一 前期回顧
上回說到鼻腔NK/T淋巴瘤之尷尬的NCCN指南，之所以尷尬是因?yàn)?span>沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療模式推薦，放療作為主要治療手段，劑量推薦50-55Gy。這回我們來分析一下醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院李曄雄教授團(tuán)隊(duì)最近發(fā)表在《JAMA Oncololy》上的一項(xiàng)研究，旨在確定早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤局控率的提高是否可以轉(zhuǎn)化為總生存的延長。
平鋪直敘的翻譯可能看起來會比較累，我們簡單地看一下研究設(shè)計(jì)，然后以問答的形式記住幾個知識點(diǎn)就可以了。
二 研究設(shè)計(jì)
研究納入了2000年-2014年，國內(nèi)10個腫瘤中心，共1332例早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，I期 987例。
治療模式：653例行化療+放療，215例行放療+化療，292例僅行放療，172例進(jìn)行化療。
放療中位劑量50Gy，996例（86%）患者接受的放療劑量為≧50Gy,164例（14%）患者接受的放療劑量為10-49Gy，53例（4%）患者接受的放療劑量<>
1040例接受了化療，其中832例（80%）接受了阿霉素為基礎(chǔ)的化療方案，208例（20%）接受了以左旋門冬酰胺酶為基礎(chǔ)或以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案。中位化療周期為4周期。
三 關(guān)鍵知識點(diǎn)問答
1.放療在早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤治療中有何作用？
答：放療與患者的局控、總生存呈劑量依賴效應(yīng)。放療劑量是局控率、PFS和OS的重要預(yù)后因素。不管患者接受何種治療模式，以及患者對化療的反應(yīng)如何，高劑量的放療（≧50Gy）是局控率的獨(dú)立預(yù)后因素。高劑量組放療（≧50Gy）患者5年局控率85%，PFS 61%，OS 70%；低劑量組放療（<50gy）患者5年局控率73%，pfs 50%，="" os="">
本研究發(fā)現(xiàn)局控率的提高與患者的生存期的延長有顯著地相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)分析顯示：局部率提高10%，PFS提高9.54%，OS提高8.79%。
此外，本研究組分析了Pubmed/MEDLINE數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)的31項(xiàng)研究，3483例患者統(tǒng)計(jì)分析也顯示局控率的提高可以預(yù)測PFS和OS的延長。
2.臨床實(shí)踐中作者推薦的早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的放療劑量是多少？
答：從本研究數(shù)據(jù)來看，50-52Gy是最佳的放療劑量。當(dāng)處方劑量在60-70Gy的時候，OS并沒有進(jìn)一步的提高，可能是存在選擇偏倚，因?yàn)檫@部分處方劑量高的患者往往是存在腫瘤殘留或腫瘤體積相對巨大。
我們建議在臨床實(shí)踐當(dāng)中，早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤處方劑量為50Gy，如果出現(xiàn)殘留局部推量5-10Gy，也就是總量在50-60Gy。
3.如果患者初始治療接受的是化療，化療敏感性很好，達(dá)到了CR，放療劑量是否可以降低？
答：本研究中初始化療達(dá)到CR的共有181例，這些患者都接受了后續(xù)放療。在50Gy以上患者5年的局控率是88%，而低于50Gy以下的患者，局控率是73%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此不能根據(jù)患者對初始化療的反應(yīng)而降低放療劑量。
4.以后早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床研究的方向是什么？
答：如果臨床研究設(shè)計(jì)旨在評估最佳的治療模式或新型化療方案對早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的作用，但并沒有將放療納入研究分組，這可能是不不合適的。最佳放療與有效的系統(tǒng)化療方案聯(lián)合治療模式，旨在提高局控率，應(yīng)該是以后發(fā)展的方向，因?yàn)榫挚芈士梢赞D(zhuǎn)化為PFS和OS的提高。將局控率作為總生存的預(yù)測指標(biāo)還有一個優(yōu)點(diǎn)是不受后續(xù)治療以及挽救治療的影響。
當(dāng)然一項(xiàng)研究不能回答所有問題，一句話總結(jié)就是，對于早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤，放療定乾坤。
這項(xiàng)研究給了我們一些啟示作用，但是也存在一些問題，畢竟沒有哪項(xiàng)研究是完美的，比如可能存在的一些問題如下：
1.研究中80%是I期，相對預(yù)后較好。
2.化療方案中80%接受了以阿霉素為基礎(chǔ)的方案，現(xiàn)在臨床基本不怎么用了。
3.畢竟是回顧性的研究，而且各個中心的放療靶區(qū)的勾畫，差異性比較大。
4.大家知道目前淋巴瘤是推薦做PET/CT的，但是這項(xiàng)回顧性研究中僅有270例（20.3%）做了PET,可能存在分期不準(zhǔn)的情況。
后期預(yù)告：醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院對于早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的高危區(qū)、低危區(qū)定義、淋巴結(jié)引流轉(zhuǎn)移規(guī)律總結(jié)以及勾畫建議發(fā)表在2016年的紅皮雜志上，這部分感覺自己有點(diǎn)hold不住了，如果各位看官能給點(diǎn)贊賞，咱們就繼續(xù)擼紅皮雜志那篇。
