前 言
隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高和發(fā)展，碘對比劑已廣泛應(yīng)用于介入血管造影和介入治療等領(lǐng)域。多項研究顯示，隨著碘對比劑應(yīng)用的逐漸增加，其過敏反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加，可達0.27%~0.64%，其中重度反應(yīng)為0.01%~0.04%。
如何正確有效且安全地應(yīng)用碘對比劑，最大程度地降低對患者的傷害，已成為臨床關(guān)注的重點。
目前國內(nèi)外發(fā)布了多部針對碘對比劑使用的指南和專家共識，全面深入地介紹了碘對比劑使用的相關(guān)風(fēng)險因素及評估、使用管理方案、不良反應(yīng)的預(yù)防、表現(xiàn)、處理方法和應(yīng)急預(yù)案等干貨內(nèi)容，為介入從業(yè)人員提供了詳細的指導(dǎo)和參考。
使用碘對比劑后的相關(guān)風(fēng)險因素及評估
? 不同群體及疾病相關(guān)因素
高齡（是否≥60歲）、腎臟病史(包括透析、腎移植、腎癌、腎臟手術(shù)）、高血壓、糖尿病、腎功能、近期是否使用過碘對比劑、腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率藥物情況，特別是二甲雙胍或含二甲雙胍類的藥物的使用，這些大多數(shù)是急性腎損傷（AKI）或慢性腎臟?。–KD）的危險因素，長期以來CKD都是碘對比劑增強檢查的相對或絕對禁忌證。
? 對于存在風(fēng)險患者在術(shù)前進行基礎(chǔ)腎功能評估，建議采用適合中國人的腎臟病飲食改良簡化公式(MDRD)計算腎功能狀況即：
eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×血肌酐(mg/dl)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)
? 使用對比劑前，建議采用美國國家心血管PCI注冊數(shù)據(jù)庫(NCDR)風(fēng)險預(yù)測模型評估患者AKI風(fēng)險。
不同指南及共識使用的腎小球濾過率計算公式不同，此公式普遍應(yīng)用于中國指南、共識及糖尿病腎功能評估。臨床中對于行介入治療的患者出現(xiàn)AKI的風(fēng)險因素進行識別和篩選至關(guān)重要，目前國外臨床中應(yīng)用較為廣泛的是利用NCDR風(fēng)險模型（圖1）對患者術(shù)后出現(xiàn)AKI的風(fēng)險進行預(yù)測。
從評估模型中可以看出高齡(≥60歲)，合并CKD、糖尿病或心腦血管疾病等高風(fēng)險患者人群無論是患者人數(shù)還是AKI發(fā)生風(fēng)險或其它臨床終點事件的風(fēng)險指數(shù)都需要臨床高度重視。
● 圖1：NCDRAKI風(fēng)險模型預(yù)測因子及分值
碘對比劑使用管理方案
? 鑒于預(yù)試驗對由非離子型對比劑引起的過敏樣反應(yīng)預(yù)測的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)，因此不建議采用預(yù)試驗來預(yù)測碘過敏樣反應(yīng)。
? 對比劑腎病高危險的患者，建議根據(jù)藥品使用說明書優(yōu)先選擇非離子型等滲對比劑或次高滲對比劑。
? 對于低風(fēng)險患者單次術(shù)碘對比劑總量建議控制在300~400ml以內(nèi)，對比劑劑量/肌酐清除率應(yīng)小于3.7；可通過肌酐清除率或參考Cigarroa計算公式 [ 5ml × 體重(kg) / 血肌酐 (mg/dl) ] 計算對比劑最大使用劑量；
? 應(yīng)在滿足成像/診斷的前提下，使用最小劑量碘對比劑。除非緊急情況，否則應(yīng)避免在24h內(nèi)再次使用碘對比劑；
? 推注速度：根據(jù)病情需要，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，應(yīng)盡量采取合適的投照體位以減少每次推注量，避免短時間內(nèi)大量快速和連續(xù)推注碘對比劑；高壓注射器造影需嚴(yán)格控制注射壓力、流速、劑量；
