jiàn)于與第三者談?wù)摶颊?。在大多?shù)情況下，聲音是惡意的、指責(zé)或恐嚇性的，嚴(yán)重干擾患者正常生活。對(duì)患者而言，聲音是極其真實(shí)的。聽(tīng)幻覺(jué)(以及視幻覺(jué))的另一特點(diǎn)是患者對(duì)幻覺(jué)內(nèi)容的產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)?；颊呖赡転楸Ｗo(hù)自己報(bào)警或有反抗入侵的行為，甚至可能企圖自殺以逃避聲音的恐嚇。其持續(xù)時(shí)間不等，可以是暫時(shí)性的，或在數(shù)天內(nèi)間歇性再發(fā)，個(gè)別情況下可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。
(3)在幻覺(jué)中，多數(shù)意識(shí)不到幻覺(jué)的非真實(shí)性。隨病情好轉(zhuǎn)，患者開(kāi)始懷疑其幻覺(jué)的真實(shí)性，愿意對(duì)他人講述幻覺(jué)的情況并懷疑自己是否神志清楚。能夠認(rèn)識(shí)到所聽(tīng)到的聲音是想像的，如若能夠回憶精神障礙發(fā)作時(shí)異常的思想內(nèi)容，是完全恢復(fù)的表現(xiàn)。
戒斷性癇性發(fā)作
alcoholic withdrawal seizure， 又稱“朗姆酒發(fā)作”(rumfits)，是酒精戒斷過(guò)程中(長(zhǎng)期慢性酗酒中毒后相對(duì)或絕對(duì)禁酒)較常見(jiàn)的癥狀。90%以上的戒斷性癇性發(fā)作發(fā)生在停止飲酒后7～48h，而且在13～14h是發(fā)生的高峰時(shí)間。在抽搐活動(dòng)期，腦電圖多不正常，但數(shù)天后可恢復(fù)?！】杀憩F(xiàn)為一次性發(fā)作，但多數(shù)情況為突發(fā)的2～6次發(fā)作，有時(shí)更多。2%的患者發(fā)展成癲癇持續(xù)狀態(tài)，多為大發(fā)作。局灶性發(fā)作提示除酒精作用外，有局部病灶存在(多為外傷)。約30%全身性戒斷抽搐發(fā)作的患者，發(fā)展成震顫譫妄狀態(tài)(有些報(bào)道百分比較低)，癇性發(fā)作是譫妄的前驅(qū)癥狀。
震顫譫妄
delirium tremens，DT (1)震顫譫妄是最嚴(yán)重的、可導(dǎo)致死亡的酒精性疾病狀態(tài)。是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合征，多發(fā)生在持續(xù)大量飲酒的酒精依賴患者，可由外傷、感染等一些減弱機(jī)體抵抗力的因素所促發(fā)。常于戒酒或減量后3～5天突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的意識(shí)模糊、定向力喪失、生動(dòng)的妄想和幻覺(jué)，伴有震顫、焦慮不安、失眠和交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，如瞳孔擴(kuò)大、發(fā)熱，呼吸和心跳增快，血壓增高或降低，以及大汗淋漓等。
(2)大多數(shù)患者譫妄多呈自限性病程，經(jīng)過(guò)幾天躁動(dòng)和不眠之夜，常以進(jìn)入睡眠狀態(tài)而終止，然后清醒，醒后神志清楚、安靜、疲乏，對(duì)譫妄階段的事件完全無(wú)記憶。少見(jiàn)情況下譫妄狀態(tài)逐漸消退。如果譫妄震顫是單一的一次發(fā)作，80%的患者持續(xù)不超過(guò)72h。少見(jiàn)情況可有一次或多次復(fù)發(fā)，數(shù)次程度不同的譫妄發(fā)作，以相對(duì)清醒間期分隔開(kāi)，整個(gè)過(guò)程持續(xù)數(shù)天，偶爾可持續(xù)4～5周。
(3)有部分病例出現(xiàn)震顫譫妄后不能完全恢復(fù)，病程進(jìn)展至威尼克腦病或柯薩可夫綜合征(約占15%)。沒(méi)有并發(fā)癥的病例，經(jīng)及時(shí)處理病死率較低(約3%～4%)，一旦發(fā)生并發(fā)癥則病死率會(huì)明顯升高，常死于高熱、肺炎或心力衰竭等?；驎?huì)突然死亡而不能確定其病因。
(4)非典型譫妄-幻覺(jué)或意識(shí)混亂狀態(tài)：與典型的DT密切相關(guān)，發(fā)病率也相同?；颊呖蓛H表現(xiàn)短暫、安靜性意識(shí)混亂、焦慮或持續(xù)數(shù)天或數(shù)月的異常行為。與典型的譫妄震顫不同，非典型狀態(tài)，常表現(xiàn)為一次單一局限性事件，不再重復(fù)。偶爾先有癇性發(fā)作，不造成死亡。也可以說(shuō)這種不典型狀態(tài)，是部分性輕度震顫譫妄。
急性戒酒綜合征
