血小板衛(wèi)星現(xiàn)象可導(dǎo)致血常規(guī)檢測中血小板計數(shù)假性減低，甚至導(dǎo)致不必要的臨床治療，應(yīng)當(dāng)引起臨檢工作者的充分重視[1-2]。今天分享的是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科朱建鋒等發(fā)表在血液學(xué)權(quán)威雜志《Blood》上的一個案例，借助該案例，讓我們對這一罕見現(xiàn)象及血小板計數(shù)假性減低做個全面的了解。
案例圖解：這是一位84歲的女性，因胸部不適、呼吸困難和下肢水腫入院。她曾在2013年接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，隨后開始接受氯吡格雷和阿司匹林治療。血常規(guī)顯示血紅蛋白110 g/L，白細胞計數(shù)13.49×109/L，血小板計數(shù)45×109/L。Wright's-Giemsa染色的外周血涂片檢查可見淋巴細胞比例升高，占60%，同時我們發(fā)現(xiàn)了血小板衛(wèi)星現(xiàn)象。有趣的是血小板大都圍繞在淋巴細胞周圍（見圖A，B；放大倍數(shù)×1000倍），甚至出現(xiàn)包繞在淋巴細胞胞質(zhì)碎片周圍的現(xiàn)象（見C，D；放大倍數(shù)×1000倍）。我們采用枸櫞酸鈉替代EDTA-K2抗凝管重新采樣并立即上機檢測，得到糾正后的血小板結(jié)果為137×109/L。流式細胞術(shù)檢查提示存在單克隆B淋巴細胞群，比例高達27.8%，其標(biāo)記物CD19、CD20、CD22、FMC-7、CD23、CD25、CD103、CD200和kappa輕鏈陽性。患者確診為B淋巴細胞增殖性疾病。但不幸的是她因為并發(fā)腦出血，未能接受進一步的診斷分型治療。
血小板包繞在中性粒細胞周圍是血小板衛(wèi)星現(xiàn)象最常見的一種類型，并認為是與乙二胺四乙酸抗凝劑（EDTA）誘導(dǎo)的血小板激活有關(guān)，臨床上這種EDTA引起的假性血小板減少（pseudothrombocytopenia，PTCP）被稱為EDTA-PTCP[1]。近年來，在套細胞淋巴瘤、邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤等淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤中的血小板衛(wèi)星現(xiàn)象亦有少量報道[3,5]，而腫瘤性淋巴細胞胞質(zhì)碎片周圍出現(xiàn)血小板衛(wèi)星尚未有報道。本病例出現(xiàn)血小板衛(wèi)星現(xiàn)象的原因可能是由于腫瘤性淋巴細胞表面蛋白分子異常而導(dǎo)致吸附血小板，從而發(fā)生衛(wèi)星現(xiàn)象。臨床上我們應(yīng)當(dāng)注意血小板衛(wèi)星現(xiàn)象引起的血小板計數(shù)假性減低。該情況引起的血小板減少呈輕度至中度，在臨床上極易被忽略。對于這類患者，要及時進行外周血涂片顯微鏡觀察，尤其關(guān)注涂片邊緣是否有聚集成團、呈簇的血小板，防止錯誤報告血小板計數(shù)結(jié)果。
什么是PTCP？
假性血小板減少（PTCP）是指體外抗凝血液中血小板發(fā)生聚集，導(dǎo)致血液分析儀無法識別血小板，引起血小板計數(shù)結(jié)果明顯低于血小板真實值的現(xiàn)象。在臨床易被誤認為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP），引起不必要的檢查及治療[3]。
體外引起PTCP的原因主要有以下幾種：（1）抗體介導(dǎo)的血小板聚集，最常見原因是抗凝劑EDTA引起的假性血小板減少（EDTA-PTCP）和血小板衛(wèi)星現(xiàn)象；（2）標(biāo)本不正確采集或抗凝劑未充分混勻而導(dǎo)致血小板活化引起血小板聚集；（3）其他一些巨大血小板引起血小板計數(shù)假性減低。
檢測PTCP的重要性
PTCP可發(fā)生于自身免疫性疾病、慢性炎癥、病毒或細菌感染、代謝綜合征、腫瘤、干細胞移植和妊娠狀態(tài)。健康人群中也可發(fā)生PTCP，且維持長久，提示這類自身抗體與人群未來患病之間并無關(guān)聯(lián)。PTCP患者無出血或血栓形成的風(fēng)險，不必進行其他實驗室檢查或治療。但有報道患者因PTCP而被收治入院進行不必要的治療，如單采血小板輸注、骨髓穿刺與活檢術(shù)、長期皮質(zhì)醇激素治療甚至脾切除手術(shù)。此外，誤診為血小板減少癥還會給患者帶來不必要的身心壓力。
Sweeney報道輸注PTCP供體血液后未見輸血不良反應(yīng)及PTCP，提示PTCP健康人群血液制品可以用于輸血治療。另有報道急性冠脈綜合癥患者中，因PTCP而未能及時進行肝素、溶栓治療導(dǎo)致不良后果發(fā)生[4]。所以篩查PTCP的重要性在于準(zhǔn)確判斷、及時糾正血小板結(jié)果，從而避免不合理的檢查和誤診、誤治。
實驗室解決方法
血小板聚集成團后體積大小等同或大于白細胞，根據(jù)血細胞分析儀的電阻抗原理，儀器將聚集成團的血小板誤認為白細胞進行計數(shù)，導(dǎo)致白細胞計數(shù)假性升高和PTCP。確定EDTA-PTCP快速、直觀的方法是血涂片人工顯微鏡檢查。一旦發(fā)現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，標(biāo)本檢測需采用相關(guān)措施進行糾正。而在硫酸鎂抗凝劑的采血管尚未商品化之前，更換枸櫞酸鈉抗凝劑或末梢血采血檢查具有一定可操作性。然而，仍需警惕無法糾正的少數(shù)案例，即更換枸櫞酸鈉抗凝管也不能糾正血小板結(jié)果的情況。這種多種抗凝劑引起的PTCP更加復(fù)雜，對實驗室血小板的正確計數(shù)帶來一定的挑戰(zhàn)。末梢血顯微鏡計數(shù)血小板盡管存在重復(fù)性與精密度等問題，目前而言仍不失為一種血小板計數(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。
文獻報道外周血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集后的解決途徑為：首先排除靜脈穿刺不順、抗凝劑比例不當(dāng)或標(biāo)本未及時混勻等不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本采集方式；然后使用37℃預(yù)熱管采集，并置于37℃恒溫箱中直至檢測，采用急診或優(yōu)先模式上機檢測，確保標(biāo)本未冷卻，不推薦對冷卻標(biāo)本反復(fù)溫浴、檢測；按上述操作檢測后，仍有10%～20%病例存在EDTA-PTCP，則提示存在IgM 抗體。此時標(biāo)本使用枸櫞酸鈉管也不能糾正血小板結(jié)果，建議采集末梢血進行改良牛鮑氏手工計數(shù)血小板；最后登記患者信息，告知患者下次血常規(guī)檢查時需37℃恒溫采血，或末梢采血計數(shù)血小板。此外，添加硫酸阿米卡星可對聚集的血小板有解聚效能，亦能解決血小板假性計數(shù)減低問題[1,5]。
中山醫(yī)院檢驗科建立了完善的血常規(guī)復(fù)做、復(fù)審及人工鏡檢模式，并在抽血中心設(shè)立一系列面向患者的宣教展板，力求在分析前階段形成預(yù)判及特殊標(biāo)本預(yù)案措施，減少患者不必要重復(fù)檢測的同時，為臨床診療工作保駕護航。
