9月28日是世界狂犬病日，但最近有關(guān)狂犬病疫苗被濫用的新聞引起許多關(guān)注。作為一位傳染病醫(yī)生，親歷一個又一個狂犬病死亡的醫(yī)生，我想借此機會也談一談我對狂犬病疫苗接種的看法。
狂犬病預(yù)防該不該重視？
有人認為，世界上再沒有第二個國家像中國這樣，舉國上下對狂犬病如此“重視”。我認為，我國對狂犬病的重視并不夠。
狂犬病是世界上最可怕的傳染病，一旦得了狂犬病，幾乎100%喪命，而且在神志完全清楚的掙扎和痛苦中喪命。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球有150多個國家和地區(qū)存在狂犬病，全世界每年有超過5.5萬人死于狂犬病，其中15歲以下兒童占40%。
在我國，每年至少有兩千多人死于狂犬病，十年來，狂犬病致死人數(shù)一直高居我國傳染病死亡人數(shù)的前三位，有時甚至名列榜首。本世紀以來，我國的狂犬病發(fā)病率明顯升高，2005年以來，甚至超過了解放初期狂犬病的發(fā)病率(見圖)。而美國，每年只有1～4例人類狂犬病發(fā)生[1-3]。這難道不該引起我國人民的重視嗎？
誰該打狂犬病疫苗？
世界衛(wèi)生組織把人與可疑狂犬病動物暴露(即可疑接觸狂犬病病毒)的情況分為三個等級[4]：
Ⅰ級：接觸或喂養(yǎng)動物，動物舔觸完整皮膚(即無暴露)；
?、蚣墸簞游镙p咬裸露皮膚，無出血的輕微抓傷或擦傷；
?、蠹墸阂煌饣蚨嗵幋┩感云つw咬傷或抓傷，動物舔觸有破損的皮膚，黏膜被唾液污染(動物舔觸)，暴露于蝙蝠。
世界衛(wèi)生組織推薦[4]：Ⅰ級暴露不需要預(yù)防，Ⅱ級暴露需要立即接種疫苗，Ⅲ級暴露需要立即接種疫苗并給予注射抗狂犬病免疫球蛋白。Ⅱ級和Ⅲ級暴露需要立即或盡快用大量肥皂水/洗滌液和淺水徹底清洗、沖洗(15分鐘)所有咬傷和抓傷處。
從世界衛(wèi)生組織推薦意見就可以看出，只要被狗或貓咬傷或抓傷，或傷口被貓狗的唾液污染就應(yīng)該注射狂犬病疫苗，而且是立即注射。
推廣“十日觀察法”可行嗎？
外觀健康的狗不等于真正健康，有些狗可能在狂犬病的潛伏期，也有些狗可能剛剛發(fā)病，癥狀不明顯，而且我國一些學者確實從一些貌似健康的腦組織中檢測到狂犬病毒[4]，并有報導(dǎo)被外表健康的狗咬傷致狂犬病[5-8]。在這種不能確定狗是否健康的情況下，被狗咬傷就得打疫苗。
當然，如果能夠確定咬人之狗不是瘋狗，可以中止或不打狂犬病疫苗。但狗是否被感染不能通過簡單地通過取血檢查來確定，要把狗處死，取腦組織檢查；或者把狗抓起來觀察10天，在排除狗患狂犬病以后才可以少打兩針狂犬病疫苗。但是，檢查狗腦組織或把狗抓起來觀察10天的做法比多打兩針狂犬病疫苗的花費更大，而且增加了抓狗人和檢難人員被狗咬傷的風險。而且，家養(yǎng)的貓狗如果外表健康，主人往往不會同意把其處死或抓走；而流浪貓狗咬人后往往很難抓到。
醫(yī)生敢不給狗咬傷者打疫苗嗎？
有人說：“小小的狂犬病疫苗背后，有一條龐大的利益鏈已經(jīng)形成。中國的人用狂犬病疫苗產(chǎn)銷量均屬世界第一，生產(chǎn)出來總得把它打完。所以只要有人來打疫苗，衛(wèi)生部門一般都是來者不拒。”這是根本不可能的。醫(yī)生根本不會管廠家出了多少疫苗。
我國的狂犬病疫苗消費是很多，但也絕不是狂犬病恐懼癥消耗的?？袢】謶职Y極少，一年看不見一個，怎可能消費那么多的疫苗？“來者”肯定都是被狗或貓咬傷、抓傷者，醫(yī)生不可能為了“消費”疫苗給沒有被狗咬傷者打疫苗吧？面對被狗咬傷者，醫(yī)生也不可能做出不給注射疫苗的決定。因為狂犬病一旦發(fā)病，死亡率幾乎100%。哪位醫(yī)生敢擔這么大的風險，把被咬傷的“來者”拒之門外呢？
每年減少3萬人患狂犬病值不值？
