隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升，我國成人患病率超過 20%，高尿酸已然成為繼高血壓、高血糖、高血脂之外的「第四高」。痛風(fēng)——這個過去的「帝王貴族病」，如今正快步走進尋常百姓之家。
痛風(fēng)與不良的生活方式密切相關(guān)，然而，僅僅依靠改變生活方式（包括減少動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等高嘌呤食物的攝入、嚴格限酒、控制體重等）來防治痛風(fēng)是遠遠不夠的。對痛風(fēng)患者來說，飲食因素在高尿酸形成中所占的權(quán)重大概只有三成，主要原因還是由于自身生成尿酸過多或者排泄障礙所致。因此，在大多數(shù)情況下，控制痛風(fēng)離不開藥物。下面我們就來談?wù)勚委熗达L(fēng)的三板斧——止痛藥物、降尿酸藥物和堿化尿液藥物。
第一板斧
止痛藥物
痛風(fēng)患者最突出的癥狀當(dāng)屬關(guān)節(jié)腫痛，急性發(fā)作期的當(dāng)務(wù)之急就是迅速止痛、緩解癥狀。用于痛風(fēng)止疼的藥物主要有三種：分別是「非甾體類消炎藥」、 「秋水仙堿」及「糖皮質(zhì)激素」。
01
非甾體消炎藥
常用的有雙氯酚酸鈉（扶他林，25～50 mg，2～3 次/日）、芬必得（布洛芬）、吲哚美辛（消炎痛，25～50 mg，3 次/日）、美洛昔康（莫比可，7.5～15 mg，1～2 次/日）、西樂葆（塞來西布 200 mg，1～2 次/日）等，此類藥物主要適用于疼痛癥狀不是特別嚴重的痛風(fēng)患者。其副作用主要是對胃腸道有一定的刺激作用，服用時應(yīng)同時加用胃黏膜保護劑（如奧美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。另外，長期大量服用此非甾體消炎藥會還會損害肝腎，引起「鎮(zhèn)痛劑腎病」。
02
秋水仙堿
秋水仙堿是治療痛風(fēng)疼痛的特效藥，服用越早效果越好，一般建議在發(fā)作 24 小時內(nèi)開始服用，多數(shù)患者 24～48 小時內(nèi)起效。秋水仙堿的毒副作用較大，可引起嚴重腹瀉。另外，長期服用秋水仙堿可引起骨髓抑制和肝腎損害，因此，治療過程中應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，一旦出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。
秋水仙堿的治療量與中毒量十分接近，傳統(tǒng)的「逐級累加用法」容易引起中毒，目前推薦采取「小劑量用法」，每次 1 片（0.5 mg），3 次/日，對大多數(shù)患者有效，而且安全性好，可以避免腹瀉等副作用。
03
糖皮質(zhì)激素
臨床上，當(dāng)非甾體消炎藥、秋水仙堿等常規(guī)止痛藥不能完全奏效或者存在使用禁忌時（如合并腎功能不全的痛患者），我們可以選擇糖皮質(zhì)激素。但糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，它的消炎鎮(zhèn)痛效果固然很好，但副作用同樣不可小覷，可導(dǎo)致血壓及血糖升高、消化性潰瘍出血、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等等。因此，激素止痛一般不作為首選，通常采取短期用藥（30 mg，1 次/日，晨頓服，3～5 天后停藥），在使用糖皮質(zhì)激素時，最好與秋水仙堿聯(lián)用，以避免停藥后反跳。此外還要注意，盡量避免將糖皮質(zhì)激素與非甾體消炎藥聯(lián)用，以免加重胃粘膜的損傷。
第二板斧
降尿酸藥物
血尿酸升高的原因不外乎尿酸生成增多、尿酸排泄減少，或者兩者兼而有之。針對以上環(huán)節(jié)，降尿酸藥物分為兩大類：即減少尿酸生成的藥物和促進尿酸排泄的藥物。
01
抑制尿酸生成的藥物
（1）別嘌呤醇 適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是因尿酸生成過多所致的高尿酸血癥患者；另外，有腎結(jié)石及腎功能不全的患者也可以服用。該藥須從小劑量（50～100 mg/d）) 起始，逐漸加量，常規(guī)用量是每次 100 mg ，每日 3 次，最大用藥劑量不宜超過 600 mg/d。
該藥的副作用主要有：①胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振等；②皮膚過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢，嚴重者可導(dǎo)致剝脫性皮炎；③肝腎功損害；④白細胞減少。對別嘌呤醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞減少者、孕婦及哺乳期婦女禁用。
