《Journal of Neurosurgery》 2019年7月1日在線發(fā)表美國University of Chicago Medicine and Biological Sciences的Awad IA,和Polster SP.撰寫的綜述《海綿狀血管瘤：解構(gòu)神經(jīng)外科疾病。Cavernous angiomas: deconstructing a neurosurgical disease》 (doi: 10.3171/2019.3.JNS181724.)。
海綿狀血管瘤(Cavernous angioma，CA)又稱cavernoma、cavernous hemangioma、腦內(nèi)海綿狀血管畸形(cerebral cavernous malformation ，CCM)(國家醫(yī)學圖書館醫(yī)學主題詞唯一標識號[National Library of Medicine Medical Subject heading unique ID]D006392)。以散發(fā)性的形式，海綿狀血管瘤作為一個單獨的出血性血管病變或成群性病變伴有靜脈發(fā)育異常出現(xiàn)。海綿狀血管瘤以常染色體顯性家族形式(在線男性Mendelian 遺傳 #116860)，由CCM1 /KRIT1、CCM2/Malcavernin和CCM3/ PDCD10三個基因之一的雜合子種系功能缺失突變所引起，導致腦部和脊髓的多灶性病變。本文綜述海綿狀血管瘤疾病的主要病理特征和臨床放射學特征。作者總結(jié)海綿狀血管瘤的自然病程的關(guān)鍵方面和基于循證證據(jù)的管理指南的，包括外科在內(nèi)的，廣泛要素。作者還討論了在散發(fā)性和家族性病變中存在的類似遺傳缺陷的證據(jù)，在不同發(fā)育階段的不同組織中海綿狀血管畸形（CCM）基因缺失的后果，以及對海綿狀血管瘤病理生物學的影響。提出癥狀性出血(CASH)的概念及其與臨床醫(yī)護以及該領(lǐng)域研究的相關(guān)性。與海綿狀血管瘤相關(guān)的病理生物學機制包括炎癥和免疫介導的過程、血管生成和血管通透性、微生物組驅(qū)動因子和有害的抗凝血區(qū)域。這些機制推動了相關(guān)疾病行為的影像學和血漿生物標志物的發(fā)展，并有望成為治療的靶標。有關(guān)海綿狀血管瘤的一系列發(fā)現(xiàn)及其意義支持將海綿狀血管瘤作為解構(gòu)神經(jīng)外科疾病的范例。
海綿狀血管瘤(Cavernous angioma，CA)又稱cavernoma、cavernous hemangioma、腦內(nèi)海綿狀血管畸形(cerebral cavernous malformation ，CCM)(國家醫(yī)學圖書館醫(yī)學主題詞唯一標識號[National Library of Medicine Medical Subject heading unique ID]D006392)。以散發(fā)性的形式，海綿狀血管瘤作為一個單獨的出血性血管病變或成群性病變伴有靜脈發(fā)育異常(DVA)出現(xiàn)。海綿狀血管瘤以常染色體顯性家族形式(在線男性Mendelian 遺傳 #116860)，由CCM1 /KRIT1、CCM2/Malcavernin和CCM3/ PDCD10三個基因之一的雜合子種系功能缺失突變所引起，導致腦部和脊髓的多灶性病變。 涉及KRIT1的原始突變(Q455×)和相關(guān)的保留的單體型（associated preserved haplotype）是墨西哥血統(tǒng)的西班牙裔美國人家族性海綿狀血管瘤疾病聚集成群的原因，在CCM2/Malcavernin上的共同缺失，是德系猶太人（associated preserved haplotype）聚集成群的原因。
所有基因型的海綿狀血管瘤病變，在組織學上都是相同的，以血管腔極其擴張為特征(稱為“洞穴[caverns]”)，由單層的內(nèi)皮細胞排列而成，缺乏成熟的血管壁血管結(jié)構(gòu)，并在鄰近的神經(jīng)膠質(zhì)實質(zhì)內(nèi)表現(xiàn)出慢性出血的特點(圖1)。病變的大體表現(xiàn)被比擬作桑椹樣（mulberry）。家族性病變已被證明在病變血管通道內(nèi)層的內(nèi)皮細胞(ECs)含有雙等位基因突變。這一觀察結(jié)果與Knudsonian機制相符，涉及病變內(nèi)皮細胞功能的純合子丟失，而身體內(nèi)所有細胞對于遺傳基因來說，是雜合的。缺乏遺傳種系突變的散發(fā)性病例的外科手術(shù)切除的病變包涵同樣的三個海綿狀血管畸形（CCM）基因的體細胞突變。這表明與家族性和散發(fā)性病變中的海綿狀血管畸形（CCM）基因功能喪失有關(guān)的相同的分子機制。
