国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent postural-perception dizziness，PPPD）是一種臨床比較常見的頭暈形式，也是中年慢性頭暈患者最常見的原因之一。它是涉及神經(jīng)科、耳鼻咽喉科、精神科的多學(xué)科疾病，2015年剛剛被WHO國際疾病分類第十一次beta草案（ICD-11 beta draft）收錄，但在國內(nèi)受關(guān)注不多。了解PPPD對頭暈的診斷及鑒別有重要意義。現(xiàn)就 PPPD的國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

長久以來，神經(jīng)耳科學(xué)與精神科學(xué)聯(lián)系緊密，例如精神心理性頭暈，臨床上把沒有明確前庭功能障礙的慢性頭暈稱為精神心理性頭暈，但這種模糊的概念并不能顯示神經(jīng)耳科因素與精神因素之間的復(fù)雜關(guān)系。1871年德國的神經(jīng)病學(xué)專家Karl Vestphal首次提及了這種關(guān)系，并把它命名為“廣場恐怖癥” （ Agoraphobia），當(dāng)患者處于開闊的空間或城鎮(zhèn)廣場的車流人流繁亂的環(huán)境時(shí)，容易出現(xiàn)空間定向障礙及焦慮癥狀，并發(fā)展為慢性頭暈，而且它與作為主要精神疾病診斷的驚恐發(fā)作相關(guān)聯(lián)。隨著神經(jīng)耳科學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，從簡單的前庭眼球反射的評估到復(fù)雜的平衡姿勢的測試，神經(jīng)耳科及精神科醫(yī)生對前庭功能和焦慮障礙癥狀之間的關(guān)系重新產(chǎn)生了濃厚興趣。1986年Brant和Dieterich 在德國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上提出了“恐懼性姿勢性眩暈”（phobic postural vertigo，PPV），它是一種最常見的軀體形式頭暈，臨床特點(diǎn)包括：①病人伴有不為人察覺的姿勢性眩暈和主觀不穩(wěn)感，害怕跌倒但沒有真正意義上的跌倒，神經(jīng)耳科學(xué)檢查往往是正常的；②常常繼發(fā)于器質(zhì)性前庭疾病 （例如，治療后的前庭神經(jīng)炎、BPPV），并發(fā)作于周圍環(huán)境刺激（橋、開車，空蕩蕩的房子、長長的走廊、餐館或百貨店以及社交場合）以及視覺刺激（電影，電視，商店）；③在體育活動(dòng)（騎車，打網(wǎng)球）或更復(fù)雜的平衡條件下以及少量飲酒后癥狀會(huì)改善，反而在休息或是簡單的平衡條件下癥狀會(huì)再次出現(xiàn)。PPV患者同時(shí)具有強(qiáng)迫癥、波動(dòng)情緒、輕度抑郁、焦慮以及自主神經(jīng)紊亂等行為特點(diǎn)。PPV的提出使人們對神經(jīng)耳科疾病的認(rèn)識邁出了重要一步，但是它仍然沒有詳細(xì)地解釋其病理生理機(jī)制以及提出對應(yīng)的治療方案。21世紀(jì)初期，Staab和Ruckensteind 帶領(lǐng)的美國團(tuán)隊(duì)開始一系列的研究，重新修訂及更新了PPV的概念，引入了慢性主觀性頭暈（chronicsubjective dizziness，CSD），其臨床特征為慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感、運(yùn)動(dòng)刺激的高敏感性、精細(xì)視覺任務(wù)的不耐受性以及客觀檢查顯示沒有明顯的前庭功能障礙。雖然PPV與CSD的臨床癥狀有廣泛的重疊，但仍有不同，CSD更強(qiáng)調(diào)持續(xù)性不穩(wěn)感和頭暈癥狀，以及誘發(fā)癥狀的視覺刺激，而不是與PPV相關(guān)的姿勢改變。隨后Bisdorff及Staab進(jìn)一步整合了PPV及CSD的臨床癥狀及行為特點(diǎn)，提出了PPPD的概念，它的提出是為了和美國精神障礙疾病與統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-5）兼容，并用以取代PPV及CSD。

