国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

整理：張斌，劉麗麗，吳穎，陳俐娜，劉孜卓，刁孟元，蔣守銀，急診醫(yī)學(xué)資訊火鳳凰翻譯組

2018年疼痛Pain、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜Agitation/Sedation、譫妄Delirium、制動(dòng)Immobility及睡眠紊亂Sleep Disruption指南發(fā)布，簡(jiǎn)稱PADIS。該指南在Critical Care  Medicine雜志第九期中亮相。

新版本指南對(duì)2013年P(guān)AD指南進(jìn)行了更新，添加兩個(gè)緊密聯(lián)系的臨床護(hù)理主題，即制動(dòng)和睡眠。該指南將患者納入?yún)f(xié)作者和共同作者。

指南小組得出了37條推薦意見(jiàn)（源自可訴患者的干預(yù)比較結(jié)果），2條良好實(shí)踐的陳述，以及32條陳述。37條推薦中只有兩個(gè)是強(qiáng)推薦，大多數(shù)是條件性推薦。與強(qiáng)烈推薦（對(duì)臨床醫(yī)生最為理想）相比，條件性建議適用于大多數(shù)但并非所有危重病人。條件性推薦是在證據(jù)確鑿、質(zhì)量低、缺乏和/或僅適用于一個(gè)患者亞組時(shí)制定的，有潛在的獲益時(shí)需要權(quán)衡相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

本指南中的五個(gè)部分相互關(guān)聯(lián)，以下分別簡(jiǎn)要敘述。

疼痛管理復(fù)雜，起源眾多。持續(xù)的疼痛評(píng)估和管理方法是相同的，特別是鑒于危重病人固有的獨(dú)特特征。在該患者中，疼痛的參考衡量標(biāo)準(zhǔn)是患者主訴，無(wú)發(fā)清楚交流不能否定患者的疼痛體驗(yàn)，以及或疼痛管理的需求。嚴(yán)重疼痛會(huì)對(duì)危重患者造成負(fù)面影響。

評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理方案的實(shí)施改善了ICU結(jié)果和臨床實(shí)踐。準(zhǔn)確滴定鎮(zhèn)痛劑量，對(duì)于平衡阿片類藥物暴露的獲益和風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

基于方案的疼痛評(píng)估和管理

問(wèn)題：與常規(guī)護(hù)理相比，我們是否應(yīng)該在成人ICU患者的護(hù)理中使用基于方案的疼痛評(píng)估和管理？

良好實(shí)踐：應(yīng)該通過(guò)常規(guī)疼痛評(píng)估來(lái)指導(dǎo)成人ICU患者的疼痛管理，并且在考慮使用鎮(zhèn)靜劑之前應(yīng)該治療疼痛。

推薦：我們建議以評(píng)估為驅(qū)動(dòng)，基于方案的，逐步治療危重癥患者的疼痛和鎮(zhèn)靜治療（條件性推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）。

評(píng)論：對(duì)于該建議，應(yīng)在達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)前使用鎮(zhèn)痛藥物，通常為阿片類藥物。

該建議的實(shí)施推斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有一個(gè)評(píng)估方法和流程，要求使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具定期進(jìn)行疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)估，提供明確的藥物選擇和劑量指導(dǎo)，應(yīng)將疼痛治療管理優(yōu)于鎮(zhèn)靜治療。

我們的薈聚分析表明，與常規(guī)治療相比，基于鎮(zhèn)痛治療的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)估和管理方案降低了鎮(zhèn)靜需求、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間（LOS）和疼痛強(qiáng)度。小組成員發(fā)布了有條件的建議，因?yàn)樵谒嘘P(guān)鍵成果中沒(méi)有觀察到基于方案的方法的好處。

阿片類藥物治療的藥理學(xué)佐劑。在大多數(shù)ICU中，阿片類藥物仍然是疼痛管理的主要藥物。但它們的副作用也會(huì)困擾臨床醫(yī)師。諸如鎮(zhèn)靜、譫妄、呼吸抑制、腸梗阻及免疫抑制等重要的安全問(wèn)題，都會(huì)增加ICU患者LOS并影響其預(yù)后。

指南小組通常支持使用多模式藥物療法作為鎮(zhèn)痛的組成部分。以減少阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用，并優(yōu)化鎮(zhèn)痛和康復(fù)治療。如下所述。

