中醫(yī)對“寒”的認(rèn)識
“寒”是中醫(yī)病因?qū)W中的“六淫”之一和辨證診斷學(xué)中的“八綱”之一。中醫(yī)理論認(rèn)為，血得溫而行，得寒則凝?！端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》中說：“陰勝則陽病……陰勝則寒”，《素問·調(diào)經(jīng)論》中也說：“陽虛則外寒……陰勝則內(nèi)寒”。說明陰陽失衡、陽虛陰盛是產(chǎn)生內(nèi)寒證的基礎(chǔ)?！端貑?#183;調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣(澀)而不行，溫則消而去之。”《諸病源候論》中提出：“寒則血結(jié)，溫則血消。”故寒凝血脈是血栓病形成的主要病因之一。《醫(yī)林改錯》也認(rèn)為：“血受寒則凝結(jié)成塊”，形象地說明寒是導(dǎo)致血栓的重要原因。
寒凝血瘀在血栓病中的作用
其一，寒性凝滯、收引。
這是中醫(yī)對寒邪(包括外感寒邪和內(nèi)生寒邪)的兩個主要致病特點的高度概況。凝滯即凝結(jié)、阻滯不通，是指氣血、營衛(wèi)、津液等具有流動、升降出入運(yùn)動特征的物質(zhì)，其流動性減弱，流行緩慢，甚至停滯、凝結(jié)，產(chǎn)生氣滯、瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。收引即收縮牽引、攣急，是指皮膚、腠理、肌肉、筋、脈等組織產(chǎn)生的收縮、緊張、攣急，產(chǎn)生惡寒、拘急、疼痛等表現(xiàn)。
一方面，寒邪侵入機(jī)體后，會引起經(jīng)脈收縮痙攣，血脈絀急而痛。如《素問·舉痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”又提出：“寒則氣收”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。” 其縮蜷、絀急，即經(jīng)絡(luò)、血脈收引之意。
另一方面，寒邪又可導(dǎo)致血流緩慢、血液凝滯而形成瘀血。《素問·至真要大論》說：“寒淫所勝，血變脈中……民病厥心痛。”《靈樞·癰疽》亦云：“寒氣客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則脈不通。”歷代醫(yī)家對此認(rèn)識基本一致，如隋代巢元方在《諸病源候論》中也指出：“寒則血結(jié)，溫則血消。” 金代劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·心痛論》中有“久痛無寒而暴痛非熱”之說，正是因為寒性收引，寒氣客于脈外則脈寒而絀急，絀急則引絡(luò)而痛，故暴痛多寒。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中則進(jìn)一步形象描述：“血受寒，則凝結(jié)成塊。”寒性凝滯收引，不論外寒或內(nèi)寒，均能導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，形成血栓阻滯經(jīng)脈。
其二，寒為陰邪，易傷機(jī)體陽氣。
氣為陽，血為陰，氣為血之帥，推動血流形于經(jīng)脈之中。而寒邪內(nèi)侵，最易損傷陽氣。陽氣不足，無力推動血液運(yùn)行，可導(dǎo)致血栓。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》開篇第一條即云:“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”“陽微陰弦”是指上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，陰邪侵犯陽位，故“陽微陰弦”為胸痹的基本病機(jī)。隋代巢元方在《諸病源候論·心痛病諸候》中對其病機(jī)進(jìn)行了深入分析：“心，陽氣也;冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也。”心主血脈，寒盛而心陽受損，必然導(dǎo)致心血瘀阻，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所說：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留而血凝泣，凝則脈不通。”均提示冠狀動脈的血栓形成與因感受寒邪傷及胸陽有關(guān)。
其三，中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的觀念認(rèn)為，“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也” (《靈樞·歲露論》)，人的臟腑氣血與自然界息息相關(guān)。
如《素問·氣交變大論》曰：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿……心痛暴喑”。臨床上各類心肺血栓病，如冠心病、肺心病，冬季發(fā)病率高，且多因寒而復(fù)發(fā)加重。冠心病心絞痛患者常易于氣候突變，特別是每遇寒冷，則易發(fā)心痛。這是因為寒邪易傷人于自然界寒氣較盛，而人體陽氣又較弱時。正如《素問·八正神明論》所說：“天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉。”《素問·藏氣法時論》亦云：“心病者日中慧，夜半甚。”一年之中，以冬季易于出現(xiàn)寒邪為患;一日之中，以夜晚和凌晨易于出現(xiàn)寒邪為患，均為血栓病的高發(fā)時段。