目前PPPD的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚，盡管之前的PPV、CSD及現(xiàn)在的 PPPD本身不是一種焦慮障礙疾病，但一直以來與焦慮相關(guān)的發(fā)病機(jī)制在神經(jīng)生理學(xué)領(lǐng)域扮演著重要角色?；赑PV和CSD發(fā)病機(jī)制的研究，有以下可能的病理生理機(jī)制涉及到PPPD：①經(jīng)典和操作性條件反射建立假說（Classical and operant conditioning），認(rèn)為PPPD常由急性前庭功能障礙相關(guān)疾?。ɡ缜巴ド窠?jīng)炎）所誘發(fā)，而剛發(fā)作的前庭功能障礙是一種特別強(qiáng)力的非條件刺激，它能產(chǎn)生伴有高度焦慮的強(qiáng)烈生理反應(yīng)，后者增強(qiáng)了條件反射形成過程。這就觸發(fā)了一個(gè)強(qiáng)化的姿勢控制挑戰(zhàn)意識，增強(qiáng)了姿勢反射的超敏反應(yīng)，從而促成了 PPPD癥狀的產(chǎn)生。②再適應(yīng)失敗假說（Failure of readaptation），認(rèn)為在急性前庭功能障礙疾病的早期階段，為了讓檢測精確信息的潛能最大化，機(jī)體就需要抑制來自受損感覺系統(tǒng)的輸入，并偏向于利用未受損的感覺系統(tǒng)。同時(shí)還需要采用高風(fēng)險(xiǎn)姿勢控制策略，并對周圍環(huán)境刺激采取更高級別的警惕性，以提高其穩(wěn)定性。機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)迅速適應(yīng)這些變化，并隨著前庭功能障礙疾病的發(fā)展及代償，上述變化將恢復(fù)正常。PPPD總是開始于急性過程，這就需要患者迅速適應(yīng)對其安全移動(dòng)能力的急性威脅，而最初的高風(fēng)險(xiǎn)姿勢控制策略不能快速恢復(fù)正常，這種再適應(yīng)的失敗就導(dǎo)致了 PPPD 的臨床癥狀。③焦慮相關(guān)的神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向型人格特征與PPPD有著密切聯(lián)系，在正常人的大腦中前庭及焦慮相關(guān)處理機(jī)制有所重疊。特別是在頂葉前庭皮層（parietoinsular vestibular cortex，PIVC），后島，前島，下額葉回，海馬以及前扣帶皮層，在受到前庭刺激后，大腦這些區(qū)域中活動(dòng)性及連接性的改變就是PPPD的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)。最近一項(xiàng)功能性核磁共振研究證實(shí)了正常人中神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向型的性格特征與皮層和皮層下前庭區(qū)域的反應(yīng)性增加以及受到聲音誘發(fā)的前庭刺激后，前庭和焦慮系統(tǒng)連接性增加有關(guān)。上述這些研究是相互獨(dú)立的，但可以總結(jié)為一個(gè)結(jié)論，即PPPD患者在急性前庭事件期間，焦慮相關(guān)的性格特點(diǎn)以及高度焦慮維持了高風(fēng)險(xiǎn)姿勢控制策略（包括踝關(guān)節(jié)緊張及視覺依賴）的不必要利用。

另外，前庭和疼痛機(jī)制之間的重疊可能涉及PPPD的病理生理機(jī)制。PPPD是最常見的前庭功能障礙疾病，它是一種涉及包括前庭，視覺和運(yùn)動(dòng)刺激的感覺反應(yīng)模式改變的多感覺失調(diào)。一方面疼痛疾患如偏頭痛與平衡障礙有很高的共病性，另一方面前庭性偏頭痛（Vestibular migraine，VM）是復(fù)發(fā)性眩暈的第二常見原因。視動(dòng)刺激（主要的前庭刺激）觸發(fā)了三叉神經(jīng)痛和偏頭痛患者的疼痛敏感性，并使偏頭痛患者更容易產(chǎn)生偏頭痛的發(fā)作。三叉神經(jīng)痛刺激本身也會(huì)加劇平衡障礙和偏頭痛患者的眼球震顫。這種平衡-偏頭痛-焦慮綜合征的概念對于PPPD可能就是一個(gè)合適的病理生理學(xué)框架。

