東海縣人民醫(yī)院骨科 鮑宜周
膝關節(jié)骨關節(jié)炎導致的膝關節(jié)疼痛、活動受限以及功能喪失嚴重影響患者的生活質量，且隨著病情的發(fā)展，關節(jié)致殘風險逐漸增加。由于人口老齡化的不斷加劇，骨關節(jié)炎可能將成為世界上第4大致殘性疾病。目前，臨床上尚無有效的手段來阻止骨關節(jié)炎的進展，骨關節(jié)炎的治療目的主要為減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復關節(jié)功能以及改善患者生活質量。
骨關節(jié)炎的治療方法包括保守治療和手術治療，保守治療包括非藥物治療和藥物治療。對于口服藥物無效或無法耐受口服藥物的患者，關節(jié)腔內注射藥物或生物制劑是優(yōu)先選擇的保守治療方式。膝關節(jié)腔內注射糖皮質激素、玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、生長因子和富血小板血漿等藥物治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規(guī)范操作。
一、關節(jié)內注射糖皮質激素
糖皮質激素是最早被用于關節(jié)腔內注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。糖皮質激素的作用機制復雜，可能存在的作用包括：通過減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細胞和吞噬細胞移行至血管外，阻止炎性介質如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應；降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進關節(jié)內無菌性炎癥進一步吸收，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)以及減輕局部腫脹的作用。
對膝關節(jié)骨關節(jié)炎急性期，尤其伴明顯滲出積液時，及膝關節(jié)周圍軟組織非特異性炎癥時的治療，推薦關節(jié)內注射長效激素 （小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施）。
（一）關節(jié)內注射糖皮質激素的指征：
（1）為經物理治療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥無效的輕中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者；
（2）關節(jié)內有滑膜炎癥積液時注射糖皮質激素療效最好；
（3）關節(jié)負重時出現的局限性關節(jié)痛（非炎癥性），對糖皮質激素的療效不佳；
（二） 激素關節(jié)內注射的副作用
（1） 激素消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細胞及關節(jié)周圍組織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)化膿性關節(jié)炎，對軟骨已破壞的應慎重；
（2）由于消炎止痛作用，患者能夠更加無慮地使用膝關節(jié)，致使關節(jié)的負荷增大，破壞繼續(xù)發(fā)展，引起所謂的“類固醇關節(jié)病”。
（三）用法與用量
（1）藥物的配比：
主要是采用局麻藥物和激素類藥物按照1:1配比，或者局麻藥加激素再加等量的生理鹽水按照1:1:1配比。那么局麻的藥物常用利多卡因和羅哌卡因，激素類藥物常用的是復方倍他米松注射液和曲安奈德注射液，將局麻藥和激素類藥物按照1:1配比。
（2）激素用量：
大關節(jié)（膝、髖、肩）為1～2ml；
中等關節(jié)（肘、腕、踝）為0.5～1ml；
小關節(jié)（足、手、胸）為0.25～0.5ml。
（3）療程及用法：
關節(jié)腔內注射糖皮質激素，每年最多不超過2~3次，注射間隔時間不應短于3~6個月。
二、玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射