acute alcohol withdrawal syndrome，發(fā)生在長(zhǎng)期(2~3周以上)大量飲酒，突然停止飲酒或明顯減量時(shí)。主要表現(xiàn)為震顫、譫妄、抽搐、意識(shí)混亂、精神運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)過(guò)度興奮。依據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)，診斷一般不難。腦電圖檢查、顱腦、胸部X線照相和CT掃描，有助于鑒別診斷。
3分級(jí)
（alcohol withdrawal syndrome，AWS）
酒精戒斷綜合征(AWS)的發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)r-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活所致。AWS一般在戒酒后第三天開(kāi)始，如果堅(jiān)持戒酒的話，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。
最早的戒斷癥狀是震顫，通常是兩側(cè)性，早晨較明顯，所以稱為晨間震顫。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)震顫譫妄，表現(xiàn)有出現(xiàn)大量豐富的幻覺(jué)，以幻視為主，可伴有幻聽(tīng)和幻觸等。有時(shí)還可有體溫升高，稱發(fā)熱性震顫譫妄。雖然多數(shù)情況下經(jīng)過(guò)3—5日可恢復(fù)，但有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)立即住院治療。
根據(jù)癥狀的輕重，臨床上將AWS可分為3級(jí)：1級(jí)(physical withdrawal)，明顯震顫及出汗，無(wú)幻覺(jué)及意識(shí)障礙。2級(jí)(impending dilirium tremens)，急性階段有明顯的震顫、大汗及幻覺(jué)，但幻覺(jué)可以是暫時(shí)的，睡前及醒前的惡夢(mèng)與幻覺(jué)不相平行。3級(jí)(dilirium tremens)，除包括2級(jí)各項(xiàng)外，還應(yīng)有意識(shí)障礙，可以是間歇性，并有定向力和近記力障礙。
4鑒別
綜述
臨床上在排除由于濫用藥物而導(dǎo)致的戒斷綜合征、對(duì)巴比妥類(lèi)或苯巴比妥類(lèi)高度敏感者、強(qiáng)迫觀念者、妊娠、軀體性疾病等外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：
肝性腦病
多在嚴(yán)重肝功損害的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，與戒酒的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，而與消化道出血、大量放腹水、感染等重要誘因有關(guān)，是肝病晚期的一個(gè)標(biāo)志。
Werniche korsakoff綜合征
主要是長(zhǎng)期食用低或無(wú)維生素B1的食物所引起。臨床上可出現(xiàn)意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、外展神經(jīng)癱等，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致不可逆性腦損傷。維生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基團(tuán)，TPP又是丙酮酸脫氫酶的輔酶，后者在三大物質(zhì)代謝中起著關(guān)鍵性的作用。該病與AWS又不能截然分開(kāi)，因?yàn)榫埔蕾囌咄l(fā)生低鎂血癥，鎂離子是TPP的輔助因子，間接使丙酮酸脫氫酶的活性降低，出現(xiàn)或加重
5臨床表現(xiàn)
(1)精神錯(cuò)亂或精神分裂征患者往往具有某種性格傾向或素質(zhì)，在某種精神創(chuàng)傷或刺激下而發(fā)病，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)心理性治療可恢復(fù)。
(2)癲癇多發(fā)生于青少年，尤其是兒童，而AWS患者多為成年人，且為酒依賴者。但AWS也可伴隨有癲癇的發(fā)生，甚至高達(dá)46%，其原因目前還不清楚。實(shí)驗(yàn)室檢查可測(cè)定酒精性肝損害的相關(guān)指標(biāo)r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小變異等予以鑒別。
(3)酒精中毒者(和其他營(yíng)養(yǎng)不良的病人一樣)可出現(xiàn)小腦變性。它的病理和臨床特征可能與Wernicke腦病相同。姿勢(shì)和步態(tài)共濟(jì)失調(diào)可在幾周或幾個(gè)月內(nèi)緩慢起病，也可突然起病。CT顯示上蚓部和小腦葉前部萎縮。應(yīng)用硫胺素及其他維生素B類(lèi)可改善癥狀。