圖1所示。A: 桑椹樣海綿狀血管瘤的藝術(shù)性再現(xiàn)。B:人體病變的3D MRI平面，3T的T2相采集，突出伴有含鐵血黃素環(huán)的海綿狀血管瘤的“爆米花外觀”特點。C:內(nèi)襯病變的血管間隙(孔洞)的內(nèi)皮細胞(ECs)共焦免疫熒光顯微鏡下(CD31，綠色)染色。紅細胞填滿孔洞，并在內(nèi)皮“滲漏”處外滲。比例尺= 40μM。D.正常大腦毛細血管的對比圖。比例尺= 20μM。
在這篇綜述中，我們應用對疾病、病變、人類基因、老鼠基因和蛋白質(zhì)傳統(tǒng)的和獨特的命名規(guī)則。按人類的疾病和血管病變特征的表型均指定稱為海綿狀血管瘤(CA)，亦稱腦內(nèi)海綿狀血管畸形(CCM)。與家族性海綿狀血管瘤（CA）相關(guān)的人類基因完全大寫和斜體，如CCM1、CCM2和CCM3，而小鼠的基因則同時使用大小寫字母的斜體，顯示為Ccm1、Ccm2和Ccm3。為了避免混淆,我們分別用它們的蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)庫名稱來表示各自的基因產(chǎn)物:KRIT1、Malcavernin(或OSM)和PDCD10。按照遵循這些規(guī)則，引用疾病，血管病變，(小鼠或人類)基因，或者蛋白質(zhì)加以解釋。
受輻射后，腦部會出現(xiàn)組織學上相同的海綿狀血管瘤(CA)病變，鑒于輻射會引起體細胞突變的傾向，這并不讓人驚訝。在被輻射的大腦中的血管高滲透性也可能起著作用，如放射性微血管病變出血 -兩者在導致放射性壞死
的病理譜系中均得到描述。其他具有海綿狀血管瘤的組織學特征的硬膜外病變也已被報道，但是這些病變不會以基因遺傳性疾病發(fā)生，也與疾病的機制無關(guān)。在這篇綜述中，我們將不討論放射誘發(fā)的也不討論硬膜外的海綿狀血管瘤（radiation-induced nor extradural CAs）。
定義海綿狀血管瘤的歷史典故
沒有證據(jù)表明在古代就認識到腦血管血管瘤。隨著尸檢檢查與臨床病理相關(guān)性的出現(xiàn)，血管性病變被認為與癲癇發(fā)作或卒中(出血性卒中)有關(guān)。Virchow第一次試圖對腦血管畸形進行分類。后來的大多數(shù)是在德國醫(yī)學院的病理學家，努力將病變分類為血管瘤性的腫瘤（angiomatous tumors）以及發(fā)育異常（developmental anomalies）。其他人為避免爭議使用過'錯構(gòu)瘤（hamartoma）'或“腫瘤樣異常[tumor-like anomalies]”(geschwulstartige fehlbildungen)這樣的術(shù)語。Cushing和Bailey在經(jīng)典專著中對海綿狀血管瘤（cavernomas）(angioma cavernosum)發(fā)表了廣泛的評論。隨著腦血管造影技術(shù)的引進，以及對動靜脈畸形的日益認識和興趣，海綿狀瘤血管瘤被認識為如Russell所描述的有“隱匿性（cryptic）”背景的，或血管造影中隱匿的(occult)血管畸形。McCormick進一步明確海綿狀血管瘤的病理特征，在得到更確切的定義之前，與MRI特征有更明確的相關(guān)性。
影像特點
MRI的出現(xiàn)開創(chuàng)了一個能更好的檢測和能更精確地定義包括海綿狀血管瘤(CA)在內(nèi)的腦血管疾病的時代，而CT可顯示海綿狀血管瘤(CA)為非特異性的不明確的鈣化（nonspecific ill-defined calcifications），MRI明確定義病變典型的“爆米花樣外觀（popcorn appearance）”，突出更大的腔穴（caverns），伴不同階段組織內(nèi)的血液混雜信號和鈣化，以及周圍的含鐵血黃素(hemosiderin)(圖1 B)。后者的“含鐵血黃素環(huán)（hemosiderin ring）”最適合T2加權(quán)序列。和CT上一樣，急性出血可以掩蓋MRI上潛在的的海綿狀血管瘤，
見典型病變，但急性的血液清除后MRI上可見典型病變?？傊?，MRI可以診斷無癥狀的病變，以及與癲癇和近期出血相關(guān)的病變，并在家族性病例中和相關(guān)的靜脈畸形中顯示多灶性病變(圖2)。