透明質酸鈉為膝關節(jié)腔滑液的主要成分，為軟骨基質的成分之一，在關節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關節(jié)腔內注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度。
（一）適應證：
（1）大關節(jié)OA非急性腫脹期，尤其是輕、中度OA（KellgrenLawrenceⅠ～Ⅲ級），對于緩解疼痛、改善關節(jié)功能等具有良好療效，且安全、耐受 。
（2）用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥禁忌或無效的患者，可緩解疼痛、改善關節(jié)功能。
（3）用于不適合全膝關節(jié)成形（total knee arthroplasty，TKA）手術或希望延緩手術時間的重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅣ級）患者。
（4）用于上述關節(jié)OA關節(jié)鏡清理術后，可緩解術后關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能。
（二）禁忌證：
（1）關節(jié)內感染，關節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染。
（2）凝血功能異常。
（3）對禽類和蛋類過敏患者應慎用。
（4）不能排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹和積液。
（三）用法及用量：
（1）用法 ：對于關節(jié)內疾病，玻璃酸鈉的使用方法為關節(jié)腔內注射，不能注入軟組織內。嚴格遵循無菌操作規(guī)范和正確的關節(jié)穿刺技術，保證藥物注射入關節(jié)腔尤為重要。避免反復穿刺損傷軟組織及關節(jié)軟骨；注射前有關節(jié)積液時應先將其抽除。
（2）用量：每個關節(jié)每次注射劑量為1支單位20～25毫克，每周注射1次；根據藥物不同，3～5周為1個療程。
（3）重復治療 ：患者接受玻璃酸鈉治療應根據病情進展而定，如病情需要仍適合玻璃酸鈉治療，一般可6～12個月后重復治療。
（4）玻璃酸鈉在急性炎癥緩解、手術創(chuàng)傷反應及腫脹減輕后用于關節(jié)內注射效果更佳。
（5）玻璃酸鈉最好不與糖皮質激素及局部麻醉藥在體外混合后一起注射，但可分管先后注射，聯(lián)合使用。
（四）不良事件處理
（1）注射局部及關節(jié)腔反應：表現為注射局部輕-中度疼痛、腫脹或關節(jié)內少量積液，一般多能耐受，無需特殊治療，也可采取休息、冰敷或使用NSAIDs等處理措施。一般2～3天后癥狀改善并恢復。
（2）過敏反應 ：很少見，主要表現為蕁麻疹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、水腫（顏面、眼瞼等）、顏面發(fā)紅等，偶見過敏性休克。如發(fā)現過敏反應，立即停藥，并作相應抗過敏處理。對禽類和蛋類過敏患者應慎用玻璃酸鈉。
（3）注射后關節(jié)化膿性感染 ：少見，一般可能因醫(yī)務人員消毒不嚴格引起，應注意與注射后關節(jié)腔一過性積液鑒別，如確診為關節(jié)感染則應按感染性關節(jié)炎治療
（五）應用爭議：
玻璃酸鈉是關節(jié)潤滑劑，其對關節(jié)的覆蓋保護作用理想，可改善關節(jié)摩擦與骨代謝，抑制軟骨變性。但目前各臨床研究得到的結果并不一致。有研究顯示，注射玻璃酸鈉后2個月內患者疼痛癥狀明顯改善，機體炎癥細胞因子水平降低，但治療后3個月左右藥效基本消失，此時機體炎癥細胞因子的水平將重新回升至治療前水平，臨床給予中度膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，結果顯示藥物注射后可獲得理想的遠期治療效果，這對改善患者的生活質量意義重大。但需要注意的是，玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射短期療效并不十分理想。研究發(fā)現，短期內玻璃酸鈉注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎與安慰劑治療相比差異不大，提示該藥短期療效不佳。玻璃酸鈉注射后一般不會導致較多且嚴重的不良反應，偶有皮疹發(fā)生。
