1.問：有左室肥厚的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥
伴有左室肥厚的高血壓患者易并發(fā)心腦急癥（腦卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降壓的同時，逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，預(yù)防卒中，這時應(yīng)選擇ACEI或ARB。
2問：有心絞痛的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？
應(yīng)首選鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑，因鈣拮抗劑可以解痙、擴血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。
3問：同時伴有心衰的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥呢？
應(yīng)首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或（和）β-受體阻滯劑。
4問：既有高血壓，又有急性心肌梗死，怎么辦？
這種急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進行藥物溶栓或介入治療。
5問：既有高血壓，又有腎病，該怎么辦？如果伴有腎功能不全，又應(yīng)該怎么辦呢？
首先要明確血壓和腎病之間的關(guān)系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選藥。如果腎功能正常，可以選用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亞等。如果已經(jīng)伴有腎功能不全，則應(yīng)選用中樞性α2受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑（保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯除外），而胍乙啶、可樂定禁用。
6問：需要預(yù)防腦卒中的高血壓患者應(yīng)該如何選藥？
首選鈣拮抗劑和ARB或ACEI。長期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。
7問：有糖尿病的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？
首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。
8問：有血脂異常的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥呢？
首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。
9問：有喘息性支氣管炎的高血壓患者在選用降壓藥的時候，應(yīng)注意什么問題呢？
一般認為這類患者可選用利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報告說，鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調(diào)，加重低氯血癥，故需監(jiān)測血生化。如果患者在使用ACEI時引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性β-受體阻滯劑（如臨床上常用的普萘洛爾）因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)該禁用。
10問：合并痛風(fēng)的高血壓患者應(yīng)該如何選藥？
避免使用利尿劑，因該類藥物可升高血尿酸水平?？蛇x用氯沙坦（科素亞）或海捷亞（請見2005年第4期10頁《細說海捷亞：固定處方聯(lián)合用藥降血壓》——編者注）可在降壓的同時降低血尿酸。
11問：合并外周血管病的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？
可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴張劑。不能用非選擇性β-受體阻滯劑，因為β2受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。
12問：陽痿的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？
首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑。
13問：患有嗜鉻細胞瘤的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？
首選手術(shù)摘除瘤體。手術(shù)前、手術(shù)中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。
14問：有醛固酮增高癥的高血壓患者如何選用降壓藥？
首先選用手術(shù)摘除瘤體，手術(shù)前、手術(shù)中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI中的卡托普利。
15問：有心臟傳導(dǎo)阻滯的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？
應(yīng)該首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，以及β-受體阻滯劑。
16問：有快速房顫、室上性心律失常的高血壓患者，應(yīng)該如何選用降壓藥？
宜用β-受體阻滯劑（倍他樂克或康可）、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時，可控制心室率。
17問：主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全的高血壓患者如何選用降壓藥？
可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴張劑。但合并主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。
18問：吸煙的高血壓患者應(yīng)該如何控制血壓？