(5)Marchiafava-Bignami病是一種罕見(jiàn)的胼胝體脫髓鞘病變，發(fā)生于慢性酒中毒病例，主要見(jiàn)于男性。最初見(jiàn)于意大利，認(rèn)為是因飲用一種天然紅葡萄酒而起病，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)該病在其他許多國(guó)家亦有發(fā)生并涉及其他多種酒精飲料。曾推測(cè)本病與營(yíng)養(yǎng)性病因有關(guān)，但確切性質(zhì)不明。病理學(xué)與發(fā)病環(huán)境將其與橋腦中央脫髓鞘癥聯(lián)系起來(lái)，可能是后者的一種變異?；颊弑憩F(xiàn)出激越，精神錯(cuò)亂，可有進(jìn)展性癡呆伴額葉功能釋放體征。有的病人經(jīng)歷數(shù)月后恢復(fù)；另一些則發(fā)生抽搐與昏迷，最后死亡。
(6)病理性醉酒是一種比較罕見(jiàn)的綜合征。其特征為，在飲用較少量酒后反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)動(dòng)作，極度興奮以及攻擊性或無(wú)法控制的不合理行為。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至幾小時(shí)，隨后是較長(zhǎng)時(shí)間的熟睡，醒后對(duì)病態(tài)表現(xiàn)失去記憶。
6藥物治療
(1)匹格列酮明顯減弱由慢性乙醇濫用引起的脂肪變性和脂質(zhì)過(guò)氧化，作用機(jī)制可能是乙醇誘導(dǎo)蛋氨酸信號(hào)途徑下調(diào)和恢復(fù)硬脂酰輔酶A脫氫酶（SCD）的上調(diào)。通過(guò)對(duì)酪氨酸磷酸化作用和由此引起的由載脂蛋白B介導(dǎo)的肝細(xì)胞脂質(zhì)動(dòng)員的上調(diào)、SREBP-1c和SCD水平的下調(diào)，使肝臟合成TG減少。因此很可能成為一個(gè)有用的治療酒精性脂肪肝的藥物。
(2)應(yīng)用抗TNF抗體中和細(xì)胞因子、以及抗氧化劑等治療嚴(yán)重的脂肪肝和酒精性肝炎，取得了一些比較滿意的效果，但仍需要大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)。
(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明IL－6可減輕肝臟脂肪變性，使轉(zhuǎn)氨酶正?；?。IL-6不能降低分離培養(yǎng)的脂肪變性的肝細(xì)胞脂質(zhì)含量，表明它并不是對(duì)肝細(xì)胞的單獨(dú)作用，對(duì)脂肪肝的影響是綜合性的，包括能增加肝臟PPAR-α，減少肝臟和血清中的TNF-α，增強(qiáng)線粒體脂肪酸β－氧化和增加甘油三酯、膽固醇在肝臟的輸出等。
(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，綠茶可影響肝細(xì)胞的脂肪堆積，預(yù)防脂肪變性和脂肪動(dòng)員，達(dá)到預(yù)防肝損傷的作用，但不能阻止乙醇對(duì)肝臟的損傷作用。
(5)國(guó)內(nèi)的許多基礎(chǔ)和臨床研究表明中藥對(duì)酒精性脂肪肝的治療是有效的。中藥通過(guò)舒肝、促進(jìn)血液循環(huán)、化痰等可有效改善酒精導(dǎo)致的肝臟脂肪變性。
7激素治療
報(bào)道激素治療
急性重癥酒精性肝炎和并發(fā)肝性腦病者，可減少近期死亡率。但不適于輕、中度酒精性肝炎。有人用潑尼松治療32例重癥肝炎和不用潑尼松治療的29例重癥肝炎做對(duì)照，潑尼松治療組一年生存率明顯高于對(duì)照組，但二年后無(wú)差別。具體用法為潑尼松30-45mg/d，一次或分三次服用，3-6周后，肝功及其它化驗(yàn)指標(biāo)正常后，再按常規(guī)逐漸減量，至5-10mg/d，即維持此量1-2年。對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積的病例，用激素治療也有較好療效。
TEN 激素
一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)于重癥酒精性肝炎患者應(yīng)用TEN(2000 kcal， or 8374 kJ，daily)的同時(shí)給與強(qiáng)的松（40mg/d），強(qiáng)的松平均15.4天左右開(kāi)始減量，TEN平均維持22天左右，TEN聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松短期治療能迅速改善重癥酒精性肝炎的臨床癥狀。盡管有2/3的患者在治療期間發(fā)生有感染，但與本身的治療無(wú)關(guān)。
不過(guò)：適當(dāng)飲酒對(duì)身體是有好處的，比如，提神，開(kāi)胃健脾，促進(jìn)血液循環(huán)等。
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