圖2所示。海綿狀血管瘤的MRI特點。A:第四腦室底的孤立性海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)，靜脈發(fā)育異常叢集在周圍橫貫橋腦。B:常染色體顯性家族性多灶性海綿狀血管瘤，包括SWI上的點狀病變，而常規(guī)(T2和GRE加權(quán))序列上未見。C:橋腦海綿狀血管瘤以癥狀性出血為特征，有病變的急性血液膨脹，伴周圍水腫的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)信號(左)。T1+C =對比增強T1加權(quán)像。
梯度回波獲取(T2*/GRE)序列顯示含鐵血黃素的“開花樣(blooming)”效應，增加海綿狀血管瘤（CAs）的檢測靈敏度。磁敏感加權(quán)成像(SWI/VenBold)序列，尤其是那些在3Tesla獲得的，可以在家族性病例中顯示出更多的多灶性病變，而在更常規(guī)的和T2*/GRE成像上未見顯示。隨著家族性病例年齡的增長，這些序列會顯示出超過常規(guī)MRI兩倍的病變負荷及更大量的病灶。有些隱匿性病變可發(fā)展為較大的病變或出血。尤其是在年老的大腦中，以及在適當?shù)呐R床背景下需要考慮某些轉(zhuǎn)移瘤出血的病例中，這種增強的敏感性，給與出血性微血管病（hemorrhagic microangiopathy）或者大腦微出血（cerebral microbleeds）的鑒別診斷帶來了挑戰(zhàn)。
通過彌散張量成像，MRI還可對主要的感覺運動、語言和視覺皮層區(qū)域，以及它們的白質(zhì)聯(lián)絡，進行功能成像，從而加強手術(shù)計劃。定量磁敏感映射（quantitative susceptibility mapping ，QSM）和動態(tài)對比增強定量灌注（dynamic contrast enhanced quantitative perfusion ，DCEQP）等新的磁共振（MRI）技術(shù)開發(fā)出測定海綿狀血管瘤的鐵沉積和血管通透性的方法(圖3)，作為臨床相關(guān)疾病活性的潛在的生物標志物進行評估。
圖3所示。A:用鐵含量的彩色編碼映射顯示海綿狀血管瘤的定量磁敏感映射（QSM）成像(ppm，百萬分之一化學位移的單位)。B: 同一病灶的色度Ki單位(ml/100 g/min)的動態(tài)對比增強定量灌注（DCEQP）透磁率映射。C:同一病灶T2加權(quán)成像，提供病灶大小及定義“感興趣區(qū)域”以進行病灶的QSM和DCEQP評估。（Figure reproduced with permission from Mikati AG, Tan H,Shenkar R, et al.: Dynamic permeability and quantitative susceptibility: related imaging biomarkers in cerebral cavernous malformations. Stroke 45:598–601, 2014.）
自然病程和海綿狀血管瘤癥狀性出血（CASH）的重要性
典型的海綿狀血管瘤（CA）患者表現(xiàn)出范圍廣泛的癥狀，最常見的癥狀發(fā)生在20到50歲間。海綿狀血管瘤（CA）最常見的臨床表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作(50%)，癥狀性出血(25%)，以及沒有近期出血的影像學證據(jù)的局灶性神經(jīng)功能障礙(25%)(圖4)。然而,由于腦部MRI的普遍可及性及應用，20%-50%的海綿狀血管瘤（CA）患者沒有任何癥狀，他們的疾病是被偶然發(fā)現(xiàn)的。早期的自然病程研究報告各式各樣的出血頻率，部分原因是定義上的差異。從而在2008年，規(guī)范了癥狀性出血的定義，“要求是急性或亞急性發(fā)作的癥狀…伴放射影像學上、病理學上、外科學上，或者極少數(shù)情況下只有腦脊液的，最近的病灶外或病灶內(nèi)出血的證據(jù)”。
圖4所示。海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)譜。癥狀性出血,有經(jīng)過嚴格裁定的定義，是指一個獨特的臨床事件，對未來的風險和開展臨床干預措施具有明顯的臨床意義。Figure modified with permission from Al-Shahi，Salman R, Berg MJ, Morrison L, Awad IA: Hemorrhage from cavernous malformations of the brain: definition and reporting standards. Angioma Alliance Scientific Advisory Board. Stroke 39:3222–3230, 2008.