目前對關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉不同骨關節(jié)炎指南的推薦方向和強度也存在差異，如美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)指南不推薦關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉；2014年國際骨關節(jié)炎學會(OARSI)指南認為推薦方向和強度不確定，但2019年更新的OARSI指南已變更為弱推薦；而美國風濕病學會(ACR)指南則是弱反對。因此有專家認為，僅限于對口服藥物治療效果不佳的骨關節(jié)炎患者可以嘗試關節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。
目前有長效產品丁甘交聯(lián)玻璃酸鈉問世，使玻璃酸鈉分子量最大化，一個療程注射一次，療效可持續(xù)6月以上，減少了給藥次數，提高了使用的便利性，減少次數或多次給藥引起的感染可能性，提高了醫(yī)療服務質量。目前由于價格較貴，每支將近2000元，醫(yī)保等問題有待解決！
三、富血小板血漿關節(jié)腔內注射
富血小板血漿(PRP)是自體外周血離心而得到以血小板和白細胞為主的血漿。大量研究發(fā)現，血小板富含大量生長因子，在人體自我愈合和修復過程中有重要的作用，它是人體的“再生藥”，可以促進和加速組織修復。富血小板血漿通過從患者身上抽取一定的靜脈血，經過專用體外PRP制備設備進行離心、分離后獲取的血小板濃縮液，其富含30種以上的生長因子、干細胞和白細胞，注射到患者傷患部位，具有抗炎、止血、減輕免疫反應、加快局部血管、軟骨、肌腱、骨骼等再生、促進傷口愈合等功效。
研究表明，PRP 富含多種生長因子和炎癥調節(jié)因子，具有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關節(jié)內炎癥的作用。對比研究發(fā)現，對早中期的膝骨關節(jié)炎患者進行膝關節(jié)腔PRP注射治療，能有效改善患者的臨床癥狀，尤其在患者膝關節(jié)的活動度增加及減輕膝關節(jié)疼痛感方面較為明顯。
關節(jié)腔注射糖皮質激素，出現關節(jié)感染及糖皮質激素副作用幾率大，不建議長期使用；而PRP的優(yōu)勢在于無副作用，可以放心使用。
在治療膝骨關節(jié)炎方面，關節(jié)腔注射PRP可以緩解關節(jié)疼痛(2B) 、改善膝關節(jié)功能(2B) 、提高患者的滿意率(2C) 。
有研究結果提示：在注射后6個月時，與透明質酸( hyaluronic acid，HA) 相比，PRP在緩解疼痛和改善功能方面兩者效果相當，在12個月時，PRP優(yōu)于HA，且差異超過了臨床最小改善率。與生理鹽水相比，在注射后6個月和12個月，PRP在緩解疼痛和改善功能方面均優(yōu)于鹽水。
（一）治療適應癥
輕度或中度膝關節(jié)骨關節(jié)炎，即Kellgren Lawrene Ⅰ～Ⅲ級，具有年齡相關性。
（二）治療方法
每個關節(jié)腔每次注射富含血小板（一般要求血小板濃度達到全血中濃度的6倍左右）3-5ml，每隔1周注射一次，一般注射3次為一個療程。
（三）預后
1、有文獻報道，與膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉相比，4-6個月期間，PRP療效與玻璃酸鈉相當，6個月后，PRP療效明顯優(yōu)于玻璃酸鈉；
2、一般建議患者每1-2年進行一個療程的PRP注射治療。
（四）注意事項
1、PRP不應與局麻藥或皮質類固醇混合使用。基礎研究顯示，PRP聯(lián)合局麻藥和/或皮質類固醇可能會損害PRP對組織細胞潛在的有益作用，并損害損傷部位的細胞活力和增殖活性。因此，關節(jié)腔內注射PRP時，應避免使用局麻劑或皮質類固醇。
2、PRP治療前至少48小時，應盡可能停止服用非甾體抗炎藥物。非甾體抗炎藥會通過抑制環(huán)氧化酶從而抑制血小板聚集，影響血小板的活化，進而影響PRP的效果。如果疼痛嚴重可以使用不影響血小板活性的藥物，如曲馬多等。
3、膝骨關節(jié)炎急性炎癥期不建議使用PRP治療。若注射前存在關節(jié)積液，需引流積液后再行PRP注射。
4、生活不受影響，但禁止劇烈運動，盡量避免長時間站立及行走。
