| 黑龍江省森林工業(yè)總局關(guān)于印發(fā)《黑龍江省森工系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》的通知 |
| 黑森險〔2007〕351號 發(fā)文時間： 2007-11-13 |
牡丹江、松花江、合江林管局及所屬各林業(yè)局、廠、公司，帶嶺林業(yè)實驗局： 為進一步提高森工林區(qū)醫(yī)療保險水平，擴大參保范圍，總局制定了《黑龍江省森工系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 黑龍江省森工系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則 第一章 總則 第一條 為保證《黑龍江省森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》（黑森勞[2004]285號）和 《黑龍江省森林工業(yè)總局關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知》（黑森勞[2007]164號）順利實施，保障參保人員基本醫(yī)療，結(jié)合森工實際，制定本細則。 第二條 凡在森工林區(qū)區(qū)域內(nèi)下列用人單位和個人，都應(yīng)按本細則規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：一、企業(yè)及其職工（不含哈、齊、牡、佳、綏已參加地方養(yǎng)老保險的企業(yè)及其職工） 二、林區(qū)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及其工作人員（不含哈、齊、牡、佳、綏已參加地方醫(yī)療保險的單位及其職工）三、已參加森工系統(tǒng)養(yǎng)老保險的國有企業(yè)一次性安置人員、混崗集體人員、混崗知青人員、個體工商戶和靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體人員）。 第三條 林區(qū)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)和個體經(jīng)濟組織（以下簡稱用人單位）及其個人應(yīng)當履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，個人有依法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。 第四條 森工基本醫(yī)療保險實行系統(tǒng)統(tǒng)籌，以總局為統(tǒng)籌單位，實行區(qū)域管理，基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一調(diào)劑使用，統(tǒng)一待遇標準。 第五條 總局社會保險機構(gòu)負責森工林區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的管理工作。 第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳 第六條 用人單位和職工繳納養(yǎng)老保險費的基數(shù)，分別作為基本醫(yī)療保險費用人單位和職工本人繳費基數(shù)。 第七條 已參加森工林區(qū)養(yǎng)老保險的個體人員，以參加養(yǎng)老保險繳費基數(shù)作為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。 第八條 單位繳費基數(shù)低于職工個人繳費基數(shù)之和時，以職工個人繳費基數(shù)之和作為單位繳費基數(shù)。 第九條 用人單位和職工本人分別按基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的6%和2%，繳納基本醫(yī)療保險費；個體人員按著基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的8%，繳納基本醫(yī)療保險費。 第十條 已參加基本養(yǎng)老保險的國有企業(yè)一次性安置人員、集體混崗人員和混崗知青人員，實行基本醫(yī)療保險補助，補助金額按本人繳納基本醫(yī)療保險費的50%補助，補助期限為三年。 第十一條 2007年1月1日以后參加森工基本醫(yī)療保險的個體人員退休后，實際繳費年限不足15年的，以本人基本養(yǎng)老金作為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按8%繼續(xù)繳費，達到規(guī)定繳費年限后不再繳費。 第十二條 退休人員基本養(yǎng)老保險金低于上年度全省在崗職工社平工資60%的，按上年度全省社平工資的60%確定基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。 第十三條 已參加森工林區(qū)養(yǎng)老保險的個體人員參加基本醫(yī)療保險，首先一次性補繳醫(yī)療保險費，補繳時間從2002年1月1日至2006年12月31日，2002年1月1日至2005年12月31日以森工在崗職工社平工資為基數(shù)，按8%補繳醫(yī)療保險費，2006年以全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)，按8%補繳醫(yī)療保險費，2007年1月1日以后，以本人醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按8%繳費。 第十四條 用人單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，由約定單位繳納欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納基本醫(yī)療保險費。 