首先必須戒煙。另外，在降壓藥方面最好選用β-受體阻滯劑（如阿替洛爾）這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。
19問：妊娠高血壓的患者應(yīng)該如何選用降壓藥呢？
最好選用中樞性α2受體激動藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾地平）、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎兒畸形，必須禁用。
20問：肥胖者，又有高血壓，應(yīng)該如何控制血壓呢？
肥胖的高血壓患者除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運動外，可選用美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復(fù)代文。而β-受體阻滯劑必須要適應(yīng)者才可應(yīng)用。
21問：血壓始終在140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降壓藥？選哪種降壓藥比較合適呢？
2005年美國高血壓協(xié)會認為，血壓140/90毫米汞柱已是高血壓，同時還需考慮患者有無相關(guān)危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無，首先應(yīng)進行非藥物治療，改變不良的生活方式，比如飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等。如果仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情選擇用利尿劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。
若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害，即使血壓未超過140/90毫米汞柱也應(yīng)用藥。開始可用單藥，如心率快的可用β-受體阻滯劑（倍他樂克），心率慢的可用鈣拮抗劑（安內(nèi)真或施慧達）。如果有糖尿病或腎病，則應(yīng)將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可選用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。
22問：體檢發(fā)現(xiàn)有高血壓，可不可以先吃復(fù)方羅布麻，效果不好再換西藥？
不少人認為，復(fù)方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，實際上它們都是含西藥的復(fù)方制劑。它們的優(yōu)點是降壓的 同時可改善癥狀，缺點是多屬于短效降壓藥，一日需服2～3次，每次數(shù)粒（片），服用不方便。經(jīng)濟條件有限者，可以考慮使用。對一般患者，尤其是合并靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護作用的長效降壓藥。
至于是否終身服藥，需看引起高血壓的病因和高血壓的嚴(yán)重程度。對于輕度高血壓，有時經(jīng)非藥物治療（詳見21問——編者注）也能達到控制血壓的目的，并不一定需要“終身服藥”。
23問：我今年50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥？怎么服？
尼群地平是短效鈣拮抗劑，不知兩片是一次服還是分兩次服的？解決方法：（1）尼群地平加量，每日2次，每次2片；（2）血壓＞160/100毫米汞柱的患者，絕大多數(shù)需要２種或２種以上降壓藥才能達到降壓的目的。因此，這位患者必須加服另一類降壓藥，如與ACEI聯(lián)用；也可選用復(fù)方制劑，如海捷亞（氯沙坦加氫氯噻嗪）、復(fù)代文（纈沙坦加氫氯噻嗪），或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲達帕胺（壽比山）2.5毫克。若經(jīng)上述處理血壓仍不降，應(yīng)請心臟?？漆t(yī)生診治。
24問：我今年84歲了，身高1.74米，體重85千克，除了有高血壓外，近來還檢查出有前列腺疾病。請問，我可不可以繼續(xù)服用氫氯噻嗪？如果需要換藥，換哪個利尿藥？
首先應(yīng)通過控制飲食、散步來逐漸控制體重。由于利尿劑對前列腺疾病并沒有太大的影響，而且對老年人降壓效果好。因此，像這位患者所說的這種情況，若氫氯噻嗪能控制血壓，又沒有出現(xiàn)小便滯留，可繼續(xù)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用小劑量的氫氯噻嗪；若出現(xiàn)小便滯留，但情況不嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下改用吲達帕胺。但這兩者都是利尿劑，需注意其對水電解質(zhì)及代謝方面的影響。
若前列腺癥狀比較嚴(yán)重，尤其有小便滯留的，則最好不要用利尿劑，可選用α-受體阻滯劑特拉唑嗪（高特靈），既可降壓，也可減輕前列腺肥大癥狀。
另外，超過80歲的老年高血壓患者血壓，如果收縮壓>180毫米汞柱，可以在3個月內(nèi)緩緩將收縮壓降至140～160毫米汞柱，舒張壓最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。
25問：我原來用科素亞，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽一位醫(yī)生朋友講，可以加用利尿藥。但利尿藥很多種，像我這種情況，一般選哪種呢？什么時候選安體舒通，什么時候選氫氯噻嗪呢？
科素亞是一種ARB類降壓藥，具有保鉀的作用，若與安體舒通合用，可使血清鉀升高，引起高鉀血癥。所以，它適合與排鉀利尿劑合用，比如氫氯噻嗪。這兩者合用，一來增強降壓效果，二來減少不良反應(yīng)。也可直接改用復(fù)方制劑海捷亞，每日1次，每次1片。
目前不少基層醫(yī)療單位或高血壓患者個人樂于服用降壓快、價格便宜的心痛定（硝苯地平）。專家提醒，血壓過高臨時用一次該藥無可非議，但若是長期服用，會引起人為的血壓波動，加重靶器官的損害。對合并有冠心病的高血壓患者，還會增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。不過，若改用長效硝苯地平，就可避免這些危險。
高血壓合并高脂血癥時，選擇降壓藥的原則是既有較好的降壓效果，也不影響脂質(zhì)代謝。
高血壓合并高脂血癥怎樣選擇降壓藥?