對(duì)乙酰氨基酚

問(wèn)題：對(duì)乙酰氨基酚是否應(yīng)該用作阿片類藥物的輔助藥物（單獨(dú)使用阿片類藥物）治療重癥患者的疼痛？

推薦：在疼痛管理中，我們建議使用對(duì)乙酰氨基酚作為阿片類藥物的輔助劑，以降低危重癥患者的疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物劑量，（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

評(píng)論：與圍手術(shù)期安慰劑相比，每6小時(shí)使用靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚1g與術(shù)后24小時(shí)疼痛強(qiáng)度減弱和阿片類藥物使用減少有關(guān)。靜注對(duì)乙酰氨基酚相關(guān)性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)限制在部分患者中的使用?？紤]到這些因素，專家組建議使用對(duì)乙酰氨基酚（靜脈注射、口服或直腸）治療重癥患者的疼痛，特別是阿片類藥物相關(guān)安全性問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，以減輕疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物使用劑量。

奈福泮（Nefopam）

問(wèn)題：奈福泮是否可以作為阿片類藥物的輔助劑或替代品（僅針對(duì)阿片類藥物）用于危重病人的疼痛治療？

推薦：我們建議使用奈福泮（如果可行的話）作為阿片類藥物的輔助或替代品，以減少阿片類藥物的使用及其在治療危重病患者時(shí)的安全問(wèn)題（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

評(píng)論：奈福泮是一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥， 20mg劑量產(chǎn)生與6mg嗎啡靜脈注射相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。與阿片類藥物和其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥（例如環(huán)氧合酶1選擇性非甾體類抗炎藥）相比，奈福泮具有潛在的安全性優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼘?duì)凝血、胃粘膜完整性、腎功能、呼吸抑制和腸運(yùn)動(dòng)無(wú)任何影響。但奈福泮的使用可能與心動(dòng)過(guò)速、青光眼、癲癇發(fā)作及譫妄有關(guān)。

雖然在美國(guó)或加拿大沒(méi)有使用，但奈福泮由于成本低廉而在近30個(gè)國(guó)家使用。在心臟手術(shù)中，患者自控鎮(zhèn)痛時(shí)，奈福泮的鎮(zhèn)痛作用類似于靜脈注射芬太尼，且惡心程度較低。

氯胺酮

問(wèn)題：氯胺酮是否可以作為阿片類藥物（單獨(dú)使用阿片類藥物）用于危重患者疼痛治療的輔助藥物？

推薦：我們建議使用低劑量氯胺酮（1～2μg/kg/h）作為減少ICU術(shù)后成人阿片類藥物使用的措施（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

評(píng)論：靜脈注射氯胺酮，雖然顯示減少了腹部手術(shù)患者入住ICU時(shí)對(duì)阿片類藥物的需求，但沒(méi)有顯示改善患者主觀疼痛的強(qiáng)度。減少阿片類藥物的使用，只是更好的體現(xiàn)了以病人為中心的結(jié)果。氯胺酮和對(duì)照組之間的副反應(yīng)（即惡心、譫妄、幻覺(jué)、通氣不足、瘙癢和鎮(zhèn)靜）的發(fā)生率相似。雖然來(lái)自非ICU患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTS）的間接證據(jù)支持氯胺酮作為阿片類藥物的鎮(zhèn)痛輔助用藥的作用，但證據(jù)表明其在ICU的作用仍然是有限的。

神經(jīng)性疼痛的藥物

問(wèn)題：神經(jīng)性疼痛的藥物（例如，加巴噴丁、卡馬西平及普瑞巴林）是否可作為阿片類藥物（單獨(dú)使用阿片類藥物）的輔助用藥，用于危重癥患者的疼痛治療？

推薦：我們推薦使用神經(jīng)性止痛藥（例如：加巴噴丁、卡馬西平及普瑞巴林），與阿片類藥物一起，用于神經(jīng)性疼痛管理中的危重患者（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）.

我們建議使用神經(jīng)性止痛藥（例如，加巴噴丁、卡馬西平及普瑞巴林）與阿片類藥物一起用于ICU成人心血管手術(shù)后的疼痛管理（條件性推薦，低質(zhì)量的證據(jù)）.

