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用通陽(yáng)法治療反流性食管炎

2012.03.07

北京中醫(yī)藥大學(xué)王綿之教授臨證診療經(jīng)驗(yàn)豐富，屢起沉疴。茲將老師運(yùn)用通陽(yáng)法治療反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
　　一、病機(jī)分析
　　反流性食管炎屬中醫(yī)學(xué)“嘈雜”、“吐酸”、“胸痛”等范疇，反酸是其主要癥狀。胃屬燥，脾主濕，胃為陽(yáng)土，多實(shí)多熱；脾為陰土，多虛多寒。本病雖屬中醫(yī)脾胃病范疇，但與肝腎關(guān)系密切，如情志不暢，肝失疏泄，橫逆犯胃；或飲食不節(jié)，傷及脾胃，胃氣壅滯；或勞累過(guò)度，脾胃虛弱，或胃病日久，氣虛及陽(yáng)，胃失和降；或稟賦不足，病久及腎，火不生土，致胃排空延遲，和降失職；腑陽(yáng)不運(yùn)，或陽(yáng)郁不行，則濕濁內(nèi)生，血行瘀滯；或中焦陽(yáng)微，化源不足。故臨床常見(jiàn)反胃、嘔呃、噎膈、脘痛、痞滿、便溏、腹脹、泛酸、燒心，甚則脘腹冷痛，畏寒肢冷、口吐涎沫、肢體浮腫，舌苔薄白或膩，脈沉或遲。如《素問(wèn)?舉痛論》“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……卒然而痛”，實(shí)即指陽(yáng)氣不通，張子和的“《內(nèi)經(jīng)》一書唯以血?dú)饬魍橘F”，劉完素的“留而不行為滯，必通劑而行之”、“蓋辛熱之藥能開(kāi)發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通”等論述從不同角度強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣貴通不宜滯的學(xué)術(shù)思想，王師認(rèn)為，盡管反流性食管炎病因病機(jī)復(fù)雜，但主要基本病機(jī)在于“胃陽(yáng)困阻，和降失?！?。此為通陽(yáng)法治療本病的主要依據(jù)。經(jīng)言“淡味滲泄為陽(yáng)”, 淡滲利尿，則濕去熱孤，陽(yáng)氣自然通行，尤對(duì)濕熱內(nèi)阻者頗效。徐靈胎所言：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法。”正是基于本病胃陽(yáng)受阻，或郁或虛，濕濁內(nèi)生，瘀血停滯，氣機(jī)升降失?；静C(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為通陽(yáng)法是治療本病的重要法則，在辨證基礎(chǔ)上，運(yùn)用通陽(yáng)法可提高療效。
　　二、臨床應(yīng)用要點(diǎn)
　　1.以辛溫通陽(yáng)為先。反流性食管炎，雖有陰陽(yáng)寒熱之分，但確以胃陽(yáng)虧虛不運(yùn)為多見(jiàn)。如仲景所論“陽(yáng)微陰弦”，中焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒乘之。寒邪客胃，痛劇，吐酸，泛惡，納差，用良附丸加吳萸、炮姜；飲食停滯，胃脘脹滿，干噫食臭，噯腐吞酸，用保和丸加檳榔、細(xì)辛、枳實(shí)、桂枝；寒熱互結(jié)者，主張通陽(yáng)宣痹、和胃消痞，用半夏瀉心湯加吳萸、細(xì)辛、小茴香；若寒重，加重干姜用量；熱重，加重黃芩、黃連用量而少用薤白；濕重加佩蘭、藿香；膽逆犯胃者，胃脘滿悶嘈雜，惡心吐苦水，用小柴胡湯合逍遙散、旋覆代赭湯加減。
　　2.正虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，通陽(yáng)兼以他法。反流性食管炎臨床不外虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜。虛證因氣血陰陽(yáng)虧，分別可用益氣（補(bǔ)中益氣湯）、扶陽(yáng)（人參湯）、養(yǎng)陰（麥門冬湯）、補(bǔ)血（人參養(yǎng)榮湯）；實(shí)證多因寒凝、水氣、氣滯、熱結(jié)、血瘀，分別治以祛寒（當(dāng)歸四逆湯、理中湯）、利水（真武湯、五苓散）、逐痰（小半夏湯、二陳湯）、化瘀（血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸）等法。不論虛證、實(shí)證或虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛瀉實(shí)，終以陽(yáng)氣通達(dá)、血脈流通、升降相因?yàn)槟繕?biāo)。
　　3.通陽(yáng)與化瘀、扶陽(yáng)相結(jié)合。疾病遷延日久，反復(fù)發(fā)作，致瘀血內(nèi)阻，常與濕濁膠結(jié)阻絡(luò)。輕者脘脹泛酸，噯氣嘔惡，重者胸骨后噎塞不利或疼痛，治宜活血化瘀、溫通胃陽(yáng)，常用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加細(xì)辛、肉桂、吳萸等；日久陽(yáng)氣漸傷，脾腎陽(yáng)虛，用枳實(shí)薤白桂枝湯、黃芪建中湯加減，以扶陽(yáng)化瘀。如寒瘀較重，則以良附丸加吳萸、細(xì)辛。
　　4.胃陽(yáng)閉阻，膽逆犯胃，配以芳香。多因病久、受寒或勞累過(guò)度引發(fā)，宜通陽(yáng)合芳香開(kāi)竅，解郁降逆、調(diào)其升降。常用吳萸、桂枝、白芷、細(xì)辛等配用沉香、木香、白檀香、砂仁、白蔻仁等。此類藥不可久服，以免泄人元?dú)狻?br>　　王師教導(dǎo)，在中醫(yī)理論中陽(yáng)氣對(duì)人體起著主導(dǎo)作用?！端貑?wèn)?生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也?！比魵庋魷?，經(jīng)絡(luò)閉阻，寒邪侵襲，情志郁結(jié)，所愿不遂等皆可使經(jīng)氣郁滯而陽(yáng)氣不能宣通，使脾胃升降失常，肝脾不調(diào)。脾升則肝腎亦升，胃降則膽、心、肺亦降，采用通陽(yáng)法可以緩解和消除這種病理狀態(tài)，“通”即能使閉阻之陽(yáng)氣宣通，以達(dá)祛邪扶正之目的。王師指出，臨床治療反流性食管炎，具體用藥分為四種。一是通陽(yáng)必用辛熱，如高良姜、吳茱萸、桂枝、干姜、小茴香、蓽撥、半夏，附子、葫蘆巴等；二是柔劑通陽(yáng)，如肉蓯蓉、鹿角霜、沙苑子等；三是化濁通陽(yáng)，如薤白、蒼術(shù)、厚樸、沉香、川烏、川楝子、烏藥等；四是淡滲通陽(yáng)，如茯苓、滑石、苡仁、通草、杏仁、蔻仁等。D4

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