第十五條 用人單位在每月10日前，將基本醫(yī)療保險費劃轉(zhuǎn)到林業(yè)地區(qū)社保局在國有商業(yè)銀行建立的基本醫(yī)療保險基金專戶上，用人單位職工和繳費不足年限的退休人員在工資或退休金中扣繳，用人單位將扣繳的基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一繳到林業(yè)地區(qū)社保局，未退休的個體人員由本人將基本醫(yī)療保險費直接繳到林業(yè)地區(qū)社保局。每月15日前，林業(yè)地區(qū)社保局將收繳的基本醫(yī)療保險金全部上繳到林區(qū)社保機構(gòu)?；踞t(yī)療保險基金在總局社?；鸨O(jiān)督機構(gòu)監(jiān)督下，由總局社保機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用。 第十六條 用人單位不得有下列行為； （一）瞞報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)； （二）未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費； （三）偽造、編造、故意毀滅有關(guān)繳費賬冊、材料。 第三章 基本醫(yī)療保險金管理 第十七條 基本醫(yī)療保險基金的來源 （一）用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費； （二）基本醫(yī)療保險金的罰金收入； （三）按規(guī)定收取的滯納金； （四）利息收入； （五）財政補助； （六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。 第十八條 森工系統(tǒng)各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在國有商業(yè)銀行開設(shè)，“基本醫(yī)療保險基金專戶”實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。林區(qū)社保機構(gòu)必須在總局社保機構(gòu)指定的銀行建立帳戶，以保證醫(yī)保基金的安全和增值。 第十九條 基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金（以下簡稱統(tǒng)籌金）和個人帳戶資金組成，統(tǒng)籌金和個人帳戶分別核算。 第二十條 統(tǒng)籌金支付范圍 （一）特殊疾病在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌金按比例支付的部分； （二）參保人員在門診特殊檢查發(fā)生醫(yī)療費用由統(tǒng)籌金按比例支付的部分； （三）參保人員住院的醫(yī)療費由統(tǒng)籌金按比例支付的部分。 第二十一條 個人帳戶支付范圍 （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的費用； （二）在定點藥店購藥的費用； （三）在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)當由個人負擔的費用。 第二十二條 基本醫(yī)療保險金當年籌集部分和個人帳戶當年劃入部分，按照銀行同期居民活期存款利息計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金和個人帳戶本息，按照銀行同期居民3個月期整存整取存款利息計算。 第四章個人帳戶管理 第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為參加基本醫(yī)療保險人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。 第二十四條 基本醫(yī)療保險個人帳戶的構(gòu)成 （一）本人繳費2%基本醫(yī)療保險費； （二）從用人單位或者個體人員繳納的基本醫(yī)療保險費中按照本人繳費基數(shù)或者基本養(yǎng)老金一定比例劃入的基本醫(yī)療保險費； （三）按規(guī)定劃入的利息； 第二十五條 個人帳戶按照年齡分檔次以本人繳費基數(shù)或基本養(yǎng)老金按比例劃入 （一）年齡在45周歲以下，（含45周歲）的按照1%劃入； （二）年齡在45周歲以上的按照1.5%劃入； （三）退休人員按照4%劃入； ?。ㄋ模├^續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的退休人員按著1.5%劃入。 第二十六條 參保人員個人帳戶實行醫(yī)療保險卡管理，林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)按月、季或年為參加基本醫(yī)療保險人員的個人帳戶劃入基本醫(yī)療保險費。個人帳戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承。 第二十七條 參保人員在森工系統(tǒng)內(nèi)調(diào)動工作，應(yīng)當辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，但不轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險個人帳戶資金，調(diào)出森工系統(tǒng)工作，應(yīng)當辦理退保手續(xù)，個人帳戶余額一次性結(jié)算。 第二十八條 參保人員到國外、境外定居和服刑期間的，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系，應(yīng)當辦理退保手續(xù)，個人帳戶余額一次性結(jié)算。 第二十九條 參保人員死亡的，個人帳戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)其指定受益人或者法定繼承人使用。 