發(fā)表者：孫寶治
我國目前老年人口所占比例逐漸上升,因婦科疾患而需行手術(shù)治療的老年婦女亦越來越多。如何選擇老年患者的手術(shù)方式以及圍術(shù)期的處理越來越受到關(guān)注。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的逐漸提高和普及,70%~80%的婦科手術(shù)均可在鏡下完成,腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點也逐漸在老年婦科手術(shù)中得到應(yīng)用本文就老年婦科的特點及腹腔鏡手術(shù)的利弊進行討論。
1 老年婦女的生理特點
老年婦科疾病患者機體組織形態(tài)和功能在逐漸發(fā)生退行性變化。對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力降低,修復能力差,基礎(chǔ)代謝及體溫調(diào)節(jié)能力降低,肝腎功能減退,藥物的藥理作用增強,副反應(yīng)增加,常存在不同程度的營養(yǎng)不良,導致細胞和器官功能下降,儲備功能降低,手術(shù)耐受性較差。同時老年人合并癥較多,如高血壓、冠心病、糖尿病等,使手術(shù)風險增高。有研究稱65歲以上老年患者擇期手術(shù)病死率比一般患者高5%,急診手術(shù)死亡率可高達20%,80歲以上老年患者術(shù)后死亡率8·2%。因此,對于老年患者,選擇合適的手術(shù)方案尤為重要。
2 老年婦科疾病選擇腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證
老年婦女婦科疾患以卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜病變、子宮腫瘤及女性生殖器官損傷性病變(陰道前后壁膨出、子宮脫垂等)為多見,這些疾病都需要手術(shù)矯治。傳統(tǒng)方法是經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù),但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步,目前已可代替開腹手術(shù)來完成相應(yīng)治療。與育齡期女性比較,老年女性患者的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證選擇有以下特點。
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2·1 附件包塊 由于絕經(jīng)后卵巢功能衰退至停止,無生理性囊腫出現(xiàn),發(fā)生于附件的包塊幾乎全是病理性腫塊,因此,對于附件腫塊,特別是卵巢腫瘤,即使直徑<5cm,也應(yīng)積極處理。來自附件的腫塊可為輸卵管積水、盆腔炎性腫塊和卵巢腫瘤,其中以卵巢腫瘤為多見,且隨患者年齡增加,卵巢惡性腫瘤比例也增加,為避免在腹腔鏡手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)惡性卵巢腫瘤,術(shù)前應(yīng)認真評估,排除惡性可能,然后進行腹腔鏡手術(shù)[2]。對于卵巢腫瘤患者,術(shù)中冰凍病理報告為良性時,切除患側(cè)附件即可,不必要做預(yù)防性子宮切除。
2·2 子宮疾病 進入老年階段,女性患者幾乎沒有強烈要求保留子宮的愿望。因此,對于來自子宮的病變一般選擇子宮切除。老年婦科子宮的疾患可有子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生,但更為常見的病變?nèi)詾樽訉m內(nèi)膜癌和子宮頸癌。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,目前這類疾病均可在腹腔鏡下完成相應(yīng)的治療。對于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅲ或早期子宮內(nèi)膜癌,可選擇全子宮切除及雙側(cè)附件切除,對于子宮頸癌,則應(yīng)行腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。
2·3 盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病 老年婦科常見的盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病有張力性尿失禁、子宮脫垂、陰道壁膨出等,這些疾病有多種治療方法,應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進行盆底修復也是可選擇的方法之一。如施行腹腔鏡下膀胱頸恥骨梳韌帶懸吊術(shù)治療張力性尿失禁,腹腔鏡下陰道旁缺陷修補治療陰道壁膨出,腹腔鏡下子宮頸懸吊治療子宮脫垂等,均是可采用的手術(shù)方式。
3 老年人腹腔鏡手術(shù)的禁忌證
3·1 作為腹腔鏡手術(shù)禁忌證的全身疾患 由于腹腔鏡手術(shù)需行人工氣腹,手術(shù)時又需取頭低臀高位,患有嚴重心肺疾患,身體衰弱,精神病或癔癥及膈疝者禁忌行腹腔鏡手術(shù)。對于肺通氣功能中度以上減退;Ⅱ度以上房室傳導阻滯;心功能Ⅲ或Ⅳ級不能改善;合并癥未得到有效控制,如哮喘、膽囊炎等急性發(fā)作,糖尿病、高血壓未有效控制,不適合進行腹腔鏡手術(shù)。
3·2 作為腹腔鏡手術(shù)禁忌證的腹腔及婦科疾患 曾患嚴重結(jié)核性腹膜炎、有過多次腹部手術(shù)史,估計腹腔粘連比較嚴重的患者不宜行腹腔鏡手術(shù),以免損傷腹腔內(nèi)臟器。經(jīng)陰道能進行手術(shù)的子宮脫垂患者,應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。術(shù)前已診斷為卵巢惡性腫瘤及不適宜手術(shù)治療的子宮惡性腫瘤均應(yīng)作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。
4 老年婦科患者腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期處理
