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按照婦產(chǎn)科醫(yī)生看病的原則，接下來我還應(yīng)該了解她末次月經(jīng)的情況，急診婦產(chǎn)科病歷上必須有以下幾項(xiàng)內(nèi)容：就診年月日，急癥病人如果是來了就進(jìn)搶救室的話，記錄要精確具體到幾時(shí)幾分，之后是年齡、婚否、孕產(chǎn)史、避孕方式和末次月經(jīng)的第一天。于是我接著問了她上次來月經(jīng)的時(shí)間，她回答說具體日期記不清了，但應(yīng)該是一個(gè)月之前，來量也和平時(shí)沒什么差別，平時(shí)也有痛經(jīng)的現(xiàn)象。初步了解病史后，我應(yīng)該給她做身體檢查。婦科檢查中最常用的是雙合診檢查，這是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目，是指檢查者一手食指和中指放入病人的陰道，另一手在腹部配合做觸診檢查。她說自己沒有性生活，除非萬不得已，而且要知情同意并且獲得授權(quán)，否則我是不能進(jìn)行雙合診、三合診檢查的。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部檢查，我讓她脫鞋子上檢查床。痛經(jīng)和急腹癥最大的區(qū)別在于腹部查體，痛經(jīng)的癥狀可以很重，有的女孩子痛得在診室里打滾兒，但是醫(yī)生在摸肚子的時(shí)候往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。這個(gè)女孩子不同，她的腹部略微發(fā)緊，手放上去會(huì)不自覺地產(chǎn)生繃緊和抵抗。我仔細(xì)觸診整個(gè)腹部，發(fā)現(xiàn)在肚臍和右側(cè)髂前上棘連線的中外三分之一部位，手按下去的時(shí)候她說好疼，同時(shí)面露難色，我把手從肚皮上迅速抬起的時(shí)候，她差點(diǎn)跟著我的手一起跳起來，這個(gè)特殊部位在臨床解剖學(xué)上稱為“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”，是闌尾根部在體表的投影部位。這些檢查結(jié)果落實(shí)在文字上應(yīng)該是“肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛，伴反跳痛”，這三者同時(shí)存在，表明有腹膜刺激癥狀，說明肚子里頭有情況，一般來說不是炎癥就是出血。（二）腹痛原因診斷未明的情況下是絕對(duì)不能讓病人吃止痛藥的我的手在她肚子上一摸，直覺告訴我，這個(gè)女孩子可能不是原發(fā)性痛經(jīng)那么簡單。我示意她的女伴先到診室外面等一會(huì)兒。再次問她這次來月經(jīng)有沒有異常情況。她說就是時(shí)間錯(cuò)后了，大概有7~8天。月經(jīng)量也有所不同，以前是第二三天量多，后幾天量開始變少，這次一直量就不多，而且顏色有點(diǎn)發(fā)黑。果然被我猜中了，她這次陰道出血可能根本就不是月經(jīng)，腹痛可能也根本不是痛經(jīng)，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該考慮除外宮外孕。我又問了小妍一次關(guān)于性生活的問題，現(xiàn)在診室里就只有我跟她，我相信她應(yīng)該會(huì)告訴我實(shí)情了。但沒想到她還是說自己沒有過性生活。我開始有些氣惱。沒有性生活是不會(huì)有宮外孕的，看著她一臉鎮(zhèn)定，我開始懷疑自己的第一感覺。我問她現(xiàn)在肚子還疼不疼，她說隱約有點(diǎn)，但沒有開始那么嚴(yán)重了，她還想吃去痛片，但被我給制止了。腹痛原因診斷未明的情況下是絕對(duì)不能讓病人吃止痛藥的，這是臨床醫(yī)生的大忌，從學(xué)習(xí)外科的第一天開始老師就在教這個(gè)基本原則。