第五章 基本醫(yī)療保險待遇 第三十條 參保人員在醫(yī)療機構(gòu)住院后發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以下全部由個人支付。起付標準按照下列規(guī)定執(zhí)行： （一）在一級醫(yī)療機構(gòu)住院為200元； （二）在二級醫(yī)療機構(gòu)住院為300元； （三）在三級醫(yī)療機構(gòu)住院為400元。 二次或多次住院的起付標準，執(zhí)行第一次住院的標準。 第三十一條 統(tǒng)籌金在一個自然年內(nèi)最高支付限額為18000元。 第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應(yīng)當向定點醫(yī)療機構(gòu)預交一定數(shù)額的預付金，用于支付應(yīng)當由個人負擔部分的費用。 第三十三條 參保人員在醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過起付標準以上，最高支付限額以下部分，個人按照一定比例負擔： （一）參保人員45歲以下（含45歲）個人負擔比例為：三級醫(yī)院30%；二級醫(yī)院25%；一級醫(yī)院20%。 （二）參保人員45歲以上，個人負擔比例為：三級醫(yī)院25%；二級醫(yī)院20%；一級醫(yī)院15%。 （三）退休人員個人負擔比例為：三級醫(yī)院20%；二級醫(yī)院10%；一級醫(yī)院10%。 參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用個人承擔比例增加10%。 第六章 基本醫(yī)療保險費結(jié)算管理 一、參保人員個人帳戶結(jié)算辦法： （一）參保人員在定點醫(yī)院門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用憑“病歷處方本”和醫(yī)?？ㄔ趥€人帳戶中支付，個人帳戶不足支付的，由本人現(xiàn)金支付。 （二）參保人員在定點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費個人支付部分，本人可以使用個人帳戶余額與定點醫(yī)院結(jié)算。 （三）參保人員因急診、出差、探親、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和易地居住的退休人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付，符合規(guī)定的憑復式處方、費用明細和醫(yī)療費收據(jù)到所在林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)報銷，同時核減個人帳戶資金。 （四）林業(yè)地區(qū)山上參保人員要建立“基本醫(yī)療保險個人帳戶卡”，參保人員在衛(wèi)生所就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，其中超出個人帳戶余額部分，由本人現(xiàn)金支付，使用個人帳戶部分的資金，由衛(wèi)生所與林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)結(jié)算。 （五）個人帳戶資金由林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)劃轉(zhuǎn)和支付。每月林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店藥費發(fā)生情況進行審核，填填制“基本醫(yī)療保險基金使用審批單”，每月10日前上報林區(qū)社會保險機構(gòu)審核，15日前林區(qū)社會保險機構(gòu)上報總局社保機構(gòu)審批，林了區(qū)社保機構(gòu)按著總局社保機構(gòu)審批的額度，向所屬林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)撥付個人帳戶資金。林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店撥付90%醫(yī)療保險基金，余下的10%個人帳戶資金，待總局社保機構(gòu)根據(jù)日常檢查和年度檢查后再支付定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，基本醫(yī)療保險基金收支在林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)進行財務(wù)列支。 二、參保人員統(tǒng)籌金結(jié)算辦法 第三十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照以收定支，收支平衡的原則，實行總額控制，項目管理的方式結(jié)算。 （一）總額控制；在一個自然年度內(nèi)，參保人員醫(yī)療保險費用實行總額控制，將當年林業(yè)地區(qū)用人單位和個人籌集的統(tǒng)籌金扣除急診、出差、探親、異地居住退休人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院支付后，全部做為該林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)院本年度統(tǒng)籌金支付總額控制指標。 （二）項目管理，在實行總額控制前提下，社會保險機構(gòu)對定點醫(yī)院的住院醫(yī)療費用結(jié)算，按照《單病種質(zhì)量控制標準》進行單病種結(jié)算。 （三）各病種均確定最低住院日，患者住院日未達到最低住院日，所發(fā)生的醫(yī)療費用按實際發(fā)生的費用結(jié)算，但支付的統(tǒng)籌金不得超過該病種質(zhì)量控制標準的60%；患者住院日達到或超過最低住院日，但所發(fā)的醫(yī)療費用尚未達到單病種定額標準的60%，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將按實際發(fā)生的費用結(jié)算；如發(fā)生的醫(yī)療費用達到單病種定額標準的60%，則社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按單病種定額標準結(jié)算（扣除個人按比例自付費用） 有關(guān)住院醫(yī)療費計算公式： ?。?）A=（B-D）× C+D （3）I=A+F+G （2）E=B-A?。?）K=E+H A：個人按比例支付醫(yī)療費 B：不含100%自付費用的醫(yī)療費 C：自付比例 D：起付標準 E：按比例核銷的統(tǒng)籌金 F：個人100%自付醫(yī)療費 G：醫(yī)用材料個人承擔醫(yī)療費 H：醫(yī)用材料統(tǒng)籌金核銷醫(yī)療費 I：個人承擔醫(yī)療費總額 K：統(tǒng)籌金支付總額 （四）參保人員自愿自費享用的特殘服務(wù)，超范圍用藥及醫(yī)療保險基金不予支付的費用，應(yīng)例入個人100%自付費內(nèi)，并將費用直接付給醫(yī)院，結(jié)算時不計入單病種質(zhì)量控制標準內(nèi)。 （五）參保人員使用本細則所例部分人工器官、體內(nèi)置入材料的，按規(guī)定的限價，不計入單病種質(zhì)量控制標準內(nèi)，進行單獨核算，由統(tǒng)籌金和本人各承擔50%。 （六）參保人員住院發(fā)生的特殊檢查、特殊治療、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準、床費以及乙類藥品直接按基本醫(yī)療保險待遇比例核算。 （七）結(jié)算時的具體病種名稱按出院時臨床確定診斷執(zhí)行。 （八）患者在一次住院其間，如伴有合并癥、并發(fā)癥或同時患有兩種以上疾病，其醫(yī)療費用按本次住院診療主要疾病費用最高的一種單病種標準結(jié)算。 （九）精神病患者在?？漆t(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標準，醫(yī)院費用由個人負擔20%。 （十）參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用超過單病種質(zhì)量控制標準部分，由定點醫(yī)院承擔。 （十一）參保人員一次性支付住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定年度。 （十二）非自然疾病造成的物理性外傷，醫(yī)療保險基金不予支付。 （十三）參保人員住院治療，在出院15日內(nèi)同一種疾病再次住院發(fā)生的醫(yī)療費不予核銷。 （十四）參保人員在林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)院住院治療，只支付本人承擔的醫(yī)療費用，其余部分由定點醫(yī)院墊付，在次月由社保機構(gòu)支付定點醫(yī)院統(tǒng)籌金。 （十五）林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)負責對該林區(qū)參保人員住院費的業(yè)務(wù)核算，每月對參保人員住院情況和醫(yī)療費相關(guān)票據(jù)進行審核，填制“基本醫(yī)療保險基金使用審批單”，每月10日前，上報林區(qū)社保機構(gòu)審核，15日前林區(qū)社保機構(gòu)上報總局社保機構(gòu)審批，林區(qū)社保機構(gòu)按照總局社保機構(gòu)審批的額度，向所屬林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)撥付統(tǒng)籌金，林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付90%統(tǒng)籌金，余下10%統(tǒng)籌金待總局社保機構(gòu)根據(jù)日常檢查和年度檢查后再支付定點醫(yī)療機構(gòu)。 （十六）參保人員在非定點醫(yī)院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用先由本人墊付，每月憑出院診斷證明、住院復印病歷、醫(yī)療費用明細、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表和住院費收據(jù)到林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)報銷。易地居住的退休人員必須在林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)辦理備案手續(xù)，否則發(fā)生的醫(yī)療費用不予核銷。 （十七）在門診發(fā)生的特殊檢查，參保人員所患疾病符合入院指征，并住院診療的，在住院前15日內(nèi)門診發(fā)生的特殊檢查費用，統(tǒng)籌金按比例支付。參保人員不符合上述條件，在門診發(fā)生的特殊檢查費用，統(tǒng)籌金不予報銷。在門診發(fā)生的特殊檢查，統(tǒng)籌金核銷比例按定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定，具體比例為：三級醫(yī)院60%；二級醫(yī)院70%；一級醫(yī)院80%。參保人員在門診發(fā)生特殊檢查費用先由個人墊付，按月持相關(guān)收據(jù)到林業(yè)地區(qū)社保局報銷。在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊檢查費用，個人承擔比例增加10%。 參保人員在門診發(fā)生的特殊檢查費用，統(tǒng)籌金給予報銷的檢查項目如下： （十八）特殊疾病在門診治療統(tǒng)籌金支付辦法。 參保人員患尿毒癥、惡性腫瘤和人體器官移植術(shù)后的疾病，在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金按比例核銷。 