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卵巢腫瘤是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴(yán)重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學(xué)類型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺(jué)再就醫(yī)時(shí)腫瘤已屬晚期，故應(yīng)提高警惕。

【組織學(xué)分類】  分類方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。

體腔上皮來(lái)源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來(lái)自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。

生殖細(xì)胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過(guò)程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。

特異性性索間質(zhì)腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來(lái)源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。

轉(zhuǎn)移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官。

【發(fā)病的高危因素】

1.遺傳和家族因素   20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數(shù)代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。

2.環(huán)境因素  工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關(guān)。

3.內(nèi)分泌因素   卵巢癌患者平均妊娠數(shù)低，未孕婦女發(fā)病多，說(shuō)明妊娠可能保護(hù)婦女不患或少患卵巢癌，因?yàn)槿焉锲谕Ｖ古怕?，減少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機(jī)會(huì)較一般婦女高2倍，說(shuō)明三者都是激素依賴性腫瘤。

【病理】

1.卵巢上皮性腫瘤   發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。

1.1 漿液性囊腺瘤   約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內(nèi)見(jiàn)乳頭，偶見(jiàn)向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。

1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤   中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長(zhǎng)在囊內(nèi)較少，多向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)乳頭分支纖細(xì)而稠密，上皮復(fù)層不超過(guò)3層，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率達(dá)90％以上。

1.3 漿液性囊腺癌   為最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見(jiàn)囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4～5層以上。癌細(xì)胞為立方形或柱狀，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率僅為20%～30％。

1.4 粘液性囊腺瘤   占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液；有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞及嗜銀細(xì)胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團(tuán)塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見(jiàn)細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)。

1.5  臨界惡性粘液性囊腺瘤   一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見(jiàn)囊壁增厚，實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細(xì)小、質(zhì)軟。鏡下見(jiàn)上皮不超過(guò)3層，細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。

1.6  粘液性囊腺癌   占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見(jiàn)，瘤體較大，囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實(shí)，囊液混濁或血性。鏡下見(jiàn)腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過(guò)3層，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤(rùn)。預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。

1.7  卵巢內(nèi)膜樣腫瘤   良性瘤較少見(jiàn)。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜腺上皮。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。臨界惡性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤很少見(jiàn)。

1.8  惡性卵巢內(nèi)膜樣癌   占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長(zhǎng)，囊液多為血性。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。

2. 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤  為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經(jīng)后僅占4％。

2.1  畸胎瘤   由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見(jiàn)含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實(shí)性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地。

2.1.1  成熟畸胎瘤   屬良性腫瘤又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細(xì)胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質(zhì)韌。切面多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，偶見(jiàn)向單一胚層分化，稱有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，其擴(kuò)散方式主要為直接浸潤(rùn)和腹膜種植，預(yù)后較差，5年存活率為15%～30%。

2.1.2  未成熟畸胎瘤   屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實(shí)性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見(jiàn)腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。

2.2  無(wú)性細(xì)胞瘤   為中等惡性的實(shí)性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見(jiàn)。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實(shí)性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，瘤細(xì)胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質(zhì)中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)放療特別敏感。純無(wú)性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90％。

2.3  內(nèi)胚竇瘤   其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤(pán)的內(nèi)胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見(jiàn)，惡性程度高。多見(jiàn)于兒童及年青婦女。多為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質(zhì)脆，有出血壞死區(qū)，也可見(jiàn)囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見(jiàn)疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞扁平、立方、柱狀或多角形，產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長(zhǎng)相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護(hù)時(shí)的重要標(biāo)志物。生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療后，生存期明顯延長(zhǎng)。

3.  卵巢性索間質(zhì)腫瘤   來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來(lái)的分化特性，各種細(xì)胞均可構(gòu)成一種腫瘤。顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤:由性索的顆粒細(xì)胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞組成。

3.1  顆粒細(xì)胞瘤   為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至發(fā)生腺癌。多為單側(cè)，雙側(cè)極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實(shí)性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見(jiàn)顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內(nèi)有嗜伊紅液體。瘤細(xì)胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細(xì)胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預(yù)后良好，5年存活率為80%以上，少數(shù)在治療多年后復(fù)發(fā)。

