這次主要闡述一下微針強(qiáng)通法治療經(jīng)絡(luò)外候中痛癥的方案。治療痛癥，主要從以下三個方面進(jìn)行分析。第一，病因病機(jī)；第二，取穴原則；第三，手法。痛癥在《內(nèi)經(jīng)·舉痛論》里面闡述的很多，諸多病機(jī)里面，只有兩個屬于熱證，其他皆屬于寒證。說明在臨床當(dāng)中，疼痛多因寒邪客于經(jīng)脈所致，少部分為熱邪作祟。因為侵犯的部位不完全相同，所以臨床表現(xiàn)各有差異。從病因上說，首先就是正氣不足，內(nèi)經(jīng)說“正氣存內(nèi)，邪不可干”，患者正氣不足的情況下才會導(dǎo)致寒邪外襲，這是導(dǎo)致痛癥的主要原因。外邪之中，六淫之邪都可以侵犯人體，具體到痛癥之中，致病因素以寒為主。因邪氣侵犯部位不同導(dǎo)致癥狀各異，當(dāng)然仍以疼痛為主。當(dāng)邪氣客于肌膚，出現(xiàn)肌表的拘急，或者說類似于“桂枝湯”、“麻黃湯”證；若外邪客于肌肉，則出現(xiàn)肌肉酸痛的癥狀，可能是局部的，也可能是全身性的；客于經(jīng)脈，則表現(xiàn)為疼痛拘急；客于骨和客于脈的情況相對較少，一般都是內(nèi)舍于骨、內(nèi)舍于脈多見。
外候痛癥的表現(xiàn)，主要以四肢部位疼痛為主，軀干部位也可出現(xiàn)，剛才提到致病因素以寒為主，但其他的六淫邪氣也可侵犯人體導(dǎo)致痛癥。比如風(fēng)邪，風(fēng)邪與寒邪兼夾為病，主要的表現(xiàn)除了怕涼、疼痛外，還有一點就是疼痛部位走竄不定。臨床常見患者主訴關(guān)節(jié)疼痛，但是位置不定，時常改變，那就要明確，此時病機(jī)中必含風(fēng)邪，再加怕涼，那么肯定又有寒邪?！秲?nèi)經(jīng)》中有“周痹”一病，指的是疼痛部位走串不定；寒邪還可以和濕邪相合，這時候癥狀表現(xiàn)除了怕涼、疼痛外，還有一個特點就是痛點比較固定，或多發(fā)，疼痛局部大部分會表現(xiàn)為涼、腫，外加畏寒、惡寒的問題，這是寒和濕相合的特點；寒和熱、暑、燥相合的可能性比較小，臨床當(dāng)中主要是風(fēng)、寒、濕這三種外邪雜而為痹。另外還有一種情況，雖然是以寒與濕侵犯人體，但是導(dǎo)致了濕郁化熱證，臨床也比較多見。這時患者可能既有濕熱又有寒邪。昨天楊大夫接診的一位患者，疼痛局部摸著特別熱，但患者自己又特別怕涼，這種情況在臨床當(dāng)中并不少見。尤其是骨性關(guān)節(jié)病的患者，局部表現(xiàn)為紅腫，觸摸后皮溫也高，但是患者就是怕冷。所以這樣的患者就是濕郁化熱，兼有正氣不足或是外感寒邪。治療這種疾病，給大家一個好的方子，就是陽和湯合四妙丸，或是桂枝芍藥知母湯，但是桂枝芍藥知母湯以驅(qū)散外邪為主，扶正的藥物有，但不是特別多。而陽和湯中，既有溫陽的又有清利濕熱的，另外四妙丸專管下肢，所以合用的效果好一些。
疼痛這個癥狀并不都是由外邪導(dǎo)致的，外邪侵犯人體常有一個前提就是正氣不足，但是臨床中好多患者沒有被外邪侵襲，比如我們常見的好多老年性疾病，患者有疼痛但是沒有外邪，咱們最常見的一個疾病，坐骨神經(jīng)痛。以前對于坐骨神經(jīng)痛還做一個分類，分為根性的或者干性的，但是不管根性的還是干性的坐骨神經(jīng)痛，有一些是由于正氣不足或者是陰血不足，出現(xiàn)血虛以及筋脈失養(yǎng)，而血虛和筋脈失養(yǎng)完全可以導(dǎo)致筋脈拘急疼痛。這種情況也是造成疼痛的一種病機(jī)。