有人說，如果完全不進行狗咬傷后的預(yù)防，我國每年狂犬病發(fā)病人數(shù)預(yù)計為3萬人?？袢呙绾苜F，為保護3萬多人，年接種1500萬人份疫苗不值。疫苗防病怎能這樣算帳呢？
疾病的預(yù)防從來都會存在“超成本”的。就拿這次新疆發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫情來說吧。僅患病9例，但新疆自治區(qū)政府把所有孩子都進行了加強疫苗接種，阻斷了疾病的傳播。這能說不值嗎？2009年全球甲流流行，但無論怎樣流行，也不會人人都得甲流，但我國政府下了那么大的力量，給所有市民免費接種甲流疫苗，很快控制了甲流在我國的流行。這能說不值嗎？
印度和我國的情況差不多，也是狂犬病流行的國家。但由于疫苗接種率低，每年至少有2萬人死于狂犬病[4]。所以，我國用疫苗保護了3萬多人免患狂犬病是非常值得的。
狂犬病疫苗該給狗打還是給人打？
狂犬病疫苗確實應(yīng)該首選給狗接種。如果我國所有家養(yǎng)狗都接種了疫苗，人被接種過疫苗的狗咬傷后可不必接種疫苗。在美國，近些年來發(fā)生的人類狂犬病均為野生動物咬傷所致。而在包括我國在內(nèi)的全球大部分國家，99%的狂犬病死亡是由于患狂犬病的家養(yǎng)犬咬傷所致[4]。因此，在我國還沒有能夠達到狗狗全部打疫苗的情況下，人被咬傷后就得打疫苗。
在美國，每年僅有1～4例人類狂犬病發(fā)生，但每年還會有1.6～3.9萬人因狗或動物咬傷接種狂犬病疫苗[9]。而我國，每年還有2000多人死于狂犬病，每年1500萬人接種疫苗算多嗎？不算多。在廣大農(nóng)村還有許多人對狂犬病的預(yù)防知識了解較少，更不知道養(yǎng)狗還要打疫苗。因此，狂犬病的預(yù)防宣傳還要深入到農(nóng)村，到邊遠地區(qū)，才能有效地控制狂犬病在我國的流行。
References
[1] Blanton JD, Palmer D, Christian KA, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2007. J Am Vet Med Assoc. 2008. 233(6): 884-97.
[2] Blanton JD, Robertson K, Palmer D, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2008. J Am Vet Med Assoc. 2009. 235(6): 676-89.
[3] Blanton JD, Palmer D, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2009. J Am Vet Med Assoc. 2010. 237(6): 646-57.
[4] WHO. WHO關(guān)于狂犬病疫苗的立場文件. 2010-8-20. www.who.int/entity/immunization/documents/Rabies_PP_Aug_2010_summary_ZH.pdf.
[5] 蔡斌. “健康”犬咬傷致狂犬病3例報告. 江蘇醫(yī)藥. 1994. (06): 339.
[6] 胡克瞧. “健康”狼犬咬傷后患狂犬病1例. 新醫(yī)學. 1995. (10): 516.
[7] 楊守平，邢敦杰. 與“健康犬”密切接觸致狂犬病一例. 中華傳染病雜志. 1995. (02): 72.
[8] 潘成榮. 健康犬咬傷致狂犬病死亡一例. 安徽預(yù)防醫(yī)學雜志. 1997. (03): 41-42.
[9] Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2008. 57(RR-3): 1-28.