需要格外警惕的是別嘌呤醇過敏所致的「剝脫性皮炎」，盡管發(fā)生率不高（只有 0.1%～0.4%），但后果非常嚴重，病死率高達 20%～25%?，F(xiàn)已查明，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生，與體內(nèi)攜帶的一種叫 HLA-B*5801 的基因有關(guān)，因此，為慎重起見，痛風(fēng)病人在服用別嘌呤醇之前，一定要先檢查 HLA-B5801 基因，結(jié)果陽性者禁用別嘌呤醇。
（2）非布司他 這是近年才上市的抑制尿酸生成的新藥，與別嘌呤醇相比，該藥的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在三個方面：①降尿酸作用更強；②安全性更高，很少發(fā)生過敏反應(yīng)；③可經(jīng)肝腎雙通道排泄，故肝腎功能不全的患者也可使用。缺點是價格較高，目前尚未納入醫(yī)保。該藥適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，是痛風(fēng)性腎病患者的首選藥物，但不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。
02
增加尿酸排泄的藥物
適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥患者。其代表藥物是苯溴馬?。⒓永桑?，由于其藥物半衰期較長，故每天只需一次。使用時也須從小劑量開始，常規(guī)治療量是 50～100 mg/天，伴痛風(fēng)石的患者用量可增至 150 mg/天。
該藥的副作用較少，偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹等，罕見肝功能損害。有腎結(jié)石或者有嚴重腎功能損害者（腎小球濾過率低于 20 ml/min）盡量不用。用藥期間患者需大量飲水（每天不少于 1500～2000 ml）以增加尿量，同時配合服用堿性藥物（小蘇打等），以避免排泄尿酸過多而形成尿路結(jié)石。
需要注意的是，在痛風(fēng)的急性發(fā)作期，不宜加用降尿酸藥物（包括抑制尿酸合成的，還有促進尿酸排泄的），而應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作緩解兩周后開始應(yīng)用，否則可能會因血尿酸波動再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。但如果患者此前一直在服用降尿酸藥物，也不必停用，只需再把控制急性期炎癥發(fā)作的藥物加上即可。
臨床上，為了預(yù)防降尿酸治療引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，通常要求降尿酸藥物都要從小劑量開始，以防用藥量過大導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶迅速析出、沉積，誘發(fā)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；另外，在初始治療的 4～8 周內(nèi)，采取降尿酸藥物與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用，也是一種非常有效的預(yù)防措施。
至于如何選擇降尿酸藥物？除了要考慮患者的肝腎功能狀況以及有無尿路結(jié)石之外，還要看患者 24 小時尿尿酸定量。如果患者 24 小時尿尿酸排泄低于 600 mg（3.6 mmol）則屬于尿酸排泄減少型，這時可以選擇增加尿酸排泄的藥物，如苯溴馬龍；如果患者 24 小時尿尿酸排泄超過 800 mg（4.8 mmol）則屬于尿酸產(chǎn)生過多型，這時需要選擇抑制尿酸生成的藥物，如別嘌呤醇、非布司他。
第三板斧
堿化尿液的藥物
尿酸在堿性尿液中溶解度比在酸性尿液中更高，通過堿化尿液，可以促進尿酸的溶解和排泄，有助于緩解急性期痛風(fēng)癥狀、防止尿酸性腎結(jié)石的形成。
碳酸氫鈉（小蘇打）是目前臨床上最常用的堿化尿液的藥物，具體用法：每次 1～2 片（0.5～1.0），3 次/天。
治療痛風(fēng)強調(diào)要堿化尿液，但是，堿化尿液也應(yīng)適度，并非 PH 值越高越好，尿液最佳 PH 值在 6.2～6.9。尿液過度堿化（尿 pH＞7.0），不僅可導(dǎo)致堿中毒，而且容易形成草酸鈣或其他類型的腎結(jié)石，或者在尿酸結(jié)石表面形成磷酸鹽外殼從而阻止其進一步溶解。因此，在服用促尿酸排泄藥期間，應(yīng)注意監(jiān)測尿液 PH，并根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整小蘇打藥量，以使尿 PH 控制在合適的范圍。