由于老年患者合并有多種內(nèi)外科疾病,常見的合并癥多為心血管疾病、肺部疾病和糖尿病,要使老年婦科患者順利接受手術(shù)并安全度過圍術(shù)期,必須加強對患者圍術(shù)期的處理:(1)術(shù)前詳細、認真的體格檢查,及時發(fā)現(xiàn)并存的疾病,正確評估患者對手術(shù)的耐受性,特別是要與麻醉科醫(yī)生協(xié)商,評估患者對麻醉的耐受性,并選擇正確的麻醉方式(2)對合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病要在術(shù)前積極治療,對高血壓者血壓應(yīng)控制在150/90mmHg(1mmHg=0·133kPa)以下,糖尿病患者血糖控制在空腹7·8~9·0mmol/L,餐后2h≤11·1mmo/L。(3)盡量縮短手術(shù)時間,降低氣腹壓力,減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷,必要時選擇無氣腹腹腔鏡手術(shù)以減少氣腹對患者的影響。(4)術(shù)中術(shù)后加強監(jiān)護,術(shù)后清醒后即可進食流質(zhì)或半流質(zhì),盡早恢復正常飲食,避免水電解質(zhì)紊亂。(5)術(shù)后合理使用抗生素,加強心肺功能監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。對高血壓患者要及時給予降壓治療對糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測血糖及尿糖情況,使用降糖藥物或胰島素,同時注意蛋白質(zhì)及熱量的補充,促進愈合。
5 腹腔鏡手術(shù)利弊分析
大量的資料證實,腹腔鏡手術(shù)已完全可以取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù),完成對相應(yīng)疾病的治療,同時達到相應(yīng)甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的治療效果。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點使其對老年婦科病人更具有益處。
腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,出血少及術(shù)后恢復快的特點較開腹手術(shù)會更適合老年患者。術(shù)后不會因切口疼痛,生理功能干擾大而長時間臥床,從而避免深部靜脈血栓形成墜積性肺炎,甚至肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。對糖尿病患者,腹腔鏡手術(shù)切口小,愈合容易,避免了此類患者剖腹術(shù)后切口易愈合不良的弊端。
腹腔鏡手術(shù)在完全封閉的腹腔內(nèi)進行,腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免了手套、紗墊等對腸管的刺激以及盆腹腔臟器在空氣中的暴露,加上術(shù)后可早期下床活動,使腸道功能恢復快,可減少腸粘連、腸梗阻發(fā)生幾率。
腹腔鏡手術(shù)對機體多系統(tǒng)影響及患者的應(yīng)激反應(yīng)小已有的研究證實腹腔鏡手術(shù)對機體免疫系統(tǒng)、血液凝固及抗凝固系統(tǒng)、術(shù)后抑制胰島素分泌等影響均小于開腹手術(shù)而代表機體創(chuàng)傷反應(yīng)的白細胞介素、腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白等在腹腔鏡手術(shù)患者均明顯低于開腹手術(shù)[3]。這些結(jié)果充分證實腹腔鏡手術(shù)對合并高血壓、糖尿病的婦科老年患者有利。
腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復快,平均住院時間短,可較快恢復正常生活和工作,從心理上使患者感覺不再是病人,加快機體恢復。腹腔鏡直視下可檢查肝膽的外觀有無異常。對合并膽囊炎、膽石癥或慢性闌尾炎患者,還可利用腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點選擇兩個臟器聯(lián)合進行腹腔鏡手術(shù),將不同部位的病灶同時切除。
由于腹腔鏡具有診斷價值,對于不適宜開腹手術(shù)的附件腫瘤患者,腹腔鏡可在明確診斷的同時進行手術(shù)治療,這對直徑<5cm的卵巢腫瘤患者尤為重要及實用。
腹腔鏡手術(shù)對老年患者盡管有諸多的優(yōu)點,但由于手術(shù)是在人工氣腹狀態(tài)下進行操作,氣腹壓使膈肌抬高,呼吸運動受限,尤其對肺功能減退的老年患者影響嚴重。氣腹壓力使心臟后負荷增加,心臟功能受到抑制。婦科手術(shù)要求患者頭低臀高位時對橫膈的壓迫使胸內(nèi)壓升高更加嚴重,使心臟后負荷更重。CO2氣腹還可引起繼發(fā)高碳酸血癥,抑制心肌活性,從而導致心搏出量減少,加重原有心臟疾病,誘發(fā)心律失常,加重了手術(shù)過程中的風險。對合并心肺疾病的老年患者,術(shù)前要進行詳細評估,掌握手術(shù)適應(yīng)證,以防意外。
雖然氣腹對老年人心肺功能有一定影響,但此變化是一過性,術(shù)后可以恢復。目前,無氣腹腹腔鏡正在開展,對于高齡及有心肺疾患而不能耐受氣腹腹腔鏡手術(shù)的患者,有條件者可選擇無氣腹腹腔鏡手術(shù),有研究表明其治療效果明顯優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術(shù)[4-6]。故老年人行無氣腹腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢突出,確實安全可行。
老年婦女腹腔鏡手術(shù)的風險很大程度上取決于麻醉的風險,根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)生理狀況分級標準進行評價,一般認為ASA1~2級患者,對麻醉耐受力均良好,可采用正常氣腹壓行腹腔鏡手術(shù),合并其他系統(tǒng)疾病的腹腔鏡手術(shù)老年患者,只要術(shù)前重視并積極治療合并癥,患者可以安全度過手術(shù)期和術(shù)后期[7]。
綜上所述,腹腔鏡手術(shù)對老年婦科患者是安全有效的,而且具有剖腹手術(shù)所不具備的特點和優(yōu)勢。對于大多數(shù)老年患者即使合并心肺疾患,只要正確選擇適應(yīng)證、重視術(shù)前合并癥并積極治療,選擇合適的麻醉方式,注重圍術(shù)期處理,加強術(shù)中術(shù)后監(jiān)護,患者均能安全度過圍術(shù)期。從對患者的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)后生活質(zhì)量的恢復考慮,腹腔鏡手術(shù)對老年女性患者更有利,特別適用于肥胖及有合并癥的患者。老齡不應(yīng)是婦科疾病腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)能為老年婦科患者帶來更為良好的治療效果。(姚書忠 姜紅葉)