1、參保人員在門診發(fā)生的透析費用，統(tǒng)籌金支付90%，個人自付10%，每次透析發(fā)生的醫(yī)療費用，超過400元以上部分，全部由個人負擔，統(tǒng)籌金不予支付。 2、參保人員中的惡性腫瘤患者，在門診放、化療發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌金支付70%，個人支付30%。 3、參保人員做器官移植手術(shù)后，在門診發(fā)生的檢查和抗排斥藥物治療的費用由統(tǒng)籌金支付70%，個人自付30%。 4、參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行透析、放、化療和器官移植后發(fā)生的檢查購藥醫(yī)療費用，個人自付比例增加10%。 5、參保人員在門診透析、放、化療和器官移植術(shù)后檢查抗排異用藥及透析的醫(yī)療費超出基本醫(yī)療保險最高支付限額部分，由大病救助金按比例支付，參保人員按規(guī)定享受大病救助待遇。 （十九）參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的透析、放、化療和器官移植術(shù)后檢查抗排異用藥及透析醫(yī)療費先由本人現(xiàn)金墊付，按月持相關(guān)收據(jù)到林業(yè)地區(qū)社保局按規(guī)定報銷。 （二十）參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的起付標準按相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)類別確定。 第三十五條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用如下：（一）不予支付的診療項目費用 1、掛號費、院外會診費、病歷工本費、門診診查費。 2、出診費、檢查治療費加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)費。 3、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。 4、各種減肥、增胖、增高項目。 5、各種預防、保健性的診療項目。 6、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 7、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、立體定向放射裝置（Y-刀、X-刀）、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行檢查、治療項目。 8、眼鏡、義齒、義眼、助聽器等康復性器具。 9、各種自用的保健、按摩、檢查、理療和治療器械。 10、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 11、各類器官或組織移植的器官源或組織源。 12、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。 13、近視眼矯形術(shù)。 14、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項目。 15、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。 16、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 （二）不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用 1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費。 2、空調(diào)費、電視費、電話費、門診中藥煎藥費、電冰箱費、微波爐費、取暖費、電爐費、藥引子費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費（衛(wèi)生紙、棉墊）、損壞公物賠償費、醫(yī)療單據(jù)費（記帳單費）。 3、膳食費、陪護費（含陪護人員所有的床位費）、護工費、洗理費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。 （三）不予支付的藥品費用 在《黑龍江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》以外的藥品費用。 第七章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理 第三十六條 參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和出系統(tǒng)就醫(yī)，必須按以下規(guī)定辦理審批手續(xù)： （一）森工林區(qū)參保人員患病，除患精神病、傳染病和職業(yè)病外，因定點醫(yī)療機構(gòu)（當?shù)亓謪^(qū)醫(yī)療機構(gòu)）條件所限，或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，由林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)出具《建議轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報告書》，經(jīng)主管院長審批，林業(yè)地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，參?；颊叩街付ㄡt(yī)院就診。 