作者：王榮毓  蒙占松

　　[摘要]  目的  探討腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法  收集2002年1月～2006年12月在北京市順義區(qū)婦幼保健院接受腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢良性腫瘤患者68例進(jìn) 行回顧性分析，并與同期65例開腹手術(shù)作對(duì)照組。結(jié)果  兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論  術(shù)前術(shù)中認(rèn)真評(píng)估腫瘤性質(zhì)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤是一種安全有效的方法，可以取代常規(guī)開腹手術(shù)。

　　[關(guān)鍵詞]  腹腔鏡；卵巢良性腫瘤；開腹手術(shù)

　　腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用及其技術(shù)的提高，大有取代開腹手術(shù)之趨勢(shì)?，F(xiàn)回顧性分析北京市順義區(qū)婦幼保健院腹腔鏡下手 術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  臨床資料

　　2002年1月～2006年12月，在北京市順義區(qū)婦幼保健院實(shí)行腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤68例患者為腹腔鏡組，同期65例開腹手術(shù)作為對(duì)照組。所選病例符合以下條件：術(shù)前詳細(xì)詢 問(wèn)病史，全身檢查，做盆腔的雙合診及三合診檢查，血CA125、AFP、HCG、CEA等腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)，除外惡性腫瘤可能，B超提示腫瘤為畸胎瘤或巧克力囊腫或囊壁光滑透亮區(qū)無(wú)乳頭 增生的單純囊腫，包膜完整。腫瘤直徑小于15cm。兩組年齡、婚育孕產(chǎn)次、手術(shù)史等相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　1.2  方法

　　采用日本生產(chǎn)Olympus腹腔鏡，全身麻醉，取膀胱截石或平臥位(未婚者)。在臍上緣橫行切開皮膚1cm，氣腹針穿刺成功后注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～13mmHg 。于臍部置腹腔鏡后，在腹腔鏡指示下，在右側(cè)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)下腹對(duì)稱點(diǎn)分別做兩個(gè)5mm操作孔,頭低臀高位。用撥棒撥開覆蓋于子宮附件上的腸管和大網(wǎng)膜，常規(guī)探查肝、膽 、隔肌、胃及腸管表面。根據(jù)患者的年齡、腫物類型及大小行囊腫剝除或附件切除術(shù)。據(jù)腫瘤大小及卵巢病變情況決定切口位置，用單極電鉤在囊腫部位切開表面卵巢皮質(zhì)，深度 以不刺破腫物為原則，然后用剪刀邊分離邊剪開，或分別鉗夾卵巢皮質(zhì)上下緣協(xié)助撕開，形成一個(gè)剝離面以后，鉗夾需保留的部分皮質(zhì)，必要時(shí)用剪刀分離粘連，將囊腫大部分剝 離，再用電鉤沿原切口方向?qū)⒍嘤嗦殉财べ|(zhì)連同囊腫一并切除，創(chuàng)面電凝止血。附件切除術(shù)的患者采用逐漸電凝切斷骨盆漏斗韌帶；或先用套圈線將卵巢底部套扎后，再切斷韌帶 的方法。術(shù)畢自臍部10mm置鏡套管內(nèi)置入用手套制成的標(biāo)本袋或塑料袋，將標(biāo)本裝入袋內(nèi)鉗夾住標(biāo)本袋口連同套管一起拉出腹壁外，在腹壁外取出標(biāo)本袋內(nèi)的標(biāo)本。仔細(xì)檢查標(biāo)本 囊壁有無(wú)乳頭等異常情況，必要時(shí)送冰凍以防漏診惡性腫瘤。開腹手術(shù)組均按常規(guī)開腹手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉。二組術(shù)畢預(yù)防性用抗生素3～4d，腹腔鏡組術(shù)后6h拔除尿管并恢復(fù) 飲食，開腹手術(shù)后24h拔除尿管，通氣后恢復(fù)飲食。

　　1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

　　兩組間比較采用x2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)

　　2  結(jié)果

　　(1)腹腔鏡組68例患者手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。無(wú)出血、臟器損傷、感染、氣腫等并發(fā)癥。囊腫直徑最大者15cm，最小者3cm，其中59例(86.8%)行囊腫剝除術(shù) ，9例行附件切除術(shù)。對(duì)照組65例開腹手術(shù)中54例(83.1%)行囊腫剔除術(shù)，11例行附件切除術(shù)。

　　(2)囊腫性質(zhì)均有術(shù)后病理證實(shí)：腹腔鏡組：成熟畸胎瘤24例，單純囊腫15例，巧克力囊腫21例，漿液性囊腺瘤2例，粘液性囊腺瘤1例，卵巢冠囊腫4例，炎性包塊1例。開腹手術(shù)組 ：巧克力囊腫20例，成熟畸胎瘤23例，單純囊腫12例，漿液性囊腺瘤3例，粘液性囊腺瘤2例，卵巢冠囊腫3例，炎性包塊2例。

