作者：保定市第一醫(yī)院檢驗科 王哲
女性患者，45歲，已婚，工人。主因：乏力伴牙齦出血5天入院。查體：T37.5℃ P116次/分 R19次/分 Bp130/70mmHg，精神可，重度貧血貌，四肢皮膚、黏膜無明顯出血點及瘀斑，頜下可觸及數(shù)個淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛；雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，心率116次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性?！?/p>
入院血常規(guī)提示：白細(xì)胞:0.65×10^9/L、紅細(xì)胞:1.52×10^12/L、血紅蛋白:52g/L、血小板:35×10^9/L；便常規(guī)及凝血四項檢驗未見明顯異常。
患者當(dāng)日行骨髓象及髓過氧化物酶染色（MPO）檢驗，形態(tài)學(xué)特點如下圖示：
骨髓象：骨髓增生活躍，粒系以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，分類占74.0%。該類細(xì)胞胞體大小不等，核伴凹陷，漿呈偽足樣并伴有較多細(xì)小嗜天青顆粒。髓過氧化物酶染色MPO:100%強陽性；診斷提示：急性早幼粒細(xì)胞白血病。
患者后續(xù)行染色體，流式細(xì)胞術(shù)及相關(guān)融合基因等血液學(xué)檢查：
骨髓流式：髓系原始細(xì)胞約占有核細(xì)胞68.05%，表型異常，符合急性早幼粒細(xì)胞白血病。
患者染色體為正常核型。
融合基因：PML-RARa L型陰性、PML-RARa S型陰性、PML-RARa V型42.04%；WT1 110.68%、FLT3/ITD陰性、CBFβ/MYH11陰性、AML-ETO陰性。結(jié)合臨床并綜合MICM結(jié)果,患者最終確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）。給予亞砷酸10ml d1-28、柔紅霉素60mg d7-9、維A酸20mg 2/日治療后，獲得完全緩解（CR）。目前患者在鞏固治療過程中。
病例診斷分析：患者中年女性，全血細(xì)胞減少,乏力伴牙齦出血入院。經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué),流式細(xì)胞術(shù)及分子生物學(xué)檢查均支持急性早幼粒細(xì)胞白血病診斷；雖然染色體為正常核型，但在結(jié)合臨床并綜合MICM結(jié)果，仍確診：急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）。
急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）是急性髓系白血?。ˋML）的一種特殊類型，70-90%患者具有特征性t（15;17）（q22;q12）染色體易位，并形成PML-RARα融合基因。
經(jīng)典APL具有t（15;17）（q22;q12）染色體易位。約2%的變異型APL，會出現(xiàn)t（11；17）（11q23;q12）、t（5；17）（5q35;q12）、t（11;17）（q13;q21）等核型改變；常規(guī)染色體檢測還會發(fā)現(xiàn)除t（15；17）以外附加染色體異常；此外的確還存在5%為正常染色體核型的APL患者；另外極少數(shù)APL患者由于亞顯微插入導(dǎo)致常規(guī)核型分析甚至FISH檢測呈陰性，系通過PCR或測序等方法才能檢出的罕見隱匿型PML-RARα基因。
在《2016版WHO造血和淋巴組織腫瘤分類》及2017年修訂第4版當(dāng)中對比發(fā)現(xiàn)，明顯變動在于將既往《2008版WHO造血和淋巴組織腫瘤分類》中'APL伴t（15；17） （q22；q12）；PML-RARA'的提法正式更命為'APL伴PML-RARA'，并刪除了之前染色體相關(guān)內(nèi)容；該變化凸顯PML-RARα基因陽性在診斷APL的重要地位。PML-RARα融合基因檢測是目前診斷APL最特異和敏感的方法之一，同時PML-RARα融合基因還是就APL治療方案選擇、療效評價、預(yù)后分析和復(fù)發(fā)預(yù)測最可靠的指標(biāo)。
因而本病例在染色體核型正常的情況下，由于PML-RARA V型陽性，在結(jié)合了臨床，特征性細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)等相關(guān)檢查后，最終患者得以確診為：急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）。