評(píng)論：神經(jīng)性疼痛藥物作為阿片類藥物的佐劑已在患有格林巴利綜合征的危重患者或最近接受心臟手術(shù)的成年患者中得到了研究。在這兩個(gè)群體中，它們的使用顯著降低了阿片類藥物在其24小時(shí)內(nèi)的用量。在心臟手術(shù)患者中，神經(jīng)性止痛藥物的使用不影響拔管時(shí)間或ICU LOS。指南小組成員評(píng)估神經(jīng)性止痛藥物的成本微乎其微，并且可以廣泛使用，盡管這些藥物可能的鎮(zhèn)靜和認(rèn)知作用可能排除它們?cè)谀承┗颊咧械氖褂谩Ｒ驗(yàn)檫@些藥物需要患者具有吞咽及腸道進(jìn)入的能力。

對(duì)于危重患者，常常給予鎮(zhèn)靜劑以緩解躁動(dòng)和預(yù)防躁動(dòng)相關(guān)的傷害。

這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥的增加。除了臨床醫(yī)生確定鎮(zhèn)靜劑使用之外，患者當(dāng)前和隨后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)該使用有效和可靠的尺度持續(xù)評(píng)估。2013年指南建議錢鎮(zhèn)靜或使用每日喚醒試驗(yàn)，并盡量減少苯二氮卓類藥物的使用，以改善短期結(jié)局（例如機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和ICU LOS）。此外，鎮(zhèn)靜藥的輸注模式和特定的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU患者預(yù)后的結(jié)果存在重要影響，包括90天的病死率、軀體機(jī)能、神經(jīng)認(rèn)知及心理狀態(tài)。

淺鎮(zhèn)靜

問(wèn)題：淺鎮(zhèn)靜（相比于深鎮(zhèn)靜），不論鎮(zhèn)靜劑使用情況如何，是否顯著影響危重癥成人機(jī)械通氣的預(yù)后？

推薦：我們建議機(jī)械通氣的危重成人患者使用淺鎮(zhèn)靜（相比于深鎮(zhèn)靜）（條件性推薦，低質(zhì)量的證據(jù)）.

評(píng)論：雖然先前的指南將淺鎮(zhèn)靜定義為RASS評(píng)分大于或等于-2，以及睜眼至少維持10秒，但這種鎮(zhèn)靜程度在ICU可能比機(jī)械通氣患者管理所需的深度更深。淺鎮(zhèn)靜的定義沒(méi)有被普遍接受。本指南小組將RASS評(píng)分為-2至+1（或等效其他評(píng)估工具）定義為淺鎮(zhèn)靜。結(jié)果顯示，淺鎮(zhèn)靜與拔管時(shí)間縮短及氣切減少有關(guān)。但淺鎮(zhèn)靜與90天病死率、譫妄發(fā)生率、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率或自我拔管無(wú)關(guān)。沒(méi)有RCT評(píng)估淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜對(duì)認(rèn)知功能或生理功能的影響。

鎮(zhèn)靜選擇

鎮(zhèn)靜指征、目標(biāo)、臨床藥理學(xué)和購(gòu)置成本是選擇鎮(zhèn)靜藥的重要決定因素。2013年指南（條件性）建議在危重機(jī)械通氣成人中，非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（丙泊酚或右美托咪定）優(yōu)于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），因?yàn)榭梢愿纳频亩唐诮Y(jié)局，如ICULOS，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和譫妄。在2018年指南中，我們認(rèn)為短期和長(zhǎng)期結(jié)局在我們的評(píng)價(jià)中都是至關(guān)重要的。

問(wèn)題：丙泊酚與苯二氮卓類藥物相比，是否應(yīng)用于危重、機(jī)械通氣的成人鎮(zhèn)靜？與苯二氮卓類藥物相比，右美托咪定是否可用于危重機(jī)械通氣成人鎮(zhèn)靜？與丙泊酚比較，右美托咪定是否可用于危重機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜？

推薦：我們建議在危重機(jī)械通氣的成人鎮(zhèn)靜中，首先考慮使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物（條件性推薦、低質(zhì)量證據(jù)）。

評(píng)論：我們分別單獨(dú)評(píng)估了丙泊酚對(duì)比苯二氮卓類、右美托咪定對(duì)比苯二氮卓類以及丙泊酚對(duì)比右美托咪定在關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)中的差異。在大多數(shù)研究中，苯二氮卓類藥物用于連續(xù)輸注而不是間斷性給藥。我們對(duì)使用咪達(dá)唑侖和勞拉西泮的研究進(jìn)行了結(jié)合。淺鎮(zhèn)靜的時(shí)間縮短至少4小時(shí)和拔管時(shí)間至少提前8-12小時(shí)（一次護(hù)理?yè)Q班）被認(rèn)為是有臨床意義的。