　　(3)兩組手術(shù)后臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見 表1。

　　(4)術(shù)后隨訪：兩組均術(shù)后1個(gè)月隨訪，B超復(fù)查盆腔未見異常，患者無(wú)不適主訴。

　　3  討論

　　祝育德等[1]對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的兩術(shù)式進(jìn)行比較，結(jié)果表示，從手術(shù)出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面，腹腔鏡優(yōu)于開腹手術(shù)。 卵巢巧克力囊腫最適合行腹腔鏡[2]，腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及首選的手術(shù)方式，是分期的依據(jù)。卵巢巧克力囊腫多與骨盆側(cè)壁、直腸、子宮及輸卵管粘連，要充分 探查卵巢巧克力囊腫與周圍臟器的關(guān)系，首先恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系：粘連致密程度不同，疏松粘連易于鈍性分離，致密粘連則需用剪刀銳性分離或能量器械如超聲刀等方法，暴 露盆腔手術(shù)野，利用腹腔鏡的放大作用，找到卵巢皮質(zhì)與囊壁的間隙，將囊腫完整剝除。對(duì)于較大的囊腫，為避免剝離過(guò)程中囊腫破裂，可先行囊腫穿刺抽取囊液后再進(jìn)行剝離。 對(duì)于卵巢畸胎瘤先從容易處入手，以能完整剝除囊腫，盡量不外溢為原則，如有外溢盡可能避免液體流向腹腔使囊內(nèi)液體局限于盆腔內(nèi)吸盡，在以溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，這樣 不僅可以減少化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生，還有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。對(duì)其他卵巢良性腫瘤而言，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。已切除的卵巢囊腫及畸胎瘤的內(nèi)容物采用“袋裝法”取出。自制標(biāo)本袋 或塑料袋的使用可有效防止腫瘤內(nèi)容物溢到盆腔，減少術(shù)后粘連的發(fā)生，本組中無(wú)一例因盆腔污染致并發(fā)癥發(fā)生。

　　卵巢腫瘤的組織學(xué)種類繁多，分類復(fù)雜，在婦科腹腔鏡手術(shù)中是最有爭(zhēng)議的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)多用于卵巢良性腫瘤。因此，術(shù)前評(píng)估腫物性質(zhì)及鏡下確診是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵[3]。 剝除囊腫應(yīng)盡量完整，并且仔細(xì)檢查腫物囊內(nèi)壁有無(wú)乳頭或可疑惡性病變及時(shí)送病理。冷凍病理證實(shí)是惡性腫瘤，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，行卵巢癌根治術(shù)，盡可能減少早期卵巢惡 性腫瘤及交界性腫瘤的再次開腹手術(shù)。因?yàn)楫?dāng)時(shí)開腹手術(shù)能減少腫瘤擴(kuò)散的潛在的危險(xiǎn)[4]。所以準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)中的評(píng)估，避免未預(yù)計(jì)到的卵巢惡性腫瘤在手術(shù)時(shí)破裂，可 疑者及時(shí)送冰凍都是至關(guān)重要的。本組患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。本組所選病例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)無(wú)1例惡性腫瘤。

　　我們體會(huì)手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)囊腫的性質(zhì)、患者年齡、手術(shù)目的等多方面進(jìn)行考慮。其原則是盡量保留患者卵巢功能，減少對(duì)內(nèi)分泌的影響，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能[5]。所以選擇囊腫剝除還 是一側(cè)附件的切除要因人而異。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)該注意盡量保留患者卵巢的生育及內(nèi)分泌功能，實(shí)踐中體會(huì)到鏡下電凝止血及縫合創(chuàng)面止血要靈活應(yīng)用，特別是未育者盡量 以縫合止血并重整卵巢為宜，避免電凝的熱效應(yīng)燒傷卵巢，導(dǎo)致卵巢功能下降或排卵障礙以致喪失生育功能。

　　自腹腔鏡手術(shù)問(wèn)世以來(lái)，其手術(shù)并發(fā)癥一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題[6]。術(shù)中常見的并發(fā)癥主要是腸管、輸尿管、膀胱及血管的損傷。本組病人手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中臟器 損傷、大出血、皮下氣腫，術(shù)后化學(xué)性腹膜炎等并發(fā)癥，對(duì)照組亦無(wú)臟器損傷。

　　與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡器械更新，操作技術(shù)水平的提高，治療性手術(shù)發(fā)展很快，尤其在治療卵巢良性腫瘤 如卵巢巧克力囊腫、卵巢畸胎瘤及單純囊腫等疾病方面，腹腔鏡手術(shù)正以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)逐漸成為常規(guī)首選的手術(shù)方式。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]祝育德,楊燕生,謝菲,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998,33(7):374-376.

　　[2]陳鳳娣,張吟雪,胡燕.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(2):117.

　　[3]張建萍,盧丹,姜淑清,等.腹腔鏡手術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(2):100-102.

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　　[5]Kopjar M,Bukovic D.Minimally invasive surgery in the field of gynecologic oncology[J].Coll Antropol,1999,23(2):629.

　　[6]冷金花,郎景和.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥34例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(3):146-149.

　　作者單位：101300  北京市順義區(qū)婦幼保健院 (王榮毓  蒙占松)