在人口學研究和沒有選擇標準的病例研究中，偶然發(fā)現(xiàn)的海綿狀血管瘤（CAs）中，所發(fā)現(xiàn)的初次癥狀性出血的風險非常低(每例患者-年癥狀性出血率0.08%)。。然而，一旦有癥狀性出血發(fā)生，后續(xù)發(fā)生出血的每年發(fā)病風險率則急劇增加，大多數(shù)人估計至少增加10倍。在出血后不久，這個風險發(fā)生率的上升最大，但此后會持續(xù)，估計5年的風險發(fā)生率為42% (95% CI27% -58%)。腦干病變也與更大的初次出血和復發(fā)的癥狀出血風險相關(guān)，雖然還不清楚這是否是敏感性偏差所造成，其中在重要功能區(qū)位置的微小出血更有可能是有癥狀的。在伴有PDCD10/CCM3突變的CCM3家族性病例中，出血也更為常見和更早發(fā)生，但這似乎與年齡越小時的病變負荷異常的發(fā)生相關(guān)，而不是與個體病變的更大的出血風險相關(guān)。
在美國超過100萬的海綿狀血管瘤患者中，有癥狀性出血的海綿狀血管瘤（CASH）病例不足20萬例。因此,有癥狀性出血的海綿狀血管瘤（CASH）病例代表著一個獨特的臨床實體，表現(xiàn)突出的病變會影響患者的生活，值得臨床干預?？紤]到他們再出血的高風險和高成本，以及手術(shù)切除的潛在風險，特別是當在腦干位置識別到時，對癥狀性出血的海綿狀血管瘤（CASH）目前治療的主要重點是以穩(wěn)定和防止再出血為目的。
基于循證證據(jù)的管理指南
盡管有許多關(guān)于海綿狀血管瘤（CAs）的文章，但是關(guān)于最佳的診斷和管理策略的爭論則仍然存在。作為在美國的主要的病人支持組織，血管瘤聯(lián)盟 （Angioma Alliance）倡議代表病人對海綿狀血管瘤（CA）進行研究，組建由專業(yè)臨床醫(yī)生參與的多學科寫作小組，幫助總結(jié)有關(guān)海綿狀血管瘤臨床醫(yī)護的現(xiàn)有文獻，關(guān)注五項主題:1)流行病學和自然病史，2)基因檢測和咨詢，3)診斷標準和放射影像學標準，4）神經(jīng)外科考慮因素，5)神經(jīng)系統(tǒng)方面的考慮。寫作小組中的參與者根據(jù)事先設(shè)定的協(xié)議，回顧文獻，評估證據(jù)，提出建議，達成共識，爭議辨論，和尋找知識缺口。對(從1983年1月1日至2014年9月31日)的1270篇文章，他們基于方法標準選擇98篇，并確定了另外38篇近期或相關(guān)的文章。這些文章按主題編輯以總結(jié)當前關(guān)于海綿狀血管瘤的知識，根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會標準按(效果大小)分類并按(確定性估計)分級，制定出對23項管理建議。指南經(jīng)過同行評審，并于2017年出版，較為詳細的內(nèi)容可網(wǎng)上閱讀(www.angioma.org/ccmguidelines)。因為沒有可用的隨機對照試驗的報告，沒有A級的推薦;然而,11(48%)項為B級，12項(52%)為C級。寫作小組的建議中，I級的8項(35%)，II級10項(43%)和III級5項(22%)。一般低水平的推薦建議和分級，需要進一步的研究以更好地指導臨床實踐。
手術(shù)的機會與挑戰(zhàn)