關(guān)于PPPD的分子病理學(xué)基礎(chǔ)，國內(nèi)已有學(xué)者研究表明多巴胺受體D2基因以及DNA的甲基化可能是PPPD發(fā)病的分子病理基礎(chǔ)。

PPPD多見于45至55歲之間的女性，常伴有VM，而這個(gè)年齡段也是VM的高發(fā)期，可能原因是由更年期體內(nèi)激素水平變化所致。視覺刺激、軀體運(yùn)動(dòng)、睡眠障礙、焦慮及驚恐發(fā)作、心律失常、輕度腦損傷常常是PPPD的誘發(fā)因素。性格特點(diǎn)與PPPD有密切聯(lián)系，特別是具有神經(jīng)質(zhì)型和內(nèi)向型的個(gè)人在經(jīng)歷急性前庭障礙疾病后更容易發(fā)展為PPPD。

PPPD的命名是由PPV以及CSD演變而來，其臨床特點(diǎn)與PPV以及CSD也基本一致，表現(xiàn)為：①持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈以及搖擺不穩(wěn)感，時(shí)間超過3個(gè)月或以上，臨床檢查結(jié)果正常；②站立時(shí)癥狀加重，坐位時(shí)減輕，臥位時(shí)很輕微甚至消失；③頭部和身體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重，但與方向位置無關(guān)；④復(fù)雜視覺刺激或豐富運(yùn)動(dòng)環(huán)境時(shí)癥狀加重；⑤在癥狀發(fā)生時(shí)合并某種疾病或情感打擊；⑥合并疾病也可導(dǎo)致PPPD癥狀加重。

基于Staab和Ruckenstein提出的概念，PPPD也可以根據(jù)CSD分為三種表現(xiàn)類型，分別為：①心因性：患者沒有前庭疾病病史，焦慮障礙疾病是引起頭暈的主要原因；②耳源性：患者無焦慮障礙病史，神經(jīng)耳科疾病的發(fā)生促進(jìn)了焦慮障礙疾病的產(chǎn)生；③交互性：指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。在神經(jīng)耳科學(xué)疾病導(dǎo)致頭暈后，焦慮癥狀加重。

PPPD患者的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查均無特異性，不能用來確診PPPD，但可以用來對PPPD進(jìn)行鑒別診斷，并協(xié)助診斷可疑的PPPD。

PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以依據(jù)2015年WHO專家達(dá)成共識的ICD-11草案，即：①持續(xù)3個(gè)月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈及不穩(wěn)感；②癥狀大部分時(shí)間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時(shí)輕時(shí)重。 癥狀可自然發(fā)生，也可發(fā)生于突然運(yùn)動(dòng)之后；③站立、暴露在運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺刺激、主動(dòng)或被動(dòng)的頭部運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，上述情況可能不會(huì)同時(shí)加劇頭暈癥狀；④往往發(fā)生于急性或發(fā)作性前庭障礙以及平衡障礙之后；⑤頭暈癥狀可能間歇性開始，然后平穩(wěn)，而漸進(jìn)性起病并不常見。

PPPD的鑒別診斷可依據(jù)PPV及CSD，需與VM、原發(fā)性直立性震顫（Primary orthostatic tremor）、雙側(cè)前庭病（Bilateral vestibulopathy）、前庭陣發(fā)癥（ Vestibular paroxysmia，VP）、外淋巴囊瘺（Perilymph fistula）相鑒別。VM是一種常見的自發(fā)性發(fā)作性疾病，30％的VM合并有CSD，臨床上具有明顯前庭癥狀以及慢性不穩(wěn)感的偏頭痛患者可能合并VM和CSD。原發(fā)性直立性震顫沒有明顯的視覺刺激，在肌電圖和姿態(tài)平衡儀中，14-16Hz有明顯的頻率峰值。雙側(cè)前庭病的不穩(wěn)感往往在暗處加重，視覺癥狀在頭動(dòng)時(shí)尤為明顯，前庭功能檢查顯示雙側(cè)前庭功能喪失。VP是一種反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，MRI示血管壓迫前庭蝸神經(jīng)。外淋巴瘺伴輕-中度感音神經(jīng)性聾，瘺管實(shí)驗(yàn)陽性，顳骨CT可鑒別。