在七項(xiàng)RCT研究中，與苯二氮卓類藥物相比，丙泊酚的使用與更短的淺鎮(zhèn)靜時(shí)間有關(guān)，在九項(xiàng)RCT研究中顯示了更短的拔管時(shí)間。僅1項(xiàng)RCT評(píng)估了譫妄并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異。沒(méi)有數(shù)據(jù)評(píng)估其他關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)。盡管丙泊酚與自身拔管的風(fēng)險(xiǎn)增加，但由于可信區(qū)間較寬，因而尚不能得出是否有害（如需要重插管）的結(jié)論。

與苯二氮卓類（一項(xiàng)研究使用間歇性推注）相比，5項(xiàng)RCT中右美托咪定組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間較短，在3項(xiàng)RCT中右美托咪定組ICU住院時(shí)間較短。譫妄發(fā)生率在四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估。咪達(dá)唑侖與右美托咪定比較試驗(yàn)（MIDEX）的數(shù)據(jù)無(wú)法合并，因?yàn)樽d妄僅在鎮(zhèn)靜停止后48小時(shí)評(píng)估了一次。在其余的三項(xiàng)合并RCT中，右美托咪定與譫妄發(fā)生顯著減少有關(guān)，這些RCT評(píng)估了整個(gè)ICU住院期間的譫妄情況。右美托咪定與咪達(dá)唑侖相比的安全性和有效性研究以及最大化目標(biāo)鎮(zhèn)靜的有效性和減少神經(jīng)功能障礙研究（MENDS）均表明右美托咪定組的心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率更高; 兩項(xiàng)研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩需要干預(yù)。

我們?cè)u(píng)估了比較右美托咪定和丙泊酚的三項(xiàng)RCT，三者中沒(méi)有一個(gè)表現(xiàn)出拔管時(shí)間的任何差異。沒(méi)有數(shù)據(jù)評(píng)估其他關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)。一項(xiàng)RCT比較丙泊酚與右美托咪定（PRODEX），研究顯示在鎮(zhèn)靜停止后48小時(shí)的單一時(shí)間點(diǎn)，右美托咪定組譫妄發(fā)生率降低。與丙泊酚相比，如果使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，患者可以更有效地溝通。在使用丙泊酚與右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者之間，心動(dòng)過(guò)緩或低血壓沒(méi)有差異。

在圍繞鎮(zhèn)靜劑選擇的經(jīng)濟(jì)考慮方面目前沒(méi)有相關(guān)的研究評(píng)估，因?yàn)?span>丙泊酚和右美托咪定的獲得成本現(xiàn)在都低于最初的研究。將丙泊酚和右美托咪定納入實(shí)踐中被考慮可能接受和可行，而當(dāng)需要深度鎮(zhèn)靜（有或沒(méi)有神經(jīng)肌肉阻滯）時(shí)，右美托咪定可能不是優(yōu)選的單一鎮(zhèn)靜劑。指南專家成員判定丙泊酚（相比于右美托咪定）的理想和不良后果是平衡的，因此，他們發(fā)布了一項(xiàng)有條件的建議，即對(duì)于危重病人的鎮(zhèn)靜這兩種藥物都可以選用。

譫妄在成年危重患者中非常常見(jiàn)。譫妄是一種臨床診斷，大多數(shù)研究使用篩查工具診斷，如ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估方法 (CAM-ICU)或重癥譫妄篩查表。譫妄因可影響病人和家屬而令人不安，并與認(rèn)識(shí)功能惡化、住ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)以及住院費(fèi)用增加相關(guān)。

多元非藥物預(yù)防和治療

問(wèn)題：是否應(yīng)該使用多元的非藥物策略(和不使用這種策略相比)來(lái)減少危重患者譫妄?