最近編纂的基于循證證據(jù)的海綿狀血管瘤的指南提醒尚無比較切除手術(shù)和保守治療的隨機對照試驗的報告，而且大多數(shù)病例研究對系統(tǒng)評價的貢獻存在大量偏倚和缺乏裁定性結(jié)果。一項基于人口的研究顯示手術(shù)或開始接受藥物/保守治療后5年的預后較差，相比接受藥物治療的海綿狀血管瘤患者，接受手術(shù)治療的海綿狀血管瘤患者出現(xiàn)癥狀性出血和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙的風險更高。然而，這項研究并不是隨機的，很明顯，接受手術(shù)治療的病人病情較重，手術(shù)前海綿狀血管瘤更有可能經(jīng)歷過出血。然而，海綿狀血管瘤通過手術(shù)獲益不能被認為是理所應當?shù)?/span>，重要的是要權(quán)衡手術(shù)風險與在特定的臨床場景和病變部位的海綿狀血管瘤的自然病史。
病例研究報告的幕上海綿狀血管瘤的外科手術(shù)致死致殘率普遍較低，但是腦干病變手術(shù)切除的致死致殘率較高。無論手術(shù)并發(fā)癥率多么低，都明顯超過了從未出血的病變中的出血帶來的低風險。因此手術(shù)切除無癥狀的病變，特別是那些處于深部或腦干位置幾乎從未被證明是合乎情理的。然而，相比海綿狀血管瘤出血后復發(fā)性顱內(nèi)出血的風險，同樣的風險更為有利。取決于海綿狀血管瘤的位置，切除手術(shù)的風險會有很大的不同，這應在制定手術(shù)決定時加以考慮。因此,對癥狀性的，易接近的海綿狀血管瘤，由于首次出血后再次出現(xiàn)的風險增加，而與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，一般建議手術(shù)切除。
位于島葉、基底神經(jīng)節(jié)或丘腦等深部的海綿狀血管瘤，涉及包括深部核團和白質(zhì)傳導束，并有損傷小的穿通動脈風險的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，需要一個更具技術(shù)挑戰(zhàn)性的手術(shù)。對于非常有經(jīng)驗的團隊，與這些海綿狀血管瘤相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%-18%，死亡率接近2%;但許多病人最終從嚴重殘疾中康復。在近一半病例中，手術(shù)切除腦干海綿狀血管瘤與更大的早期并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，但絕大多數(shù)患者也會隨著時間的推移而顯著抗復。顱底手術(shù)入路可促進腦干病變的切除。據(jù)信，當在重要功能區(qū)域使用如圖像引導、神經(jīng)電生理監(jiān)測，和激光輔助技術(shù)等技術(shù)輔助手段，能改善切除策略的效果；然而,只有有限的對照研究支持特定模式。復發(fā)性出血，以及在深部重要功能區(qū)位置和腦干的手術(shù)可導致嚴重殘疾，相對于先前的功能狀態(tài)，引發(fā)了關(guān)于時機以及決定手術(shù)的臨界值的真正爭議。腦干病變手術(shù)的直接后果更容易在遭受不止一次出血或先前出血后更大的殘疾的患者中得到證明。脊柱海綿狀血管瘤（CAs）也面臨類似的挑戰(zhàn)，大多數(shù)報告都記錄了類似的腦干的結(jié)果，支持類似的治療決定。
由于海綿狀血管瘤可以安全地通過顯微外科手術(shù)切除海綿狀血管瘤，從而控制藥物難治性癲癇發(fā)作。
如果病變是單個的，并且與癲癇發(fā)作癥狀相關(guān)，且可電生理定位。在患者術(shù)前癲癇發(fā)作的持續(xù)時間長且為多處病變的患者，使用病灶切除術(shù)，控制癲癇發(fā)作的機會較低。有一個很好的論點針對單發(fā)病灶患者的早期手術(shù)治療以及最近出現(xiàn)的病變定位性癲癇，因為這些病人可以獲得一種沒有癲癇發(fā)作、沒有損傷、在很多情況下，無需抗驚厥藥物的生活?；加虚L期頑固性癲癇發(fā)作的患者，可能病變周圍含鐵血黃素被安全切除，并且在顳葉癲癇患者中切除鄰近的中顳結(jié)構(gòu)，則控制癲癇發(fā)作的可能性更大，與記憶功能障礙或海馬萎縮相關(guān)。最近的報告顯示，海綿狀血管瘤激光纖維消融的作用具有治療相關(guān)癲癇的潛在的應用前景。