近年來，研究發(fā)現(xiàn)利尿劑和β受體阻滯劑均有降壓作用，并可降低腦卒中的發(fā)生和死亡，但卻不能減少冠心病的發(fā)生和死亡。有人指出這可能與利尿劑和β受體阻滯劑對血糖、血脂影響的結(jié)果?，F(xiàn)已證實，它們均可使血中總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平升高，使高密度脂蛋白降低，這些都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素。
所以，在一段時間內(nèi)，國內(nèi)外都對利尿劑和β受體阻滯劑作為一線降壓藥持保留態(tài)度。但也有報道，小劑量利尿劑如雙氫克尿噻，每日服用50mg以下，非但降壓效果顯著，而且對血脂、血糖也無影響。即使有輕微影響，停藥后在短期內(nèi)即可恢復(fù)正常，故認為利尿劑和β受體阻滯劑對血糖、血脂的不利影響，可能與用量過大有關(guān)。
在血管擴張劑中，α1受體阻滯劑呱唑嗪有降低膽固醇、甘油三酯，升高血中高密度脂蛋白的良好作用，是治療高血壓合并高脂血癥的理想藥物。缺點是有少數(shù)病人出現(xiàn)“首劑效應(yīng) ”，即首次用藥時出現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心慌等。治療時從小劑量開始，遞增劑量，則可避免此類副作用發(fā)生。
鈣拮抗劑如硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、異搏定、硫氮唑酮等，通過復(fù)雜的機制，抑制細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，使細胞的收縮功能減弱，如心肌收縮力下降，血管擴張，從而導(dǎo)致血壓下降。而且還能抑制血管中層的平滑肌細胞增殖，使鈣在血管壁沉積減少，以及減少紅細胞、白細胞和血小板在管壁附著，進而起到抗動脈粥樣硬化的作用。另外，此類藥物對血脂及電解質(zhì)影響小，對血流變有良好的影響，故也適用于高血壓合并高脂血癥的患者的治療。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利等，長期使用對血脂等無不良影響，而且降壓效果明顯，有顯著的保護心臟作用。
高血壓并發(fā)高尿酸血癥的藥物選擇
高尿酸血癥（HUA）是指血尿酸6.5或7.0mg/dl，女性大于6.0或6.5mg/dl。是由于人體內(nèi)一種稱為嘌呤的物質(zhì)代謝紊亂而引起的。不少病者可在很長一段時間僅表現(xiàn)為血尿酸增高，而無任何癥狀。后期，可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積和腎尿酸結(jié)石形成而產(chǎn)生臨床癥狀。近年來，大量的證據(jù)表明，HUA除可引起上述疾病外，與高血壓和心血管疾病在流行病學(xué)、發(fā)病機制以及治療上密切相關(guān)，并日益受到臨床重視。
據(jù)報道，10%～27%的高血壓患者伴有HUA。HUA伴有高血壓者發(fā)生冠心病或心血管疾病的危險性是正常尿酸伴高血壓者的2-5倍。因此，當(dāng)您患有高血壓同時又伴有血尿酸增高時，必須在降壓治療的同時注意血尿酸水平，選擇合適的降壓藥物。
首先，宜選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯絡(luò)沙坦，該藥在降壓的同時還具有明顯的降尿酸作用，并可有效地改善腎血液，減少尿蛋白的排泄，從而對腎臟起到保護作用。其次，可選用有保護腎功能作用的血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、福辛普利等。由于利尿劑可升高血尿酸水平，故高血壓并發(fā)高尿酸血癥時應(yīng)避免使用。
常用較為經(jīng)濟的抗高血壓藥物
治療高血壓，應(yīng)該根據(jù)患者不同的病理生理狀況和經(jīng)濟收入進行“個體化”治療。常用的較為經(jīng)濟的各種降壓藥包括：
1 、利尿劑：
雖然大劑量氫氯噻嗪（ 50 ～ 100mg/ 天）可引起糖脂代謝紊亂，但小劑量（ 12.5mg/ 天），仍具有安全、降壓有效及價廉（ 25mg/ 片 ）的優(yōu)點。