3.2  卵泡膜細(xì)胞瘤   為有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細(xì)胞瘤合并存在（以顆粒細(xì)胞瘤成分為主者稱顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，以卵泡膜細(xì)胞瘤成分為主者稱卵泡膜-顆粒細(xì)胞瘤），但也有純卵泡膜細(xì)胞瘤。為良性腫瘤，多為單側(cè)，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實(shí)性，灰白色。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞短梭形，胞漿富含脂質(zhì)，細(xì)胞交錯(cuò)排列呈旋渦狀。瘤細(xì)胞團(tuán)為結(jié)蒂組織分隔。常合并子宮內(nèi)膜過(guò)生長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，可直接浸潤(rùn)臨近組織，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其預(yù)后較一般卵巢癌為佳。

3.3  纖維瘤   為較常見(jiàn)的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見(jiàn)于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實(shí)性、堅(jiān)硬。鏡下見(jiàn)由膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞組成，排列呈編織狀。偶見(jiàn)患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征，腹水經(jīng)淋巴或橫隔至胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見(jiàn)右側(cè)胸水。手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。

3.4  支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤   又稱睪丸母細(xì)胞瘤，罕見(jiàn)。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側(cè)居多，通常較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實(shí)性，表面光滑而濕潤(rùn)，有時(shí)呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見(jiàn)由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無(wú)內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細(xì)胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。

4. 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤   體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫(kù)肯勃瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無(wú)粘連，切面實(shí)性。膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見(jiàn)典型的印戒細(xì)胞，能產(chǎn)生粘液，周圍是結(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)。預(yù)后極差。

【轉(zhuǎn)移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②從卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，終末期時(shí)可轉(zhuǎn)移到肝及肺。

【組織學(xué)分級(jí)】  WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級(jí)：①分化1級(jí)，為高度分化；②分化2級(jí)，為中度分化；③分化3級(jí)，為低度分化。組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，低度分化預(yù)后最差。

【臨床分期】 根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來(lái)分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期。

【臨床表現(xiàn)】

1.卵巢良性腫瘤   發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無(wú)癥狀，腹部無(wú)法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。

2.卵巢惡性腫瘤   早期常無(wú)癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類型；③有無(wú)并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

【診斷】  卵巢腫瘤雖無(wú)特異性癥狀，但根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出估計(jì)，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。

1．細(xì)胞學(xué)檢查   陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

2．B型超聲檢查   能檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對(duì)腫塊來(lái)源作出定位，是否來(lái)自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑<="" p="">

3．放射學(xué)診斷   若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對(duì)比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無(wú)腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤(rùn)或伴腹水，尤其對(duì)盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4．腹腔鏡檢查   直接看到腫塊大體情況，并對(duì)整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無(wú)法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

5．腫瘤標(biāo)志物

(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長(zhǎng)與病情緩解或惡化相一致，尤其對(duì)漿液性腺癌更具特異性。

(2) AFP:  對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

(3) HCG:  對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

(4) 性激素:  顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。

【鑒別診斷】

1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷

(1) 卵巢瘤樣病變   濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

(2) 輸卵管卵巢囊腫   為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)受限。

(3) 子宮肌瘤   漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過(guò)多等癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

(4) 妊娠子宮:  妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問(wèn)病史，作HCG測(cè)定或超聲檢查即可鑒別。

(5) 腹水   大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部?jī)蓚?cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；B型超聲檢查見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，液平面隨體位改變，無(wú)占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部?jī)蓚?cè)鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見(jiàn)圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。

3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

(1) 子宮內(nèi)膜異位癥  異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。

(2) 盆腔結(jié)締組織炎  有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無(wú)改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

(3) 結(jié)核性腹膜炎  常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查確診。

(4) 生殖道以外的腫瘤  需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

(5) 轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤   與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無(wú)原發(fā)性腫瘤病史。

【并發(fā)癥】

1.蒂扭轉(zhuǎn)   為常見(jiàn)的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內(nèi)出血，最后動(dòng)脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，易破裂和繼發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時(shí)扭轉(zhuǎn)自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。