另外，氣血不足，肝腎虧虛，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)都可以出現(xiàn)這些情況。另外，脾虛生濕，濕邪瘀滯于肌膚、肌肉、關(guān)節(jié)，也可以出現(xiàn)疼痛。仔細(xì)分析，從內(nèi)因來講，主要是由于身體的正氣不足，這個正氣的范疇包括氣血津液、肝腎之陰、脾腎之陽等等。另外一個病因就是外邪侵襲，而最多見的就是風(fēng)、寒、濕邪。臨床當(dāng)中還有一個情況就是外傷瘀血，或者是由于正氣不足，無力推動血液運行造成的瘀血，或者是寒凝導(dǎo)致的瘀血。
那么從臨床表現(xiàn)來看，風(fēng)寒之邪可以導(dǎo)致疼痛，風(fēng)與寒相合，特點肯定是疼痛走竄不定、怕冷怕風(fēng)。那么寒濕疼痛的一個特點就是多關(guān)節(jié)疼痛，局部腫、怕冷，甚至還有積液，這種積液抽出來是清澈的、不是渾濁的，這就是以寒濕為主。這種情況，我們剛才說了有一個叫“周痹”，《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中還有一種情況叫“眾痹”，“眾痹”特點也是多關(guān)節(jié)受累，但是疼痛固定不移。大家記住，同樣是多關(guān)節(jié)疼痛受累，疼痛游走不定的叫“周痹”，而疼痛固定不移的叫“眾痹”。臨床當(dāng)中還有一種因濕熱導(dǎo)致的疼痛，其特點為，在疼痛局部不怕涼，甚至怕熱，皮溫大部分升高，有腫脹，紅腫熱痛都可能出現(xiàn)，可能伴有腫脹、積液，這時候積液抽出來是渾濁的，還要看舌苔，濕熱證的患者的舌苔都是以黃厚膩為主。當(dāng)患者的證候是以濕熱證為主時，我們就要按照治療濕熱證的思路去治療。臨床當(dāng)中還有瘀血疼痛，瘀血導(dǎo)致的疼痛肯定是疼痛固定不移，并以刺痛為主，且夜間痛甚。另有一種血不養(yǎng)筋的情況，就是氣血不足，筋脈失養(yǎng)的患者，患者有疼痛和拘急感，尤其是一走或者一累，癥狀會加重。所以我們要掌握這些病因的治病特點，掌握了這些特點，那我們治療就會順利了。
治療方法上，如果是外邪侵襲的，那我們就以驅(qū)散外邪為主，如果是正氣不足的，就以扶正為主，有的時候就是扶正祛邪并用，因為臨床上并不是單純地外邪侵襲或者單純地正氣不足，因為正氣足的話，外邪也侵犯不了。但是有一種情況，就是人體正氣基本正常，但是外邪太重，也可以侵犯人體，這個時候就不是抵御能力差而是單純地外邪太重。就好比數(shù)九寒冬，穿著單薄的衣服外出，這時候正氣再足也抵御不了寒邪。所以說扶正、祛邪之法，有的單用，有的并用。
在針灸治療這種外候中的疼痛，疼痛部位可能是位于經(jīng)絡(luò)循行之上，也可能位于兩經(jīng)循行之間，在微針強(qiáng)通法治療時，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)用首尾穴進(jìn)行治療，首尾必須用，止痛的療效特別好。不管疼痛致病原因是什么，只要出現(xiàn)了疼痛，選用疼痛部位所過經(jīng)脈的的首尾穴，就會有迅捷的療效，尤以治療實性疼痛為佳。不管是腰椎間盤突出、頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎或是其他的疾病，都可以應(yīng)用首尾穴，效果很好。