5、注射后２-3天內注射部位避免接觸水,防止感染。
6、注射后，部分患者可能會感到局部輕微疼痛，屬于PRP消除炎癥因子的反應，1到3天可減輕。如癥狀明顯，建議使用冰敷，每次20-30分鐘，一天1-2次。
7、為了提高PRP治療的有效率，治療前1周及整個治療期禁煙、禁酒。
8、治療期間清淡飲食，不吃辛辣刺激、油膩食物；注意防寒保暖，減少外部刺激。
.（五）PRP治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎
1、在緩解疼痛和改善膝關節(jié)功能方面優(yōu)于透明質酸或安慰劑，并且在膝關節(jié)OA的所有階段（早期、中期和晚期）都有積極的結果。而且，PRP的療效更持久，并比肌肉注射的方法更好。
2、在治療輕、中度膝關節(jié)OA方面，與安慰劑和透明質酸的療效相比，PRP注射的患者臨床結果評分較高。
3、在治療膝關節(jié)OA的療效方面，PRP注射的疼痛減輕和功能改善效果更好。然而，這是以增加非特異性不良事件為代價的。
4、對活躍的膝關節(jié)OA患者使用關節(jié)腔內注射PRP，能明顯減輕疼痛、改善癥狀和提高生活質量。
5、PRP注射對早期膝關節(jié)退行性改變的患者有更大的益處，癥狀緩解能持續(xù)長達12個月。通過每月注射三次，能及大地改善功能、減少疼痛，并能在短期內產生更好的效果。
6、在OA分級更低的患者中治療效果更好，3個月后疼痛明顯改善。
7、在中度膝關節(jié)OA中，注射兩次以上就能改善膝關節(jié)功能狀態(tài)和疼痛。
8、在晚期膝關節(jié)OA，可能只需要一次PRP注射就能有效緩解疼痛，從而改善日?；顒雍蜕钯|量。
四、甲氨蝶呤注射液關節(jié)內注射
已有研究證實，通過膝關節(jié)腔注射甲氨蝶呤可減輕滑膜炎癥。國內學者研究發(fā)現甲氨蝶呤關節(jié)腔注射治療能夠減輕膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的疼痛感、改善關節(jié)功能，關節(jié)超聲發(fā)現其滑膜炎癥狀同時得到緩解，并且VAS、WOMAC評分、滑膜炎分級情顯著優(yōu)于玻璃酸鈉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。甲氨蝶呤可明顯減輕關節(jié)疼痛及滑膜炎癥反應，改善關節(jié)功能。甲氨蝶呤可作為治療膝骨關節(jié)炎關節(jié)疼痛及炎癥的選擇。
（一）使用適應癥
1）適應于膝關節(jié)滑膜增厚，經激素關節(jié)腔注射關節(jié)積液頑固不退的骨性關節(jié)炎患者；
2)伴有類風濕性關節(jié)炎的骨性關節(jié)炎積液，滑膜增厚者；
3）伴有難以控制的頑固性關節(jié)積液的非感染性關節(jié)炎。
（二）用法與用量
取甲氨蝶呤注射液0.6㎎-5.0㎎，行膝關節(jié)內注射，每周一次，五次為一個療程。
甲氨蝶呤關節(jié)內注射的劑量及療程尚未達成共識，沒有統(tǒng)一的標準，文獻報道，關節(jié)內注射劑量從0.6㎎—20㎎不等，療程有5次至8次不等，一般為0.6㎎-5㎎，每周一次，共3-5次為宜，不建議反復多次給藥。李蘊麟所著的《慢性疼痛的診斷與治療—平衡疼痛理論》一書推薦，對頑固性關節(jié)積液可考慮甲氨蝶呤稀釋液關節(jié)內注射，將甲氨蝶呤注射液5㎎用50毫升生理鹽水稀釋成每毫升含甲氨蝶呤為0.1㎎，膝關節(jié)建議注射6-8毫升，髖關節(jié)4-6毫升，踝關節(jié)2-3毫升，肩關節(jié)3-4毫升，肘關節(jié)2-3毫升，腕關節(jié)2-3毫升，掌指關節(jié)0.6-1毫升。
可以和玻璃酸鈉關節(jié)內注射聯(lián)合使用，效果更佳，據報道，可以迅速控制滑膜炎癥狀，減少滑膜厚度，是伴有滑膜增厚的骨性關節(jié)炎的有效選擇。
五、臭氧關節(jié)內注射
醫(yī)用臭氧是一種強氧化劑，具有良好的水溶性，是具有不穩(wěn)定化學特性的強氧化劑。它由三個氧原子組成，具有氧化強、消毒、殺菌和鎮(zhèn)痛效果。氧和臭氧的混合氣體即醫(yī)用臭氧，注入膝關節(jié)腔后可產生大量活性氧和脂質過氧化物，從而改善細胞的氧供應和代謝，促進多種細胞因子生成，針對延遲關節(jié)軟骨的退行性變化，實現對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效治療。臭氧治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床機制逐步明確，主要概括為以下幾種：