PPPD的治療在全世界范圍尚沒有大樣本、隨機(jī)、對照試驗(yàn)研究，但幾個(gè)小型實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)得到一些結(jié)果?？傮w來講，PPPD的治療可以分為四個(gè)方面，即心理治療、藥物治療，前庭和平衡康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療，它們可以單獨(dú)使用，也可以幾種治療方案聯(lián)合使用。

7.1 心理治療（Psychotherapy）
心理治療就是向患者進(jìn)行疾病的宣傳教育，詳細(xì)地解釋精神疾病導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀的機(jī)制。成功的心理治療對保證其他治療的實(shí)施至關(guān)重要。 Staab和Ruckenstein觀察到大多數(shù)PPPD患者伴有焦慮癥狀，由神經(jīng)耳科疾病相關(guān)的急性前庭障礙引發(fā)的焦慮癥狀最為常見，但多數(shù)患者認(rèn)為自己只存在軀體疾病，而否認(rèn)其癥狀來自于精神因素。心理治療對于病史較長的PPPD患者幾乎無作用，但如果早期應(yīng)用可能會(huì)降低發(fā)展為PPPD的幾率，所以心理治療是成功治療PPPD非常關(guān)鍵的第一步。

7.2 藥物治療（Medication）

藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（ selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），主要包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明，它是焦慮障礙的一線治療藥物。SSRI藥物治療必須遵循逐漸加量的原則，過于激進(jìn)的治療會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，從而促使患者過早地終止治療。成功的藥物治療需要至少8到12周。多項(xiàng)前瞻性研究顯示SSRI能有效改善CSD的頭暈癥狀，有效率為70-75%，同時(shí)伴隨癥狀（焦慮或抑郁）也能相應(yīng)得到改善；巴西學(xué)者Bittar等人的一項(xiàng)研究顯示SSRI治療PPPD的總體有效率為68％，結(jié)果基本一致。大多數(shù)病人對SSRI有良好的耐受性，但少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)藥物副作用（惡心、睡眠障礙、性功能障礙等）。

7.3 前庭和平衡康復(fù)治療（vestibular and balance rehabilitation therapy，VBRT）
傳統(tǒng)的VBRT包括凝視穩(wěn)定、習(xí)服、平衡和步態(tài)鍛煉，它是通過特定的鍛煉促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭功能障礙的代償。最近一項(xiàng)電話隨訪研究顯示VBRT幾乎對所有PPPD患者均有幫助，高于50％的患者可以明顯改善頭或軀體運(yùn)動(dòng)以及視覺刺激的敏感性，從而減輕頭暈癥狀。VBRT也可以有效改善PPPD患者的焦慮和抑郁癥狀，但具體作用機(jī)制仍不清楚。

7.4 認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）
CBT通過改變患者思維和行為從而來改變其不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的一種治療方法。由于CBT是焦慮障礙的有效治療方法，所以可能對焦慮相關(guān)的頭暈疾病也有效。一項(xiàng)研究顯示CBT能改善CSD患者的軀體癥狀及功能障礙，維持時(shí)間大約1至6個(gè)月。

總之，PPPD作為一種新的獨(dú)立疾病，經(jīng)歷了一個(gè)從PPV到CSD然后再到PPPD的過程。它是一種是由行為因素介導(dǎo)，心理因素參與并產(chǎn)生心理后果的功能性前庭疾病，剛剛被WHO命名并收錄，其發(fā)病機(jī)制還不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需完善，治療方案需要前瞻性隨機(jī)對照研究，以便為臨床提供依據(jù)。認(rèn)識PPPD有助于神經(jīng)耳科學(xué)疾病的診斷和鑒別。