疼痛是疾病發(fā)出的信號(hào)，醫(yī)生必須查清疼痛的原因才能對(duì)癥施治，病因不清的情況下盲目給一粒止痛藥簡單消滅信號(hào)是絕對(duì)愚蠢的行為，而且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如老年人說牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人說肩背部疼痛可能是急性膽絞痛發(fā)作，還有人說自己老胃病又犯了，其實(shí)可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，這樣的臨床案例不勝枚舉。我又詢問了一下肚子疼的具體情況。腹部的按壓痛主要在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，她又如此咬定自己沒有過性生活，現(xiàn)在我懷疑闌尾炎。我把B超單子、化驗(yàn)血常規(guī)和尿檢的單子交給她，讓她先做這些檢查再繼續(xù)問診。她拿著單子有點(diǎn)為難，我想她估計(jì)心里也起疑，平時(shí)吃止痛片就能解決的問題，現(xiàn)在怎么要搞的這么復(fù)雜，說不定還以為我是故意要過度檢查呢。我連忙解釋道：“B超還是要做，如果腹部沒有按壓痛和反跳痛我是絕對(duì)不會(huì)給你開單子的，你這次痛經(jīng)可能和以前不一樣，我怕耽誤事兒，還是做一下放心，要是真沒事兒回來我就給你開止痛藥。B超90塊，驗(yàn)血10塊，驗(yàn)?zāi)?塊，錢帶夠了嗎？”她輕聲地“哦”了一下，轉(zhuǎn)身出去了。實(shí)際上，我開給她的驗(yàn)?zāi)騿巫硬⒉皇瞧胀ǖ哪虺Ｒ?guī)分析，而是尿妊娠試驗(yàn)，英文縮寫是HCG，中文是人絨毛膜促性腺激素，它是一種懷孕后才能產(chǎn)生的特有物質(zhì)，血液和尿液中都能查到，換句話說，只要查到陽性了，說明一定和懷孕有關(guān)。化驗(yàn)血會(huì)更加準(zhǔn)確，還能得到具體的化驗(yàn)值，但是需要抽血，等結(jié)果的時(shí)間也長，周末和節(jié)假日急診還不開展這項(xiàng)化驗(yàn)，化驗(yàn)費(fèi)也貴得多，差不多是化驗(yàn)?zāi)虻?0倍。化驗(yàn)?zāi)蚧ㄙM(fèi)才幾塊錢，幾分鐘就能出結(jié)果，病人也樂意執(zhí)行。驗(yàn)?zāi)蜃畲蟮娜秉c(diǎn)是只有陰性和陽性兩種結(jié)果，陽性說明懷孕了，陰性說明沒懷孕的可能性大，但也不能完全除外懷孕，因?yàn)槟蛑行枰奂欢舛鹊腍CG才能被化驗(yàn)出來，若是胚胎發(fā)育不好沒有分泌足夠的HCG，或者受孕時(shí)間偏晚胚胎還沒來得及分泌出足量的HCG，都可能得出假陰性結(jié)果。還有就是化驗(yàn)任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化驗(yàn)更準(zhǔn)確。（三）刻意隱瞞病史，尤其是向婦產(chǎn)科醫(yī)生隱瞞性生活史，最終會(huì)誤了卿卿性命在我高度懷疑但是小妍死不承認(rèn)的情況下，我只能背著她利用自己的小聰明鋌而走險(xiǎn)。我故意把HCG三個(gè)字寫得龍飛鳳舞，除了一年365天都在辨認(rèn)不同醫(yī)生特有筆跡和書寫習(xí)慣的劃價(jià)員、收費(fèi)員以及檢驗(yàn)員，病人是很難看懂的。而且化驗(yàn)懷孕和普通尿檢的開始階段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分裝的尿管都完全一樣，只是檢驗(yàn)科醫(yī)生用的不是尿常規(guī)試紙，而是早孕試紙。這一招在過去還可以酌情考慮，現(xiàn)在絕對(duì)不行了，都改成電腦打印化驗(yàn)申請(qǐng)和報(bào)告了，所有化驗(yàn)項(xiàng)目除了縮寫，都有中英文全稱對(duì)照，化驗(yàn)報(bào)告要寫國際單位，后邊要列出正常值范圍，收據(jù)都附有具體到每一個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)明細(xì)。病人都說了人家是處女，你還給人家開驗(yàn)孕單子，明擺著過度檢查，要不就是有意要侮辱病人。要是有陽性結(jié)果還湊合，要是檢查結(jié)果也是陰性那就有口難辯了，要是檢查結(jié)果是假陰性那更不知道要把事情搞多大了。40分鐘后，血常規(guī)結(jié)果回來了，白細(xì)胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠試驗(yàn)化驗(yàn)單上是一個(gè)醒目的紅色加號(hào)。