推薦：我們推薦使用多元非藥物干預(yù)措施，該干預(yù)主要關(guān)注(但不限于)降低成人危重患者譫妄可改變的危險(xiǎn)因素，改善認(rèn)知，優(yōu)化睡眠、活動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)及視覺(jué)(條件性推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。

評(píng)論：這些多元干預(yù)措施包括(但不限于)減少或縮短譫妄(例如重新定向，認(rèn)知刺激，使用鬧鐘)，改善睡眠(例如減少光線和噪音)，改善覺(jué)醒(例如在睡眠中使用鬧鐘)、減少臥床(例如早期康復(fù)/活動(dòng))、減少聽(tīng)覺(jué)和/或視覺(jué)損害(例如允許使用助聽(tīng)器或眼鏡等設(shè)備)。

多元干預(yù)研究(其中許多不是隨機(jī)的)評(píng)估了一系列干預(yù)措施?？偟膩?lái)說(shuō)，這些策略的使用大大減少了譫妄。此外，還減少了ICU譫妄持續(xù)時(shí)間、住ICU時(shí)間和院內(nèi)病死率。其他多種干預(yù)方法，覺(jué)醒和呼吸協(xié)調(diào)，譫妄監(jiān)測(cè)/管理，早期運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)(ABCDE)集束，在前后研究中發(fā)現(xiàn)可顯著減少譫妄。在一項(xiàng)更大、多中心、前后對(duì)照、隊(duì)列研究種評(píng)估了修正和延伸的ABCDEF集束(A評(píng)估和治療疼痛，F(xiàn) 家庭參與)，在這個(gè)研究種仍使用CAM-ICU評(píng)估譫妄，校正后的分析表明新的集束可顯著降低病死率和增加ICU中無(wú)昏迷或無(wú)譫妄的天數(shù)。不良反應(yīng)在非藥物干預(yù)研究中未見(jiàn)報(bào)道。

譫妄治療

問(wèn)題：是否應(yīng)該對(duì)所有成人危重譫妄患者使用藥物(以前未使用過(guò)這種藥物)治療譫妄?

抗精神病藥物/他汀類藥物

推薦：我們不推薦常規(guī)使用氟哌啶醇（一種非典型的抗精神病藥），或3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（例如他汀）治療譫妄(條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。

評(píng)論：6項(xiàng)RCT評(píng)估了這個(gè)問(wèn)題，其中包括氟哌啶醇(n = 2)，非典型抗精神病藥物[喹硫平[(n = 1)，齊拉西酮(n = 1)，奧氮平[n = 1])，他汀類藥物(瑞舒伐他汀) (n = 1)。這一證據(jù)表明，使用典型的抗精神病藥物、氟哌啶醇、非典型的抗精神病藥物或他汀類藥物并不會(huì)縮短譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)或降低病死率。

雖然這個(gè)推薦意見(jiàn)不鼓勵(lì)“常規(guī)”使用抗精神病藥物治療譫妄，但對(duì)于那些經(jīng)歷譫妄后的強(qiáng)烈痛苦感的患者，如幻覺(jué)和/或妄想相關(guān)恐懼或精神錯(cuò)亂和激動(dòng)，可能在身體上對(duì)自己和他人造成傷害，短期使用氟哌啶醇或非典型抗精神病患者可能是合理的，盡管缺乏證據(jù)。然而，所有的抗精神病藥物應(yīng)在病人痛苦癥狀緩解后立即停止使用。

右旋美托咪啶

推薦：我們推薦使用右美托咪定治療成人機(jī)械通氣患者譫妄，因?yàn)樵陝?dòng)妨礙了脫機(jī)/拔管(條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。

一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了右美托咪定在躁動(dòng)妨礙撤機(jī)的作用，研究篩選了15家ICU中21,500名氣管插管患者，最終納入71名患者，但由于分配的資金耗盡(資金從右美托咪定的制造商獲得)，因此提前終止了研究。雖然隨機(jī)分組后7天內(nèi)使用右美托咪定患者(與安慰劑相比)機(jī)械通氣小時(shí)時(shí)間增加不多，但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，它的使用并不影響住ICU或住院時(shí)間及出院時(shí)患者去向。

危重患者存活后經(jīng)常存在許多長(zhǎng)期后遺癥，包括ICU獲得性肌無(wú)力(ICUAW)。ICUAW在危重患者中的發(fā)生率為25-50%，并與患者的長(zhǎng)期生存、生理功能和生活質(zhì)量下降相關(guān)。ICUAW的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是臥床休息。在ICU中進(jìn)行康復(fù)和活動(dòng)的安全性、可行性及益處已經(jīng)經(jīng)過(guò)評(píng)估，這是減輕ICUAW和改善生理功能下降的潛在手段。正如2013年指南所強(qiáng)調(diào)的，康復(fù)/活動(dòng)作為一種譫妄管理策略可能是有益的。此外，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜實(shí)踐以及疼痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)與患者是否參與ICU的康復(fù)/活動(dòng)之間存在重要聯(lián)系。