此外，吲噠帕胺片（壽比山）， 1.25 ～ 2.5mg/ 天（ 2.5mg/ 片），降壓有效，并對糖脂代謝無不良影響。新劑型的緩釋型吲噠帕胺（ 1.5mg/ 天）具有副作用（低血鉀和高尿酸）少、更長效的優(yōu)點。
當(dāng)病人有大量蛋白尿或腎功能中度以上受損（肌酐清除率 <30ml/min ）時只能用呋塞米（速尿）
20mg ， 2 ～ 3 次 / 天，飯前服（ 20mg/ 片 ）。
當(dāng)服用上述藥出現(xiàn)低血鉀時，可同服保鉀的氨苯喋啶， 50mg ， 3 次 / 天，比口服鉀鹽的耐受性好，降壓效果也增強。當(dāng)有心衰時，可合用螺內(nèi)酯（安體舒通） 20mg （ 20mg/ 片）。
2 、鈣拮抗劑：
雙氫吡啶類：常用硝苯地平片（心痛定） 10mg ， 3 次 / 天（ 10mg/ 片 /0.03 元）。由于維持時間短，易引起血壓波動。因此，最好服用中長效藥，如尼群地平 10 ～ 20mg/ 次， 2 ～ 3 次 / 天（ 10mg/ 片）或硝苯地平緩釋片 20mg ， 2 次 / 天，飯后服用（ 20mg/ 片），或長效拉西地平 4mg ， 1 次 / 天（ 4mg/ 片），或西尼地平 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片）。
此外，尼莫地平 20 ～ 40mg ， 3 次 / 天（ 20mg/ 片），雖然短效，但能擴張腦血管，對早期腦供血不足有效。
非雙氫吡啶類：常用的有兩種，緩釋異博定 240mg ， 1 次 / 天，飯后服用（ 240mg/ 片），恬爾心緩釋片 90mg ， 2 次/ 天（ 90mg/ 片）。
3 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：
短效：卡托普利片 12.5 ～ 25mg ， 3 次 / 天，飯前服用（ 25mg/ 片）；中效：依那普利片 5 ～ 10mg ， 2 次/ 天（ 10mg/ 片）；
長效：咪噠普利（達爽） 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片）
4 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：
替米沙坦（美卡素） 40 ～ 80mg ， 1 次 / 天（ 80mg/ 片）。
5 、β受體阻滯劑：
短效：心得安 10 ～ 20mg ， 3 次 / 天（ 10mg/ 片 /0.02 元）；
中效：美托洛爾（倍他樂克） 12.5 ～ 25mg ， 2 次 / 天（ 50mg/ 片）；中長效：阿替洛爾 12.5 ～ 50mg ， 1
～ 2 次 / 天（ 50mg/ 片）；
長效：比索洛爾（博蘇） 2.5 ～ 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片）。
6 、α、β受體阻滯劑：
中短效：拉貝洛爾片 50 ～ 100mg ， 2 ～ 3 次 / 天（ 50mg/ 片）；
中效：阿羅洛爾（阿爾馬爾） 5mg ， 2 次 / 天（ 10mg/ 片）。
7 、α受體阻滯劑：
特拉唑嗪片（高特靈） 2mg ， 1 次或 1 ～ 2mg/ 天， 2 次 / 天（ 2mg/ 片）。
8 、中樞交感神經(jīng)抑制劑：
可樂啶片 37.5 μ g ～ 150 μ g ， 3 次 / 天（ 75 μ g/ 片）
9 、復(fù)方降壓制劑：
復(fù)方降壓片（主要含利血平 0.032mg ，雙肼苯達嗪 4.2mg ，氫氯噻嗪 3.1mg ）1 ～ 2 片，3 次 / 天；降壓“ 0 “號（ 3 倍復(fù)降片劑量） 1 片，1 次 / 天（ 0.9 元 / 片）；珍菊降壓片（主要含可樂啶 0.03mg ，氫氯噻嗪 5mg ） 1 片， 3 次 / 天；復(fù)方卡托普利（含卡托普利 10mg ，氫氯噻嗪 6mg ）1 片， 3 次 / 天，餐前服；復(fù)方阿米洛利（阿米洛利 2.5mg ，氫氯噻嗪 25mg ） 0.5 ～ 1 片，1 次 / 天
以上介紹了常用的 9 種價格低廉而有效的降壓藥。醫(yī)師與患者可根據(jù)實際情況進行選擇。
