最近《人間世》第七集將鏡頭指向了一個龐大的群體—阿爾茲海默病患者，也就是「老年癡呆」，由于在老年科工作，經(jīng)常會接觸到老年癡呆晚期的患者及家屬，種種不易，言語所不能及。
目前中國老年癡呆的患者已經(jīng)超 600 萬，預(yù)計 2050 年患者將超過 2000 萬，是全世界 AD 患者最多，增長速度最快的地區(qū)。更無奈的是，約三分之二的患者確診時為中重度，已經(jīng)錯過了最佳干預(yù)期，而認(rèn)輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment, MCI）階段則是防治 AD 的關(guān)鍵時期。
今天結(jié)合指南來學(xué)習(xí) MCI 的相關(guān)知識，早期識別癡呆患者，為患者「逐漸消逝的大腦」?fàn)幦r間。
輕度認(rèn)知障礙的診斷
MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)最早由 Petersen 等于 1999 年提出，主要針對遺忘型 MCI 的診斷，2003 年國際工作組對 MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)重新做了修訂，為目前使用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
該診斷大致分為 3 步：1. 確診為輕度認(rèn)知障礙；2. 分類診斷；3. 病因診斷。
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確診為輕度認(rèn)知功能障礙
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1) 患者或知情者報告或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的損害：患者主訴記憶力減退，或由家屬發(fā)現(xiàn)患者「忘性大」、反復(fù)找東西、迷路等。
(2) 存在一個或多個認(rèn)知功能域損害的客觀證據(jù)（來自認(rèn)知測驗(yàn)）；
(3) 復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力；
(4) 尚未達(dá)到癡呆的診斷。
1. 認(rèn)知功能評估
該階段的認(rèn)知功能評估主要用于臨床篩查，指南推薦使用簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination, MMSE）+蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）或類似的篩查量表組合。
臨床常用 MMSE 或 MoCA 來評估總體認(rèn)知功能功能。
表 1：MMSE 與 MoCA 的比較
MoCA 涵蓋的認(rèn)知域較廣，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力，是專門為篩査 MCI 而設(shè)計的，其在識別 MCI 時有較高的敏感度（80%～100%）和特異度（50%～76%）。
2. 日常生活能力評定
分為基本日常能力和工具性日常生活能力，臨床多使用 ADL 表評估。
研究發(fā)現(xiàn)阿爾茲海默病協(xié)作研究組 MCI 日?；顒颖恚ˋDCS-MCI-ADL）對診斷 MCI 的敏感度和特異度分別達(dá)到 89% 和 97%，可作為篩查量表之一。
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分類診斷
編譯自：N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2227-34. doi: 10.1056/NEJMcp0910237.
我國學(xué)者推薦，在該階段，需詳細(xì)評估 7 個認(rèn)知域。以下為量表評估的推薦。
表 2：量表推薦
1. 對于運(yùn)用，通過問診可做基本判斷，如：「讓我看看你如何敬禮」「把你的左手放在右腿上」等。
2. 對于社會認(rèn)知，如 Tom 測試，應(yīng)用較少，未做推薦。
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病因診斷
MCI 并不是疾病實(shí)體，其潛在的生理和病理過程也不盡相同，故而疾病轉(zhuǎn)歸也各不相同，目前對 MCI 的病因診斷仍為臨床工作的難點(diǎn), 也是科研的熱點(diǎn)。
MCI 病因分析
尤其是遺忘型 MCI，研究發(fā)現(xiàn) AD-MCI 的患者每年以 10%-15% 進(jìn)展為臨床確診的 AD 階段，并發(fā)現(xiàn)他們之間有相似的病理學(xué)機(jī)制，這也再次說明了 MCI 階段為防治 AD 的關(guān)鍵時期。
由于 AD-MCI 為目前研究熱點(diǎn)（AD 占癡呆的 50-70% 左右），神經(jīng)科醫(yī)師多采用下圖做病因分析。
這部分內(nèi)容多，進(jìn)展快，結(jié)合相關(guān)指南作簡單介紹 AD-MCI 相關(guān)的診斷方法。
1. 神經(jīng)心理測評
主要表現(xiàn)為遺忘型 MCI，推薦的測評為：1．自由和線索選擇性提醒測驗(yàn)；2．Rey 聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)；3．加州言語學(xué)習(xí)測驗(yàn)；4．邏輯記憶測驗(yàn)；5．非語言材料回憶.