（1）化學反應 ：直接作用于病變組織、周圍神經末梢炎性致痛物質 ，與周圍的炎性致痛物質如 5—羥色胺、緩激肽、氫離子等物質直接反應，起到分解、中和、破壞等作用；
（2）改善局部缺氧狀態(tài)，臭氧與致痛物質中和后、分解后可以釋放氧氣，增加局部氧代謝，直接改善局部的缺氧狀態(tài) ；
（3）抑制炎性介質的合成及表達 ，白細胞介素一1 及腫瘤壞死 因子對 骨關 節(jié)炎患者軟骨的破壞 是主要 的 ，臭 氧的抑制其表 達及生物效應在治療膝 骨關 節(jié)炎 的有效途徑 之一 ；
（4）抗炎及抑制免疫 反應 臭氧可以不 同程 度的減低 神經末梢及周圍組織的非特異性炎癥反應及免疫變態(tài)反應；
（5）直接作用于神經末梢，刺激抑制性中間神經元釋放腦腓肽等物質 ，達到陣痛作用 ；
（6）改變關節(jié)腔內環(huán)境 ，從而促進關節(jié)軟骨的修復再生，延緩關節(jié)退變速度。在膝關節(jié)鏡清理術治療后膝關節(jié)腔內大多數炎性物質及組織得到清除，術后進行臭氧注射，通過臭氧的多方面作用，能夠進一步減輕膝關節(jié)腔內的炎癥反應 ，保護膝關節(jié)，達到 良好 的治療效果。
臨床通過研究發(fā)現，醫(yī)療臭氧組可以有效治療膝關節(jié)炎，患者的復發(fā)率也較低。研究者將90例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分為3組，注射臭氧濃度分別為20、35、50μg/mL，結果顯示35μg/mL濃度的臭氧療效最佳，可以很好地減輕疼痛，改善患者的運動機能，同時副作用也較小。另有臨床研究表明，玻璃酸鈉與臭氧聯(lián)合注射治療要優(yōu)于玻璃酸鈉或臭氧單獨治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。
臭氧的安全性是影響其在臨床上得到進一步應用的重要因素。動物研究結果證實在家兔膝關節(jié)腔反復注射臭氧后，膝關節(jié)骨關節(jié)炎軟骨發(fā)生了進一步的損傷，損傷程度隨臭氧濃度增加而加重。喬長峰等的研究結果提示，在采取關節(jié)腔內單獨注射臭氧后，患者關節(jié)疼痛明顯緩解，同時關節(jié)液中基質金屬蛋白酶-13（MMP-13）含量顯著升高，而MMP-13含量與關節(jié)軟骨的損害程度可能呈正相關。另有研究結果提示，關節(jié)腔內注射臭氧還可能有潛在的神經毒性作用，盡管其具體作用機制尚不明確，研究者認為這可能與其強氧化性有關。多項研究結果表明，臭氧的毒性可能與其濃度相關，對濃度難以精確調控也是目前應用臭氧的療效和安全性均不確定的重要原因。因此，應用關節(jié)腔內注射臭氧治療骨關節(jié)炎的效果及安全性尚需更進一步的研究予以證實。
關節(jié)腔內臭氧注射療法能夠在6-24小時內消除關節(jié)腫脹，緩解關節(jié)疼痛，達到治療骨性關節(jié)炎，恢復關節(jié)功能的目的。
（一）用法與用量
（1）臭氧濃度為35-40μ g/ml
（2）臭氧用量20-40 ml
（二）療程
一般每周一次，3-5次為一個療程，
（三）注意事項
（1）行膝關節(jié)內注射，注射完成后，指導患者保持關節(jié)放松并休息約15分鐘，然后輕輕移動關節(jié)。
（2）輕患者接受一次治療，重患者可每周一次將35-40 μg/ml醫(yī)用臭氧20 ml注入關節(jié)腔，共3-5次。
（3）當有關節(jié)積液時，先吸出積液。根據病情可酌情配合藥物同時注射，向關節(jié)腔內給予適當補充機體內生理需要物質的透明質酸鈉，增加其潤滑和抵抗機械力作用的生物學功能。
（4）可配合膝關節(jié)周圍關節(jié)外痛點注射：使用40%臭氧行關節(jié)外痛點注射，每一個痛點2~3ml。
六、正清風痛寧注射液膝關節(jié)腔內注射
正清風痛寧注射液關節(jié)內注射在減輕膝關節(jié)骨關節(jié)炎疼痛、消除腫脹、改善關節(jié)活動功能方面具有療效顯著，起效快、副作用小，可長期使用等特點，故可作為關節(jié)內注射治療的首選藥。