2. 破裂   約3％的卵巢腫瘤會(huì)發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重?fù)簟?a target="_blank" style="text-decoration: none; color: black; outline: none;">分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過(guò)速生長(zhǎng)所致，多數(shù)為腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時(shí)，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，并涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查，尤需注意破口邊緣有無(wú)惡變。

3. 感染   較少見(jiàn)，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來(lái)自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。治療應(yīng)先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)。

4. 惡變   卵巢良性腫瘤可惡變，惡變?cè)缙跓o(wú)癥狀不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變。出現(xiàn)腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)。

【預(yù)防】  卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。若能積極采取措施會(huì)有所裨益。

1.高危因素的預(yù)防 大力開(kāi)展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。

2.開(kāi)展普查普治  30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測(cè)、CAl25及AFP檢測(cè)等則更好。

3.早期發(fā)現(xiàn)及處理   卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無(wú)效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期作婦科檢查。

【治療】

1.良性腫瘤  一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據(jù)患者年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對(duì)側(cè)正常卵巢；即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭(zhēng)取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開(kāi)腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時(shí)作冰凍切片檢查以確定手術(shù)范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護(hù)穿刺點(diǎn)周圍組織，以防瘤細(xì)胞外溢。放液速度應(yīng)緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。

2. 惡性腫瘤   治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

2.1  手術(shù)  手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤，應(yīng)盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器等。對(duì)可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學(xué)檢查。根據(jù)探查結(jié)果，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。對(duì)晚期病例應(yīng)放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點(diǎn)，盡量爭(zhēng)取手術(shù)治療。手術(shù)范圍:Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對(duì)晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時(shí)切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時(shí)常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動(dòng)脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術(shù)中剖視對(duì)側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；④術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。

2.2  化學(xué)藥物治療  是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對(duì)化療較敏感，即使已廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于手術(shù)未能全部切除者，可獲暫時(shí)緩解甚至長(zhǎng)期存活。已無(wú)法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類:順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等?？勾x類:氟尿嘧啶?？沽隹股仡?放線菌素D、平陽(yáng)霉素等。抗腫瘤植物成分類:長(zhǎng)春新堿、紫杉醇等。近年來(lái)多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點(diǎn)在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時(shí)行靜脈水化，使每小時(shí)尿量達(dá)100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應(yīng)。每3周重復(fù)療程。通常應(yīng)用6-8療程化療后，應(yīng)行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。二次探查對(duì)估價(jià)化療的效應(yīng)及指導(dǎo)以后的治療有價(jià)值。

表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯(lián)合化療方案

2.3  放射治療   為手術(shù)和化療的輔助治療。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無(wú)性細(xì)胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應(yīng)用60Co或直線加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無(wú)腹水、無(wú)肝、腎轉(zhuǎn)移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應(yīng)加保護(hù)，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。

內(nèi)照射是指腹腔內(nèi)灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網(wǎng)膜受到外照射不易達(dá)到的劑量，從而提高治愈率。內(nèi)照射適用于:①早期病例術(shù)中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應(yīng)囑患者多轉(zhuǎn)動(dòng)身體，使32P能均勻分布在腹腔內(nèi)。腹腔內(nèi)有粘連時(shí)禁用。

【預(yù)后】  預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級(jí)、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好者療效較分化不良者好。對(duì)化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者。

【隨訪與監(jiān)測(cè)】  卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期予以隨訪和監(jiān)測(cè)。

1.隨訪時(shí)間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。

2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，如CAl25、AFP、HCG等。對(duì)可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測(cè)雌激素、孕激素及雄激素。

【妊娠合并卵巢腫瘤】  卵巢囊腫合并妊娠較常見(jiàn)，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時(shí)腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時(shí)易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚期妊娠時(shí)若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常，分娩時(shí)腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)。妊娠時(shí)盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴(kuò)散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無(wú)性細(xì)胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時(shí)三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。

早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)為宜，以免誘發(fā)流產(chǎn)。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待至足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)，其處理原則同非孕期。