問(wèn)題：對(duì)于成人危重癥患者，康復(fù)或活動(dòng)(在床上或離床進(jìn)行)與常規(guī)治療相比，對(duì)改善患者、家庭或衛(wèi)生系統(tǒng)預(yù)后是否有益，是一種不同的康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)措施、安慰劑還是虛假的干預(yù)?

建議：我們推薦對(duì)成人危重患者實(shí)施康復(fù)和活動(dòng)(條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù))。

評(píng)論：康復(fù)是一套旨在優(yōu)化個(gè)體功能和減少殘疾的干預(yù)措施?；顒?dòng)是康復(fù)中的一種干預(yù)方式，可以促進(jìn)患者活動(dòng)，消耗能量，以改善患者的預(yù)后。本推薦意見(jiàn)支持實(shí)施康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)比常規(guī)治療或類似干預(yù)更好，包括縮短持續(xù)時(shí)間，減少頻率及延后開(kāi)始。這一建議的實(shí)施將受到與可行性有關(guān)的問(wèn)題的影響，特別與在ICU適合實(shí)施康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)的人員和資源的可變性有關(guān)。

我們確定了16項(xiàng)符合我們納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究，并報(bào)告了5個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)?？祻?fù)/活動(dòng)顯著改善出ICU時(shí)肌肉力量，顯著減少了機(jī)械通氣時(shí)間。在4個(gè)RCT中觀察到在出院后2月內(nèi)使用簡(jiǎn)易36儀器測(cè)量的與健康有關(guān)的生活質(zhì)量有適度但不顯著的改善。

康復(fù)/活動(dòng)對(duì)院內(nèi)病死率或短期生理功能測(cè)定沒(méi)有影響。根據(jù)5個(gè)試驗(yàn)和8個(gè)觀察研究，患者的不良事件發(fā)生率非常低。由于數(shù)據(jù)較少，無(wú)法評(píng)估另外三種預(yù)后(認(rèn)知功能、心理健康和重返工作的時(shí)間以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)結(jié)果)。

康復(fù)/活動(dòng)的評(píng)估是可行的，對(duì)關(guān)鍵利益相關(guān)者是可接受的，并且根據(jù)初步數(shù)據(jù)分析可能具有成本效益。此外，間接證據(jù)以及與專家組成員(包括ICU患者代表)討論表明，患者重視康復(fù)/活動(dòng)的益處?？紤]到康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)的益處很小(在床上或離床進(jìn)行)，以及證據(jù)的總體質(zhì)量較低，專家組成員一致認(rèn)為，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，理想的結(jié)果可能大于不希望的結(jié)果。

對(duì)于許多危重病人來(lái)說(shuō)，睡眠不足是一種常見(jiàn)的主訴，也是痛苦的來(lái)源。ICU的睡眠中斷可能很嚴(yán)重，其特征是睡眠碎片化、晝夜節(jié)律異常、淺睡眠(N1期)增加、慢波(N3期)和快速眼動(dòng)(REM)睡眠減少。藥物、危重癥、譫妄、腦灌注和睡眠的相互作用是復(fù)雜的，但它是重要的，也是越來(lái)越多的研究重點(diǎn)。除情緒困擾外，睡眠不足還可能導(dǎo)致ICU譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、免疫功能紊亂和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。

藥物干預(yù)

問(wèn)題：應(yīng)該服用促進(jìn)睡眠的藥物來(lái)改善危重患者的睡眠嗎?(如褪黑素、右美托咪定或丙泊酚，與不使用藥物相比)

褪黑激素

推薦：我們不推薦使用褪黑素來(lái)改善危重患者的睡眠(不推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。

評(píng)論：我們對(duì)評(píng)估夜間服用褪黑素的3個(gè)小型安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)(n = 60)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。其中兩項(xiàng)研究報(bào)告了睡眠質(zhì)量的微小改善，但專家組認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)不足以支持做出推薦意見(jiàn)。美國(guó)的褪黑素生產(chǎn)不受食品和藥品管理局的監(jiān)管，由于擔(dān)心產(chǎn)品的質(zhì)量和一致性，許多醫(yī)院無(wú)法將其添加到處方中。然而，褪黑素的副作用相對(duì)較少(如輕度鎮(zhèn)靜和頭痛)，而且價(jià)格便宜。