當(dāng)然，在臨床當(dāng)中還可以加用一些別的穴位，這時候是針對病因治療，如果是外邪侵襲人體，就要加用一些祛邪的穴位，假如是風(fēng)邪作祟，要加用一些祛風(fēng)的穴位，驅(qū)散外風(fēng)的穴位主要有風(fēng)池、風(fēng)門、風(fēng)府；如果是寒邪外襲，除了針刺治療外，可以在局部加用灸法，這樣的臨床效果是不錯的；假如是濕熱為患，就以祛濕的，或者瀉熱穴為主，比如尺澤、委中、陰陵泉這些穴位。在應(yīng)用首尾穴之后，再用上以上這些穴位，除了對癥，還對因，效果是不錯的。瘀血證的患者，必須要用刺血的辦法，應(yīng)用微針強(qiáng)通法治療瘀血證的患者，如果患者不想放血的話，那首尾穴的刺激量必須大，這樣才能達(dá)到療效，刺激量不夠，效果就差。以上這些都是以實性疼痛為主，如果是虛性疼痛的患者，我們要在應(yīng)用首尾穴的同時加用扶正的穴位。氣虛的患者可以加用氣海、中脘、關(guān)元、足三里；血虛的患者加三陰交、血海、足三里，因為氣能生血，所以還要加用一些補(bǔ)氣的穴位；如果是腎虛的患者，就加用腎俞、命門、志室；如果是肝腎不足的患者，加用肝俞、腎俞。再強(qiáng)調(diào)一次，應(yīng)用微針強(qiáng)通法治療外候疼痛的患者時，首尾穴是特別好用的。
在這之外呢，我再給大家分享一個非常好用的中藥方子，養(yǎng)血蠲痹湯，這個方子名是我起的，但是方子本身是我上大學(xué)時一個老師的，現(xiàn)在臨床用著覺得療效很好，主要用于治療腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)治病都要求辨證，腰椎間盤突出癥辨證準(zhǔn)確的話，如果是血不養(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)并有風(fēng)寒侵襲的時候，應(yīng)用這個方子，既可以扶正，又可以祛邪，還可以通絡(luò)止痛。所以這個方子的作用是養(yǎng)血祛風(fēng)散寒活血通絡(luò)止痛。方子很簡單，里面包含大劑量四物湯，用以養(yǎng)肝血，因為肝主筋，所以達(dá)到養(yǎng)血柔筋的效果。這時候的用量是各30g。再加用炙甘草10g，炙甘草和芍藥的比例是1:3，就是一個芍藥甘草湯，起到酸甘化陰緩急止痛的效果，是使筋脈得以松解。當(dāng)然，除了肝血不足之外，大部分患者有外邪侵襲，加用一些疏風(fēng)散寒通絡(luò)的藥物，選用秦艽、防風(fēng)和威靈仙，如果患者病程日久，我們還要考慮活血的問題，活血的方藥中，比較好的一個方子就是活絡(luò)效靈丹，具體組成就是當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥這四味，當(dāng)歸在四物湯中已經(jīng)有了，丹參藥性偏涼，我們不用它，所以就是加上乳香和沒藥，這時候這方子組成就差不多了，但是好多患者除了風(fēng)邪還有寒邪，現(xiàn)在方子中祛風(fēng)散寒的量還不夠，我們加用附子，我老師原方中附子量是30g，如果不敢用的話可以適當(dāng)減量。腰椎間盤突出的患者有時候還會伴有下肢疼痛，這時候我們需要引藥下行，再加用一個牛膝。如果覺得力量不夠的話，加上全蝎，起到搜風(fēng)通絡(luò)的作用。大家放心，這個方子很安全，療效很好，如果患者舌苔厚膩，證型不是血不養(yǎng)筋的患者，大家就不要用這個方子，如果是血不養(yǎng)筋的患者，那用這個方子，一般幾服藥癥狀可以明顯緩解。也建議大家在臨床當(dāng)中除了針灸，也要把中藥利用起來。
問：治療痛癥首先考慮首尾穴，但是首尾穴療效欠佳時，我們選用什么穴位？
答：首尾穴止痛療效不好時，選用鏡面理論的對應(yīng)點。