參保人員需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的，松花江林區(qū)和清河林業(yè)局、帶嶺林業(yè)實驗局到省森工總醫(yī)院、牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院或省林業(yè)第二醫(yī)院就醫(yī)；牡丹江林區(qū)和東方紅、迎春林業(yè)局須到牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院、森工總醫(yī)院或省林業(yè)第二醫(yī)院就醫(yī)，病情較重的，經(jīng)牡丹江林區(qū)社保局批準可轉(zhuǎn)往當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)治療；合江林區(qū)的樺南、鶴立、鶴北、雙鴨山林業(yè)局，轉(zhuǎn)往黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院或森工總醫(yī)院，病情較重的經(jīng)合江林區(qū)社保局批準可轉(zhuǎn)往當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 （二）傳染病必須轉(zhuǎn)到傳染病?？漆t(yī)院治療。精神病當?shù)亓謪^(qū)有治療條件的在當?shù)刂委?；當?shù)亓謪^(qū)無治療條件的，可轉(zhuǎn)入精神病?？漆t(yī)院治療。 （三）森林腦炎、萊姆氏病需要從當?shù)亓謪^(qū)轉(zhuǎn)診的，須轉(zhuǎn)到牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院治療。 （四）參保人員患結(jié)核病的必須轉(zhuǎn)往省林業(yè)第二醫(yī)院就醫(yī)。 （五） 急診患者可在就近醫(yī)療機構(gòu)治療，但必須在住院三日內(nèi)憑急診證明辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則費用自理。 （六）在森工總醫(yī)院診斷治療的患者，確需到系統(tǒng)外治療，須經(jīng)省森工總醫(yī)院同意，并簽署意見，主管院長批準后，參?；颊叩娇偩稚绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出森工系統(tǒng)就診審批手續(xù)。否則費用自理。 （七）異地居住哈爾濱或牡丹江的退休人員，需住院治療的，必須首先在森工總醫(yī)院或牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院治療，需轉(zhuǎn)出森工系統(tǒng)定點醫(yī)院的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則費用自理。 （八）出系統(tǒng)治療的原則是先省內(nèi)、后省外。需轉(zhuǎn)入哈爾濱治療的，先轉(zhuǎn)入省森工總醫(yī)院，由省森工總醫(yī)院根據(jù)治療需要和患者要求，邀請省內(nèi)各大醫(yī)院有關(guān)專家進行會診或治療后，視情況轉(zhuǎn)入省內(nèi)外其他醫(yī)院。 （九）森工系統(tǒng)參?；颊叱鍪≈委煟Ｖ丶痹\患者外，均由省森工總醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。 出系統(tǒng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者必須具備以下條件： 1、經(jīng)多方會診檢查，不能確診、治療的疾病； 2、就診的定點醫(yī)療機構(gòu)未開展檢查治療項目； 3、因系統(tǒng)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷條件所限，可在系統(tǒng)外診斷明確后，回系統(tǒng)內(nèi)定點醫(yī)療進行治療。 （十）各單位對參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出系統(tǒng)就醫(yī)，要加強管理，做好宣傳工作。外轉(zhuǎn)病人必須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，未經(jīng)批準，擅自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用社保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。 第三十七條 重癥認定 重癥認定是指參保患者病情較重，發(fā)生的醫(yī)療費用較多，且超過該病種質(zhì)量控制標準，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)提出建議，社會保險機構(gòu)批準，可以提高單病種標準的醫(yī)療保險費核銷辦法。 （一）林業(yè)地區(qū)發(fā)生重癥認定審批程序 由林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)院根據(jù)參保人員病情和醫(yī)療費發(fā)生情況填制《森工系統(tǒng)基本保險住院職工重癥認定書》，經(jīng)林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)審核后，定點醫(yī)院將參?；颊卟∏橘Y料和重癥認定書，上報總局社保機構(gòu)，經(jīng)批準，按審批的額度，可享受重癥認定的醫(yī)療保險待遇。 （二）三級定點醫(yī)院發(fā)生重癥認定審批程序 參保人員在森工總醫(yī)院、牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院和省林業(yè)第二醫(yī)院發(fā)生的重癥認定，由上述醫(yī)院提出建議，填寫《重癥認定書》，上報總局社保機構(gòu)，經(jīng)批準，按審批的額度，享受重癥認定的醫(yī)療保險待遇。 （三）參保人員在非定點醫(yī)院重癥認定的審批程序 由參保人員向所在林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)院申請重癥認定，經(jīng)林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)院確認符合條件后，填制《重癥認定書》，林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)審核簽署意見，由林業(yè)地區(qū)定點醫(yī)院上報總局社保機構(gòu)，經(jīng)批準，可享受重癥認定的醫(yī)療保險待遇。 第八章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理 第三十八條 林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議書，明確雙方的責任權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，雙方均有權(quán)解除協(xié)議，但需提前3個月通知對方和有關(guān)參保人員。 第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須有一名院領(lǐng)導負責醫(yī)療保險管理工作，建立醫(yī)療保險辦公室或相應(yīng)的組織機構(gòu)，配備專兼職管理人員和管理設(shè)備。 第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要為基本醫(yī)療保險建立專門掛號、專門診室、專門病房、專門收款、或采取分層、分室等一條龍服務(wù)，單獨核算，單獨建帳，相對獨立管理，要配備計算機系統(tǒng)及熟練的操作人員，按照社會保險經(jīng)辦部門提供的軟件程序和要求，實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理，及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的明細清單等有關(guān)信息。 第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)認真執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項管理制度，不的借其他參保人的名義為內(nèi)部職工或親朋好友掛號、就診、檢查、開藥、辦理住院手續(xù)等。 第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得將各自種檢查、醫(yī)療收入與醫(yī)生個人或所在科室經(jīng)濟收入掛鉤。 第四十三條 參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)或持處方到定點零售藥店購買，定點醫(yī)療機構(gòu)不得干涉參保人的購藥行為。外配藥品的處方應(yīng)使用漢字書寫，毒麻、限劇性藥品按有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。 第四十四條 林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定協(xié)議，按時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 第四十五條 森工各級社保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況進行監(jiān)督和檢查，檢查內(nèi)容包括 ；醫(yī)療保險費用結(jié)算管理情況、醫(yī)療保險有關(guān)政策、制度執(zhí)行情況等。 第四十六條 對參保人員在就醫(yī)過程中發(fā)生的各種醫(yī)事糾紛，定點醫(yī)療機構(gòu)要及時給予合理解決，需要當?shù)厣绫C構(gòu)出面的，定點醫(yī)療機構(gòu)要主動配合，共同協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商仍不能解決的，按醫(yī)療保險裁定爭議的有關(guān)規(guī)定處理。 第四十七條 在醫(yī)療過程中所發(fā)生的醫(yī)療責任或技術(shù)事故糾紛，按國家有關(guān)規(guī)定處理。 第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得有下列行為 ?。ㄒ唬┻`反臨床診療技術(shù)常規(guī)，同一種疾病住院治療過程人為分解成二次或多次住院的分解住院行為； ?。ǘ┻`反衛(wèi)生部門制定的住院病人管理制度，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為； ?。ㄈ┻`反衛(wèi)生部門制定的住院標準，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低住院標準行為； （四）冒掛參保人姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學文書的虛假住院行為，或定點醫(yī)療機構(gòu)利用參保人員住院虛構(gòu)、偽造醫(yī)療項目； ?。ㄎ澹┗颊呋蜥t(yī)患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為； ?。┎捎锰摷傩麄鳎米詼p少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為； （七）違反“三首”負責制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為； ?。ò耍┻`反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為，違反臨床診療常規(guī)進行不合理和超范圍使用診療項目的服務(wù)行為； ?。