關(guān)于切除與靜脈發(fā)育異常（DVA）相關(guān)的海綿狀血管瘤的數(shù)據(jù)存在矛盾，大多數(shù)作者提倡保留靜脈發(fā)育異常（DVA），以防止腦水腫、出血和/或靜脈梗塞等嚴重并發(fā)癥。總之，只有在靜脈發(fā)育異常（DVA）非常小的情況下，或者只有在其引流的腦組織也被切除的情況下，才能切除靜脈發(fā)育異常（DVA），(就像在罕見的病例中因局部靜脈畸形和癲癇發(fā)作行腦葉切除術(shù))（as in rare cases of modified lobectomies for regional venous dysmorphism and seizures）。
立體定向放射外科(SRS)被認為是位于重要功能區(qū)的癥狀性海綿狀血管瘤的另一種治療方法，大多數(shù)研究確定SRS治療后2年以上出血發(fā)生率下降。然而，不能推斷出因果關(guān)系，大多數(shù)自然病程的研究也顯示出血2年后的再出血發(fā)生率的下降。最近,作者主持了一項對比治療第一次腦干出血的患者與治療第二次出血的患者的回顧性研究；作者發(fā)現(xiàn)沒有兩組之間的年出血率沒有顯著差異。對兒童和家族性患者輻射暴露是否存在會促進發(fā)生新的海綿狀血管瘤抱有合理的關(guān)切。SRS治療的并發(fā)癥并非微不足道，尤其是手術(shù)切除被認為有高風險的在重要功能區(qū)的病變，而且減少出血的最佳的SRS治療劑量尚不清楚。
以下是基于現(xiàn)有證據(jù)提出的有關(guān)海綿狀血管瘤手術(shù)的共識建議，使用Delphi技術(shù)進行后續(xù)審核（按照美國心臟協(xié)會標準列出循證證據(jù)的分類和分級）:
1. 無癥狀的海綿狀血管瘤患者不建議手術(shù)切除，特別是位于重要功能區(qū)的，深部的，腦干或脊柱位置，多個無癥狀的病變也不建議手術(shù)切除（III類，B級）。
2. 因為心理負擔，昂貴和耗時的隨訪、促進生活方式或職業(yè)決定，或可能需要抗凝治療的患者，如果是在非重要功能區(qū)的容易接近的孤立的無癥狀的海綿狀血管瘤，可考慮手術(shù)切除，以預防未來的出血(IIb類，C級)。
3.在致癇性病灶沒有不確定的情況下，應考慮早期手術(shù)切除引起癲癇，尤其是藥物難治性癲癇，的海綿狀血管瘤(IIa類，B級)。
4. 對癥狀性容易接近的海綿狀血管瘤病變可以考慮手術(shù)切除，致死致殘率與伴隨病變生存2年左右相當(IIb類，B級)
5. 如果是癥狀性的或既往出血后，深部海綿狀血管瘤病變可考慮手術(shù)切除，致死致殘率與伴隨病變生存5-10年相當(IIb類，B級)。
6. 在回顧術(shù)后早期的致死致殘率的高風險，以及對生活質(zhì)量的影響后，在第二次癥狀性出血后，提供腦干海綿狀血管瘤的完全手術(shù)切除是合理的，因為這類病變具有更強的進襲性（aggressive）病程(IIb類，B級）。
7. 單次致殘性出血后，或脊柱海綿狀血管瘤，手術(shù)切除腦干海綿狀血管瘤的適應證較弱(IIb類，C級）。
8. 有既往癥狀性出血的單獨的海綿狀血管瘤病變，如病灶位于重要功能區(qū)，手術(shù)風險高得令人無法接受，可考慮放射外科治療(IIb類，B級)。
9. 手術(shù)可接近的、無癥狀的海綿狀血管瘤，以及擔心發(fā)生新生病變的家族性海綿狀血管瘤疾病，不建議接受放射外科治療(III類，C級)。
(經(jīng)血管瘤聯(lián)盟批準修改，源自Akers A, et al: Neurosurgery 80:665–680, 2017。)