問：如果鏡面理論的對應(yīng)點療效也不好呢？
答：那就先看患者的疼痛是以虛為主還是以實為主，如果是實性疼痛，就在本經(jīng)上尋找哪一個穴位可以治療疼痛，可能是郄穴、合穴、下合穴、原穴，這種情況就這樣處理。
問：昨日急性腰扭傷的患者，我先用了膀胱經(jīng)的首尾穴，又加上了水溝、后溪，但是療效不理想，您之后應(yīng)用了腕部的對應(yīng)點和委中，最后療效很明顯，從這個治療過程上看，咱們治療這種痛癥的整體思路怎么體現(xiàn)？
答：昨天的急性腰扭傷患者，是通過平車推到咱們診室的，患者趴在平車上，一點都不敢動。之前你的診斷和治療都沒有錯，但是就欠缺在刺激量上，這是一方面。另外，患者是一個俯臥位，如果這時候患者是一個仰臥位，按照你之前的選穴，療效肯定特別好。返回來說，就是患者在俯臥位的情況下，你選用穴位針刺方向和角度都不好操作。所以說，你先選用了一些穴位，也有一些療效，但是療效不明顯，這就是一個操作手法和刺激量的問題。后來我看患者這個體位確實不好操作，所以我選用了患者手腕部位的陽性反應(yīng)點，針刺后患者癥狀進(jìn)一步緩解，但是緩解后患者并沒有完全起來，這種情況屬于欲通未通的狀態(tài)，最后我用了一個委中穴，委中穴又稱“血郄”，其活血之力很強(qiáng)，委中穴治療腰痛的話，腎虛的患者千萬不要選用這個穴。這是一個瀉穴不是補(bǔ)穴，它只瀉不補(bǔ)，哪怕用補(bǔ)益的手法都補(bǔ)不上來，所以它最適用的是濕熱腰痛，其次是瘀血腰痛。瘀血腰痛的針刺方法有兩種，第一就是放血；第二就是針刺以后應(yīng)用重瀉手法。昨天我在針刺這個穴位時做了一些手法。首先，針尖朝上，手指按在委中穴的下部；之后，我用叩法，自委中叩向承扶；最后搖大針孔。以上手法加起來起到一個典型的活血之效。所以扎完之后，不出半分鐘，患者自己站起來了。但是，大家要明確一點，這套治療流程下來，大家看到的是針刺完委中，患者起來了，就覺得都是委中穴的療效，其實不是。這是前面用了微針強(qiáng)通法，強(qiáng)通首尾，達(dá)到將通未通的狀態(tài)，最后咱們用委中穴推了一把，達(dá)到了最后的療效，這就好比吃到第三個饅頭才飽但不能說前兩個饅頭沒用。這個治療主要還有依靠咱們強(qiáng)通首尾的治療作用。
喜聞樂見的附錄部分：
結(jié)合這兩周課程，梳理總結(jié)微針強(qiáng)通法治療痛癥取穴優(yōu)先級：
第一優(yōu)先級：首尾穴
第二優(yōu)先級：同經(jīng)遠(yuǎn)端取穴
第三優(yōu)先級：水面理論（同名經(jīng)對應(yīng)點）
第四優(yōu)先級：同經(jīng)特定穴選用（郄穴、下合穴、合穴、原穴）
第五優(yōu)先級：左右對稱取穴（巨刺、繆刺）
第六優(yōu)先級：局部取穴
如果以上方案依次使用后，疼痛癥狀未見緩解，則建議患者完善局部檢查，除外器質(zhì)性疾患，臨床常見：肩袖損傷、椎管狹窄、腰椎滑脫、半月板損傷等。如果由于器質(zhì)性損傷導(dǎo)致的疼痛，針灸療效欠佳。
最后總結(jié)養(yǎng)血蠲痹湯處方如下：
熟地30g 當(dāng)歸30g 白芍30g 川芎30g 炙甘草10g 秦艽10g 防風(fēng)10g 威靈仙10g 乳香10g 沒藥10g 附子15g(原方30g) 牛膝15g 全蝎10g
本方針對腰椎間盤突出癥（痹?。?血不養(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)的患者，請諸位臨床運用時一定本著辨證論治的原則隨證加減，靈活運用。