右旋美托咪啶

推薦：我們不推薦在夜間使用右美托咪定來(lái)改善睡眠(不推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。

評(píng)論：兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(n= 74)比較了右美托咪定與安慰劑在機(jī)械通氣危重患者中的作用，非機(jī)械通氣危重患者不需要持續(xù)鎮(zhèn)靜。在兩項(xiàng)研究中，右美托咪定(相對(duì)于安慰劑)都增加了第二時(shí)相睡眠和減少第一時(shí)相睡眠。然而，兩項(xiàng)研究都沒(méi)有顯示出減少碎片睡眠或增加深度或快速眼動(dòng)睡眠。第三項(xiàng)觀察性試驗(yàn)(未納入我們的分析)證實(shí)了這些關(guān)于睡眠結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)，并注意到在ICU機(jī)械通氣患者中使用右美托咪定保留了晝夜循環(huán)。如果夜間需要對(duì)一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成人危重患者輸注鎮(zhèn)靜劑，右美托咪定可能是一個(gè)合適的選擇，因?yàn)樗懈纳扑呓Y(jié)構(gòu)的潛力。

丙泊酚

推薦：我們不推薦使用丙泊酚來(lái)改善危重患者的睡眠(條件性推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。

評(píng)論：兩項(xiàng)RCT比較了丙泊酚和苯二氮平類藥物，一項(xiàng)RCT比較了丙泊酚和安慰劑。與安慰劑相比，丙泊酚沒(méi)有明顯改善睡眠。此外，丙泊酚與抑制快速眼動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)副作用及呼吸抑制有關(guān)，有時(shí)需要機(jī)械通氣。雖然我們不推薦僅為了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚，但本推薦意見(jiàn)也并不推薦在需要操作或持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者中使用。

睡眠改進(jìn)方案

問(wèn)題：是否應(yīng)該使用促進(jìn)睡眠的方案來(lái)改善危重患者的睡眠?

推薦：我們推薦使用多元方案促進(jìn)危重患者的睡眠(條件性推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。

評(píng)論：適合納入的促進(jìn)睡眠的方案各不相同，所有納入的方案均包括為患者提供耳塞和眼罩，兩項(xiàng)方案包括使用舒緩音樂(lè)。在兩種更復(fù)雜的干預(yù)組合中，有一種明確規(guī)定了藥物指南，禁止使用已知可改變睡眠和/或加重譫妄的鎮(zhèn)靜藥物，并在5個(gè)月內(nèi)分階段進(jìn)行。在所有的研究中，方案都適用于所有ICU患者，并沒(méi)有針對(duì)已知睡眠質(zhì)量較差的一部分患者。

開(kāi)胸手術(shù)病人的一項(xiàng)小型RCT研究顯示耳塞、眼罩和舒緩音樂(lè)改善了睡眠質(zhì)量。在三項(xiàng)前后觀察性研究中，一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)混合ICU人群的睡眠有改善，而另外兩項(xiàng)則沒(méi)有。對(duì)這三項(xiàng)研究的綜合分析表明，采用促進(jìn)睡眠的方案可以全面降低譫妄的發(fā)生率。上述研究無(wú)法區(qū)分哪種干預(yù)措施或哪種組合干預(yù)措施對(duì)改善睡眠和減少譫妄有效。

在重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的贊助下，這份執(zhí)行摘要旨在提供最有臨床意義和最新穎的內(nèi)容，當(dāng)臨床醫(yī)生、利益相關(guān)者和決策者在改善成人重癥患者治療時(shí)，應(yīng)該考慮使用PADIS指南。本推薦意見(jiàn)在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)評(píng)估、辯論和討論的推動(dòng)下，闡述了基本原理，重新回到床邊-什么對(duì)患者是最好的-由專家小組和患者共同參與制定指南。我們相信，2018年P(guān)ADIS指南將促進(jìn)在疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)和睡眠中斷等方面提供出色的治療，并促進(jìn)在這些重要的關(guān)鍵治療領(lǐng)域完成以患者為中心的務(wù)實(shí)研究。

最后，總表分享給大家