剛才一頭霧水的我終于找到線索了，一張陽性化驗(yàn)單給了我新的方向，這個(gè)剛剛獨(dú)立值班的小大夫就像出更的新手刑警發(fā)現(xiàn)國際大盜的蹤跡一般，心中竊喜興奮甚至還有一陣陣的緊張。我馬上警告自己，記得自己是大夫，要保持鎮(zhèn)靜。我再次把她的女伴請(qǐng)到診室外面。我拿著化驗(yàn)單問小妍：“這個(gè)化驗(yàn)報(bào)告說明你懷孕了，我感到很意外，所以要再問你一次，你到底有沒有過性生活？”她見鐵證如山，終于垂下眼簾承認(rèn)了：“對(duì)不起大夫，剛才我沒說實(shí)話，確實(shí)有過，但我們只有過一次。”“有一次也是有啊，我的姑奶奶，為什么我問了這么多次你都不說實(shí)話呢？”“大夫，我不是故意要騙您，只是覺得沒必要告訴您。再說，我們是在安全期那個(gè)的，我不可能懷孕的，何況我自己也買過驗(yàn)孕試紙驗(yàn)過尿，試紙上是一道紅杠，說明書上說一道紅杠就代表沒有懷孕。”遇到一個(gè)有文化會(huì)自學(xué)、對(duì)避孕略知一二盲目自信還和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急診室沒有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒有其他病人候診，出于年輕和職業(yè)的雙重好奇以及個(gè)性中難以控制的征服欲，我決定和她多聊幾句。上大學(xué)的時(shí)候老師講過，病人應(yīng)該對(duì)大夫說實(shí)話，這是天經(jīng)地義無需討論的事情。但事實(shí)上，每個(gè)人都會(huì)說謊，也永遠(yuǎn)有病人因?yàn)楦鞣N理由對(duì)醫(yī)生說謊。所以，醫(yī)生決不能單純地、全盤地、一廂情愿地相信病人。刻意隱瞞病史，尤其是向婦產(chǎn)科醫(yī)生隱瞞性生活史，最終誤了卿卿性命。曾經(jīng)的中國人可能會(huì)因?yàn)樯钭黠L(fēng)問題受到行政處分，生活方式和年輕人的個(gè)人名譽(yù)、社會(huì)身份、學(xué)籍、工作，甚至父女、母女關(guān)系都是緊密聯(lián)系在一起的，常常帶來一損俱損的悲劇。然而，再保守的社會(huì)觀念也無法徹底杜絕婚前性行為。在錯(cuò)誤已經(jīng)鑄成的情況下，我們做的不應(yīng)該是一味隱瞞，而是盡快找到解決辦法。（四）一切不懷在子宮里的受精卵都是耍流氓宮外孕典型的臨床癥狀是每年婦產(chǎn)科出科必考的題目，答案中有三個(gè)關(guān)鍵詞學(xué)生必須答出來，否則不給分。它們分別是：停經(jīng)、腹痛和陰道出血。看似簡單的臨床表現(xiàn)，只有八個(gè)字，但是現(xiàn)實(shí)生活中，疾病表現(xiàn)起來可謂是五花八門。病人有以為自己得了胃腸炎去看消化內(nèi)科的，有以為慢性闌尾炎又犯了去看急診外科的，還有以痛經(jīng)、例假不正常等等原因去看婦科內(nèi)分泌的?？傊唧w到每一個(gè)宮外孕病人身上，她們的表現(xiàn)都不是完全相同的。停經(jīng)就是正常該來的月經(jīng)不來了。平素月經(jīng)規(guī)律的育齡女性，一旦月經(jīng)過期7天以上，應(yīng)高度懷疑懷孕，若停經(jīng)達(dá)到8周，懷孕可能性更大。有性生活的育齡女性即使一直在避孕，仍需把月經(jīng)這件事時(shí)刻放在心上，因?yàn)槌私?，世界上還沒有一種避孕方式能夠百分之百保證它的有效性。現(xiàn)在的高科技檢驗(yàn)技術(shù)已經(jīng)能夠在精卵結(jié)合后7天，也就是說根本不用等到停經(jīng)，就能通過檢測(cè)胚胎分泌到血液里的一種特殊糖蛋白而確診懷孕了。千萬不要像古裝劇中的女人，等到惡心、嘔吐、想吃酸的了，或者幾個(gè)月不來月經(jīng)肚子都大了才想到自己可能是懷孕了。人類平均100次懷孕中就有一個(gè)既坑爹又坑娘的孩子是懷在子宮外頭的，而且隨著現(xiàn)代人生活方式的變化，宮外孕發(fā)病率近年來一直呈上升趨勢(shì)。宮外孕病人大多是先停經(jīng)6-8周，之后開始有陰道出血，常被女性誤以為是月經(jīng)雖然晚些，但是畢竟又來了，還以為沒有問題了。