患者均采用膝關節(jié)髕骨外上入路行關節(jié)腔內注射正清風痛寧50mg(鹽酸青藤堿的滅菌水溶液,規(guī)格:2ml∶50mg,湖南正清制藥集團股份有限公司生產),每次加2%利多卡因1ml(首次正清風痛寧取25mg),每天1次,5天為1個療程。
七、醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射
醫(yī)用幾丁糖是臨床常用的關節(jié)腔內注射藥物，是一種大分子多糖，其生物相容性與生物活性均理想。藥物使用后可促進內皮細胞生長，抑制成纖維細胞生長，可以促進軟骨細胞外基質的合成，降低炎癥反應，調節(jié)軟骨細胞代謝，幫助軟骨組織修復，具有黏彈性，緩吸收性，可作為關節(jié)液的補充成分，減緩關節(jié)炎進展，減輕關節(jié)疼痛，改善功能。
（一）作用機理：
（1）醫(yī)用幾丁糖具有選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的生物特性，從而促進組織生理性修復，抑制疤痕形成，減少組織粘連。
（2）醫(yī)用幾丁糖具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成，從而減少了因血腫機化而造成的組織粘連。
（3）醫(yī)用幾丁糖有潤滑作用及生物屏障作用，能有效地阻止粘連發(fā)生。醫(yī)用幾丁糖保護關節(jié)軟骨的機理在于幾丁糖在理化性質上與關節(jié)內氨基多糖相似，具有粘彈性，緩吸收性，而氨基多糖是軟骨及軟骨基質構成與代謝的基礎。
（二）適應癥：
其主要適用于：
（1）原發(fā)性骨關節(jié)炎：Ｋ/Ｌ：Ⅰ～Ⅲ期；
（2）繼發(fā)性骨關節(jié)炎：如創(chuàng)傷性關節(jié)炎；
（3）關節(jié)鏡術后作為關節(jié)液補充劑；
（4）關節(jié)內骨折術后預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎。
（三）用法及用量：每療程注射2~3次，每年1~2個療程。
八、高滲葡糖糖關節(jié)腔內注射
治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎時向關節(jié)腔注入25%濃度的高滲葡萄糖注射液可以提高關節(jié)靈活度，減少局部水腫，促進局部纖維愈合，緩解關節(jié)粘連。此外，高滲性葡萄糖還能促進局部CD43+、ED1+白細胞和ED2+巨噬細胞的產生，還能加厚膠原束，從而增加膝關節(jié)周圍肌腱和韌帶的強度，用于治療因膝關節(jié)不穩(wěn)定導致的膝關節(jié)骨關節(jié)炎，能有效改善膝關節(jié)運動功能并緩解疼痛，這種療法稱為高滲葡萄糖增生療法。學者認為高滲葡萄糖增生療法在治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎時能有效地減輕疼痛感，提高膝關節(jié)運動功能。
（一）方法：
用50%高滲葡萄糖液5毫升，+2%利多卡因5毫升共10毫升，關節(jié)內注射，每月一次，共3-4次，即第0、4、8、16周各注射一次，并進行評估。
（二）療程：
臨床上一般用25%的葡萄糖注射液行關節(jié)腔內注射，注射量5～10毫升，每2周或4周一次，共3-4次，而軟組織疼痛注射濃度一般為12.5%，目前沒有統(tǒng)一標準。
九、間充質干細胞關節(jié)內注射
人類軟骨細胞、基質細胞和骨細胞都是間充質干細胞分化出來的，它是衍生于發(fā)育早期的中胚層和外胚層。AL-NAJAR等對13例中度至重度KOA患者注射骨髓間充質干細胞，1個月之后行第2次關節(jié)內注射。經過12個月的后續(xù)隨訪，磁共振成像結果顯示平均膝關節(jié)軟骨厚度得到顯著改善。JO等設計隨機雙盲試驗，證明了自體脂肪間充質干細胞治療KOA的療效顯著，而且關節(jié)軟骨的再生水平與脂肪間充質干細胞的數量有關聯(lián)，試驗結果表明1.0×108個脂肪間充質干細胞注射緩解膝關節(jié)疼痛、改善運動功能作用最明顯。此外，還有學者對其他間充質干細胞進行研究，包括羊水間充質干細胞、臍帶血間充質干細胞、滑膜間充質干細胞、骨骼肌間充質干細胞及羊膜間充質干細胞等。
首先，間充質干細胞具有分化為成軟骨的特性，間充質干細胞具有自我分化的功能，在骨關節(jié)炎的軟骨修復中，間充質干細胞用于向軟骨細胞分化的潛能，可以向受損的軟組織發(fā)生遷移，進而分化成軟骨細胞來修復缺損的軟骨。