2. 實(shí)驗(yàn)室檢查
腦脊液生物學(xué)標(biāo)志物：可表現(xiàn)為 Aβ-42 減少、總 tau 蛋白（t-tau）增多和磷酸化 tau 蛋白（p-tau）增多。p-tau 較 t-tau 更具預(yù)測性，其特異度：90%；敏感度：83%。同時 tau/Aβ 比值是最穩(wěn)定的預(yù)測 MCI 轉(zhuǎn)化為 AD 的生物學(xué)標(biāo)志。
3. 影像學(xué)檢查
1）MRI
遺忘型 MCI 最常見的腦局部變化是海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮。海馬體積是區(qū)分遺忘型 MCI 與健康對照的最敏感指標(biāo)，敏感度達(dá) 70%～79%（Ⅱ級證據(jù)）。
2）磁共振波譜分析（MRS）技術(shù)
其主要觀察的指標(biāo)包括：N－乙酰天門冬氨酸（NAA）、肌酸復(fù)合物（Cr）、膽堿（Cho）、肌醇（Ins）。
研究發(fā)現(xiàn)：與正常組相比，MCI 組和 AD 組患者海馬區(qū) NAA/Cr 值明顯減低（normal controls，NC）。同時，在對于 MCI 與 AD 之間鑒別診斷價值的探討中發(fā)現(xiàn)，左半球的 Ins/Cr、NAA/Inms 比值在兩組間有顯著差異。
這些研究表明，MRS 不僅可以在一定程度上明確 AD 的診斷，并且能夠在 MCI、AD 患者的早期診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用
3）正電子發(fā)射斷層顯像（positron－em ission tomography，PET）
其主要是利用一些針對 AD 各病理環(huán)節(jié)不同靶點(diǎn)的顯像劑對 AD 進(jìn)行輔助診斷，其中氟代脫氧葡萄糖（F－FDG ）和 Aβ顯像劑最為常用，且兩者對 AD 診斷和病情評估方面的作用已經(jīng)得到存充分的論證，對臨床有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。
其中 Aβ顯像劑是針對腦內(nèi)淀粉樣蛋白顯像志的示蹤劑，最具代表性的是 PiB 復(fù)合物可特異性地與β樣淀粉蛋白斑塊結(jié)合，在 MCI 階段就可以識別 AD 患者，并且在一定程度上能夠預(yù)測 MCI 進(jìn)展為 AD；
遺忘型 MCI 患者的 PET 和 SPECT 主要表現(xiàn)為海馬、顳頂葉和后扣帶回的灌注及代謝降低。
有研究顯示遺忘型 MCI 患者的海馬葡萄糖代謝降低，雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝率和血流灌注較健康老年人低，而且額頂葉低葡萄糖代謝是預(yù)示遺忘型 MCI 轉(zhuǎn)化成 AD 的可靠指標(biāo)（Ⅰ 級證據(jù)）。
MCI 的治療
目前尚無有效藥品可防治 MCI，其防治原則是降低 MCI 向癡呆的轉(zhuǎn)化率。
1）一級預(yù)防：識別及控制危險因素進(jìn)行：
2）二級預(yù)防: 提高醫(yī)師的診療水平，可早期診斷，并根據(jù)病因進(jìn)行針對性治療或?qū)ΠY治療
3）三級預(yù)防: 在不能根治的情況下，盡量延緩病情。
改善認(rèn)知障礙的藥物非常多，包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑、離子型谷氨酸受體拮抗劑等。但是截至目前，還沒有 FDA 批準(zhǔn)的治療 MCI 認(rèn)知癥狀的藥物。藥物治療 MCI 的利弊還有待商榷。
雖然藥物治療對遺忘型 MCI 患者療效有限，但是提高醫(yī)生的診療水平，早期識別此類患者是我們可以為患者所做的事情之一，我相信隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，會出現(xiàn)更多有效的藥物為患者提供更多的救治方案。
作者：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 老年病科 樊海霞