實(shí)則不然，陰道出血多是宮外孕的胚胎發(fā)育不良或者已經(jīng)死亡的征兆，這也預(yù)示著宮外孕隨時(shí)可能發(fā)生流產(chǎn)或者破裂，疾病馬上就要顯露其猙獰面目了。還有大概25%的女性根本沒有停經(jīng)史，月經(jīng)還是照樣來，突然腹痛發(fā)作就醫(yī)才可能被經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生通過仔細(xì)詢問病史，結(jié)合腹痛，尿妊娠試驗(yàn)陽性，準(zhǔn)確地診斷出宮外孕。宮外孕的陰道出血經(jīng)常表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則流血，流血量不同于平時(shí)來月經(jīng)，經(jīng)常是很少，或者呈點(diǎn)滴狀，顏色暗紅或者深褐，呈醬油色或者淡咖啡色。但是這并不絕對(duì)，有些病人在停經(jīng)后甚至宮外孕已經(jīng)破裂了都一直沒有陰道出血。腹痛是宮外孕病人就診的最主要原因，宮外孕即使沒有流產(chǎn)或者破裂，增大的胚胎導(dǎo)致輸卵管極度膨大，繼而出現(xiàn)痙攣和逆向蠕動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)下腹隱痛或者脹痛。宮外孕破裂時(shí)，病人突感腹部撕裂樣劇痛，血液積聚在盆腔的最低部位直腸子宮陷凹中，血液刺激直腸導(dǎo)致病人出現(xiàn)肛門墜脹感。以上這段關(guān)于疼痛的描述是完全照搬人民衛(wèi)生出版社供8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材上的話。我上大學(xué)的時(shí)候，老師就是這樣講的，到協(xié)和實(shí)習(xí)時(shí)，教授和帶教老師也是這么教的，就我個(gè)人而言，關(guān)于“肛門墜脹感”的了解和理解也僅止于此，沒人和我講太多，我也從來沒有過深入了解，但是工作后的第一個(gè)急診夜班讓我對(duì)這5個(gè)字有了刻骨銘心的深刻認(rèn)識(shí)。（五）天下沒有絕對(duì)安全的安全期大年初五，急診室沒有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒有其他病人候診，我決定和這位自認(rèn)為懂點(diǎn)婦科知識(shí)的病人聊聊安全期的事。安全期確實(shí)是一種避孕方法，也叫自然避孕法，它不用任何藥物和工具以及手術(shù)方法，是女性順應(yīng)自然的生理規(guī)律，利用不同的生理信號(hào)識(shí)別自己是處于“易受孕期”或“不易受孕期”，從而選擇性生活日期以達(dá)到避孕目的的方法。關(guān)于安全期，民間確實(shí)有前七后八的說法，分別指月經(jīng)之前7天和月經(jīng)之后8天（從月經(jīng)來潮的第一天算起）不會(huì)排卵，是相對(duì)安全的性生活時(shí)期。但所謂的“安全期”并不絕對(duì)的安全。首先，這種說法只是針對(duì)月經(jīng)非常規(guī)律，而且月經(jīng)周期在28到30天的女性而言的。對(duì)于月經(jīng)周期過短的女性，這個(gè)“后八”是絕對(duì)不靠譜的。女性的月經(jīng)周期各不相同，短至21天、長達(dá)37天都屬正常的生理范圍之內(nèi)，但不管月經(jīng)周期多長，排卵的日期是相對(duì)固定的，一般發(fā)生在下次月經(jīng)前的14天。卵子排出卵巢后能存活1~2天，受精能力最強(qiáng)是在排卵后24小時(shí)，精子在女性生殖道能夠存活3~5天，所以，排卵前后4~5天都被認(rèn)為是易受孕期。如果女孩子的月經(jīng)周期是27天，那么排卵日應(yīng)該在第13天，月經(jīng)后第8天如果有性生活，此時(shí)進(jìn)入女性體內(nèi)的精子最長能夠存活5天，正好在強(qiáng)弩之末的前夕等到排卵，就可能懷孕。和“后八”這個(gè)時(shí)間段相比，“前七”還是相對(duì)安全的，卵子一旦排出，最多存活1~2天，如果女性能夠通過測(cè)量基礎(chǔ)體溫準(zhǔn)確觀測(cè)到排卵，甚至可以說排卵后兩天一直到下一次來月經(jīng)之間的12天時(shí)間都是安全的。