其次，間充質干細胞具有抗炎和免疫調節(jié)作用，盡管骨關節(jié)炎常被認為是退行性疾病，但越來越多的研究表明炎癥是骨關節(jié)炎發(fā)生與進、中不容忽視的一個重要因素。間充質干細胞不僅能夠在結構上促進軟骨損傷修復，還擁有高效的免疫調節(jié)及抗炎效果，已有研究證實間充質干細胞具有免疫調節(jié)性質，并通過調節(jié)先天和適應性免疫系統(tǒng)實現其免疫調節(jié)作用。間充質干細胞還通過調節(jié)T、B淋巴細胞的功能狀態(tài)來調節(jié)機體適應性免疫系統(tǒng)。因此，間充質干細胞可能通過多種途徑調節(jié)機體免疫系統(tǒng)以克服骨關節(jié)炎滑膜炎癥及促進軟骨修復。
此外，干細胞還能分泌多種酶和營養(yǎng)因子參與旁分泌過程，其中包括生長因子、細胞因子、趨化因子等，發(fā)揮抗凋亡，抗纖維化，抗氧化，抗炎，促進新生血管生成等作用。
骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)內植入間充質干細胞具有以下三大益處：
1）明顯延長手術期限，減輕關節(jié)疼痛；
2）軟骨喪失及骨髓病變速度下降；
3）軟骨下骨注射更有效推遲手術時間。
（一）適應癥：
干細胞關節(jié)腔注射的主要適應癥就是膝關節(jié)的退行性病變，最常使用的是臍帶、胎盤和脂肪來源的間充質干細胞，通過B超引導注射到關節(jié)腔內。
（二）間充質干細胞注射劑量
（1）低劑量（1.0 × 10 7 個細胞）
（2）中劑量（5.0 × 10 7個細胞）
（3）高劑量（1.0 × 10 8個細胞)
（三）治療方法及療程：
將高劑量1.0*10^8的干細胞注入膝關節(jié)腔內，3-4周后再注射一次，共兩次一個療程。6月后可重復一個療程。
高劑量干細胞膝關節(jié)內移植，重復多次移植用于治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎是有效、安全且耐受性良好。療效結果顯示，干細胞移植組比傳統(tǒng)療法組更早地降低了疼痛評分和改善功能評分。間充質干細胞治療膝骨關節(jié)炎是一項有希望的醫(yī)療技術。隨著技術的不斷進步和研究的深入，它將成為治療膝骨關節(jié)炎等關節(jié)疾病的重要手段，并將為患者帶來更好的治療效果。
綜上所述，膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療是多模式治療，包括非藥物保守治療、藥物治療和手術治療等，需要根據患者所處的疾病階段和全身情況選擇個體化治療方案。關節(jié)腔內注射藥物或生物制劑具有操作簡單、局部生物利用度高、全身不良反應少等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床。各種關節(jié)腔內注射物具有各自的特點:激素具有起效快、短期療效顯著的特點，但其長期療效欠佳，且可能存在軟骨損傷作用，更多用于骨關節(jié)炎的短期疼痛緩解；透明質酸在臨床被廣泛應用，大量臨床實踐和研究結果證明了其在骨關節(jié)炎治療中的效果和安全性，尤其是高相對分子質量透明質酸；其他注射物雖然在現有研究中展現出備受觀注的療效，但尚處于研究階段，其療效和安全性有待進一步確認，值得期待。
十、腫瘤壞死因子-α抑制劑（依那西普、阿達木單抗）關節(jié)內注射治療中重度骨性關節(jié)炎
腫瘤壞死因子-α與OA軟骨破壞及滑膜炎癥密切相關。一項評價依那西普治療KOA疼痛療效的前瞻性對照研究顯示，關節(jié)腔注射依那西普可有效緩解中重度KOA患者的關節(jié)疼痛 ，一項評價關節(jié)腔注射阿達木單抗治療KOA療效的開放標簽觀察性研究顯示，KOA患者關節(jié)腔注射阿達木單抗，能顯著減輕中重度或炎癥型KOA患者的關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬程度，并改善關節(jié)功能 。
總之，合理應用關節(jié)腔內注射藥物及生物制劑療法對緩解骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀、改善其生活質量、延緩手術以及降低骨關節(jié)炎的疾病負擔等具有重要意義。