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來看，清晨交感神經(jīng)張力升高，血管收縮，血中腎素、血管緊張素與醛固酮升高，血小板聚集與血黏度增高。因此，冠心病心絞痛、急性心肌梗死多易發(fā)于上述時間?！吨T病源候論·心痛病諸候》中說：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，有久成疹者。心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛，為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死。心有支別之絡(luò)脈，其為風(fēng)冷所乘，不傷于正經(jīng)者，亦令心痛，則乍間乍甚，故成疹不死。”明確提出本病的病因是“風(fēng)冷邪氣”侵及于心，如侵犯的是心之別絡(luò)，則心痛之發(fā)“乍間乍甚”，病情較輕;如侵犯的是心之正經(jīng)，則“朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死”，病情危重?！吨T病源候論·久心痛候》進(jìn)一步指出：“其久心痛者，是心之支別絡(luò)脈，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥也。”《千金要方》也認(rèn)為：“寒氣卒客于五臟六腑，則卒發(fā)心痛胸痹。”
寒凝血瘀是血栓病中醫(yī)證型
寒凝血瘀導(dǎo)致的血栓病既有單純的標(biāo)實證，也有虛實夾雜證。后者病機(jī)趨于復(fù)雜化，多見于寒邪傷陽、因?qū)嵵绿?，或機(jī)體先有虛損，因正虛感寒而發(fā)血栓病的本虛標(biāo)實證。以心脈血栓為例，《諸病源候論》說：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間即胸痹。”《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為：“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之。”《醫(yī)門法律·中寒門》也有“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”的論述。冠心病多為本虛標(biāo)實之證，臨床常見患者先有心氣不足或心陽不振，再感寒邪而病情加重。無論哪種情況，“寒”始終是病機(jī)的關(guān)鍵，正如《素問·痹論》在論述疼痛時說：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”可見，疼痛多與寒有關(guān)，寒凝血瘀是血栓病臨床常見的中醫(yī)證型。
分析歷代經(jīng)典文獻(xiàn)論述，并驗之于血栓病一年之中冬季多發(fā)、一日之中夜間和凌晨多發(fā)的臨床實際，我們認(rèn)為這些都是氣溫最低，人體陽氣較弱、陰氣較盛的時間，寒邪易于侵襲機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)脈攣急、血液處于高凝狀態(tài)，引起體內(nèi)血行不暢、血液瘀滯成血栓而經(jīng)脈不通的病理變化，寒凝血瘀是血栓病的主導(dǎo)病機(jī)之一。
寒凝血瘀致血栓病辨證要點
綜合古代醫(yī)籍論述和現(xiàn)代研究，驗之于臨床實際，寒凝血瘀導(dǎo)致血栓病的辨證要點包括：
①可有感受外寒、過食生冷的病史，或素體陽虛，偏寒體質(zhì)；
②癥見面色淡暗或蒼白，手足厥冷，或出冷汗，畏寒喜熱，疼痛雖如絞如錐如刺，但得溫則減，逢寒則加甚，小便清長，大便稀溏，舌質(zhì)淡暗、紫暗或見瘀斑，苔白，或白膩、滑潤，脈弦、緊、細(xì)、沉遲或澀。
無論外感寒邪或內(nèi)生寒邪，均引起血脈絀急、血瘀不通而成血栓病，只要機(jī)體表現(xiàn)出的“寒”的證候特征，就可辨證為寒凝血瘀之證。需要注意鑒別的是，一方面，感受寒邪可引起寒證，但也可從陽化熱，產(chǎn)生熱證。另一方面，其他證型的血栓病急性發(fā)作時也可有出冷汗、手足逆冷等一過性“寒”的癥狀表現(xiàn)，并非感受外部寒邪，而是由于氣郁、血瘀等引起陽氣內(nèi)郁，使陽氣不能外達(dá)所致，急性期過后“寒”的癥狀表現(xiàn)就會消失，不屬寒凝血瘀之證。
寒凝血瘀證血栓病治療原則
對于因寒凝血瘀而導(dǎo)致的血栓病，《內(nèi)經(jīng)》提出了“寒者熱之”的治療大法?！端貑?#183;調(diào)經(jīng)論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之。”《素問·舉痛論》認(rèn)為寒邪所致的脈寒絀急疼痛“得炅則痛立止”。“炅”即熱也，提示可以用溫通散寒法治療血栓病。《難經(jīng)·二十二難》又指出：“氣主煦之。”即是說各臟腑經(jīng)絡(luò)要在氣的溫煦作用下進(jìn)行正常的生理活動，血和津液等液態(tài)物質(zhì)也要靠氣的溫煦作用進(jìn)行正常的循環(huán)運(yùn)行，即“血得溫而行，得寒則凝。”因此，溫通活血是治療寒凝血瘀證血栓病的總原則。