即便如此，仍然有可能懷孕，因?yàn)榕噪S時(shí)可能發(fā)生意外排卵?？梢娫诶碚撋希斓紫赂揪蜎]有絕對(duì)安全的安全期。針對(duì)我面前的病人，她的月經(jīng)經(jīng)常提前，有時(shí)候還提前一個(gè)禮拜，如果按照月經(jīng)周期25天計(jì)算，排卵應(yīng)該發(fā)生在第11天，剛才小妍告訴我她的月經(jīng)要一個(gè)星期才干凈，就是說要月經(jīng)來潮7天，他們可能是在第8天性生活的。進(jìn)入女性體內(nèi)的精子最多能存活5天，就是說一直到月經(jīng)的第13天，她體內(nèi)仍然可能有使卵子受孕的精子活著。最坑爹是，精子和卵子根本不是在子宮里面結(jié)合的，而是在輸卵管，精子能夠在輸卵管里耐心等待卵子長達(dá)5天，精卵結(jié)合后還要在輸卵管里暫過4~5天的蜜月期才回到子宮大本營，在這段時(shí)間里，月經(jīng)時(shí)剝落的子宮內(nèi)膜早已長好，也就是說子宮早就準(zhǔn)備好了等待受精卵的溫床。所以“后八”是絕對(duì)不靠譜的。即使把性生活安排在“前七”，也不絕對(duì)安全，卵巢是個(gè)動(dòng)搖派，排卵受情緒、個(gè)人生活變動(dòng)、性活動(dòng)、健康狀況以及外界環(huán)境等多重因素干擾，時(shí)而還有加班加點(diǎn)額外排卵的情況，安全期避孕的失敗率高達(dá)20%，理論上講，根本不存在絕對(duì)可靠的安全期。聽完我的講述，小妍用手掩著口鼻輕聲尖叫了一下，幽怨地看著我。此刻，她終于徹底被我說服，接受了安全期不安全、自己有可能懷孕的事實(shí)。接下來我要做的就是確認(rèn)她是不是宮外孕。（六）為什么要建立“靜脈通道”為了確認(rèn)小妍是不是宮外孕，我讓她先上我們婦產(chǎn)科專用的檢查床，給她補(bǔ)做一個(gè)婦科檢查。其實(shí)我更想讓她去照B超，看看胚胎到底在哪里。但我時(shí)刻記得老師的教導(dǎo)，先查體后做化驗(yàn)和輔助檢查，永遠(yuǎn)不能忽視婦科醫(yī)生親手進(jìn)行的盆腔檢查，這是很多高精尖檢查項(xiàng)目包括B超、CT甚至核磁都無法完全取代的。按照老師講過的步驟，按照臨床路徑和疾病診治指南行事，才能保證醫(yī)生和病人都安全。我用蘸了潤滑液的陰道窺具輕輕撐開她的身體，一些暗紅色的血液隨即流出。我用鉗子夾了無菌棉球擦凈陰道內(nèi)的積血，仔細(xì)觀察宮頸。對(duì)陰道和宮頸的視診是特別重要的，停經(jīng)、陰道出血和腹痛并不都代表宮外孕，還可能是宮內(nèi)孕的自然流產(chǎn)，這時(shí)候如果醫(yī)生能夠看到宮頸擴(kuò)張，甚至發(fā)現(xiàn)大團(tuán)胚胎樣組織堵塞的宮頸口，就可以基本排除宮外孕診斷自然流產(chǎn)了。如果能夠及時(shí)鉗出組織物，病人的肚子馬上就不痛了，如果再做B超確認(rèn)子宮里已經(jīng)沒有殘留物，問題就解決了。她的宮頸很光滑，沒有異常發(fā)現(xiàn)。下一步是雙合診檢查。我戴了無菌手套的左手食指和中指放在她的陰道里，右手放在她的腹部，陰道里的兩個(gè)手指一邊向上托舉宮頸，一邊觀察她的面部表情，她很平靜。我問她疼不疼，如果疼就叫宮頸舉痛陽性，說明盆腔內(nèi)有炎癥或者出血，她說不疼。我又摸了子宮，感覺稍稍大一些，軟一些，子宮右側(cè)輸卵管的部位有一些壓痛，但是摸不清具體的包塊。雙合診檢查對(duì)于女性來說經(jīng)常是令人尷尬的，并不是人人都樂于接受并且能輕松對(duì)待的。尤其是小妍這種第一次上婦科檢查床的小姑娘，本來把兩腿分開高高架起的姿勢(shì)已經(jīng)讓她十分難堪了，而且又是剛剛得知自己可能懷孕了還可能是宮外孕，雖然我一遍遍地學(xué)著老師的樣子讓她深呼吸和放松，她仍然緊張得根本無法很好地配合我。這導(dǎo)致我根本沒有摸出什么陽性的、結(jié)論性的發(fā)現(xiàn)。我只好讓她下來喝水憋尿去做B超，檢查暫時(shí)沒有太多異常發(fā)現(xiàn)，要好好看看右側(cè)輸卵管有沒有問題。忽然想起來靜脈通道的事，我便提醒她：“喝水做B超之前，你要先去護(hù)士臺(tái)建立靜脈通道?！?div 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