? 使用碘對比劑時建議從原裝瓶中抽取，開啟后的無菌碘對比劑建議4h內(nèi)用完；
? 對曾發(fā)生過對比劑不良反應(yīng)的患者，建議更換對比劑的種類或通過預(yù)防給藥予以保護，且更換對比劑的保護效果優(yōu)于預(yù)防用藥。
碘對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防
? 可根據(jù)實際情況口服或靜脈預(yù)防給藥降低過敏樣反應(yīng)發(fā)生的可能性，但需注意預(yù)防性用藥不能防治所有不良反應(yīng)；可遵醫(yī)囑預(yù)防性給與皮質(zhì)類固醇、抗組胺類藥物，以降低過敏樣反應(yīng)的發(fā)生，但不推薦地塞米松作為預(yù)防用藥的首選。
? 急救物品完好率100%，處于急救備用狀態(tài)；醫(yī)護技掌握對比劑用法、用量及不良反應(yīng)的處理方法，提高科室醫(yī)護技人員急救意識和急救技能。
? 介入導(dǎo)管室應(yīng)配備氧源、負壓吸引等常規(guī)裝置及除顫器、麻醉機、搶救車、急救藥品等搶救儀器設(shè)備、藥品等，并定期檢查以確保其在備用狀態(tài)；且易于及時獲得麻醉藥、喉鏡、氣管插管用物等麻醉用物，并可正常使用。
? 做好宣教和患者評估，詢問有無相關(guān)禁忌證，加強溝通和心理護理，做好對比劑使用中和使用后的觀察。
? 對需要高度關(guān)注的疾病采取必要的措施（如專業(yè)醫(yī)師的評估和監(jiān)護下進行）。
? 告知患者檢查前需要做的準(zhǔn)備，如需停止使用的藥物等。
? 合理水化：專家共識推薦可通過尿流率、左心室舒張末壓、中心靜脈壓等指導(dǎo)水化方案的制訂。水化液可選擇生理鹽水、碳酸鹽溶液等;水化途徑可選擇靜脈、口服或口服聯(lián)合靜脈補液，不建議只采用口服補液的方式進行水化。建議在患者使用碘對比劑前4h至使用后24h給予合理水化。
碘對比劑不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理方法
按嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度不良反應(yīng)：
輕度不良反應(yīng)：皮膚潮紅、嘔吐、皮膚少量蕁麻疹等，通常持續(xù)時間較短，具有自限性。
? 停藥后安慰患者，并囑張口深呼吸，不要緊張;
? 根據(jù)癥狀給予止吐藥、H2受體阻滯劑、必要時給予地塞米松、抗組織胺藥等。輕度反應(yīng)多在短時間內(nèi)可自愈。
中度不良反應(yīng)：嚴(yán)重嘔吐、全身大量蕁麻疹、胸悶、心慌氣短、全身冷汗、血壓下降等等。程度較為嚴(yán)重，應(yīng)積極對癥處理；
重度不良反應(yīng)：面色蒼白、呼吸急促困難、喉頭水腫、大小便失禁、昏迷、心跳停止甚至死亡，必須立即進行治療和搶救。
? 發(fā)現(xiàn)異常需立即提醒醫(yī)生并備好急救物品，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意觀察用藥后效果，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的用藥依據(jù)。
? 如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐跡象，應(yīng)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入呼吸道，如有窒息立即給予吸痰，保持呼吸道通暢，必要時使用簡易呼吸器通氣。
? 如患者心跳停止，應(yīng)迅速進行體外人工心臟按壓，并根據(jù)具體病情，適當(dāng)給予腎上腺素、升壓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥等急救藥品。必要時第一時間通知急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護室(ICU)參與搶救。
● 圖2：過敏性休克的處理流程
碘對比劑不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案
● 圖3：：碘對比劑發(fā)生不良反應(yīng)的應(yīng)急處理流程圖