ň牛┻`反規(guī)定，將不可報銷服務(wù)診療項目及藥品或物品串換成可報銷服務(wù)診療項目及藥品或現(xiàn)金的行為； ?。ㄊ┻`反物價規(guī)定，分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為； ?。ㄊ唬┢渌`反醫(yī)療保險規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。 第四十九條 林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)要與定點零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥品結(jié)算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方三責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。 第五十條 林業(yè)地區(qū)定點零售藥店由總局勞動行政部門負責認定定點零售藥店資格，零售藥店在取得森工定點零售藥店資格后，總局社保部門方可確定為森工定點零售藥店。 第五十一條 定點零售藥店要按規(guī)定銷售處方藥，外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)在崗醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章。處方要有零售定點藥店藥師審核簽字。 第五十二條 定點零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好各項管理工作。定期向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告處方外配服務(wù)及費用發(fā)生情況。 第五十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店要積極配合，如實提供與費用審核相關(guān)的資料及帳目清單。 第五十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點零售藥店簽訂的協(xié)議，按時結(jié)算費用。對違反規(guī)定所發(fā)生的費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 第五十五條 定點零售藥店不得有下列行為: （一）違法經(jīng)營，出售假、劣藥品； （二）以物代藥，以藥換藥以及違反藥品價格政策； （三）違反基本醫(yī)療保險有關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議售藥； （四）未按定點醫(yī)療機構(gòu)在崗醫(yī)師開具的外配處方售處方藥。 第五十六條 定點零售藥店的標牌由總局社保機構(gòu)統(tǒng)一制做和頒發(fā)。 第九章 監(jiān)督與管理 第五十七條 森工各級社會保險機構(gòu)對參加基本醫(yī)療保險的用人單位定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在執(zhí)行基本醫(yī)療政策、規(guī)定以及履行關(guān)管理職責的情況進行檢查。用人單位及個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當據(jù)實提供有關(guān)材料。 第五十八條 總局社保機構(gòu)組織對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況的檢查工作，按規(guī)定對預留的10%部分統(tǒng)籌金進行年終結(jié)算，并拒付違規(guī)的醫(yī)療費用。 第五十九條 森工總醫(yī)院，牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院和省林業(yè)第二醫(yī)院要嚴格執(zhí)行森工基本醫(yī)療保險單病種質(zhì)量控制標準，超出單病種標準收費的由上述醫(yī)院承擔醫(yī)療費用。 第六十條 用人單位應(yīng)當每年向本單位職工代表大會通報或者向本單位職工公布本單位繳費情況，接受職工監(jiān)督。 第六十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當接受參保人員對醫(yī)療保險政策的查詢。 第六十二條 森工系統(tǒng)基本醫(yī)療保險使用統(tǒng)一的計算機應(yīng)用軟件，林區(qū)社保機構(gòu)不再開發(fā)和建設(shè)基本醫(yī)療保險計算機應(yīng)用軟件。 第十章 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)職責 第六十三條 總局社保機構(gòu)負責貫徹執(zhí)行省和總局各項醫(yī)療保險政策，制定基本醫(yī)療保險具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)定和辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督、檢查、稽核和指導，制定參保單位和參保人員基本醫(yī)療費征繳計劃，負責參保人員重癥認定和在哈出系統(tǒng)治療的審批工作，負責編制和匯總財務(wù)決算和統(tǒng)計報表，負責調(diào)整單病種質(zhì)量控制標準，負責森工林區(qū)醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、管理、維護和建設(shè)，負責對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店以及違規(guī)的責任人進行處罰，負責確定基本醫(yī)療保險定點零售藥店。 各林區(qū)社保機構(gòu)要認真執(zhí)行省和總局制定的基本醫(yī)療保險政策，監(jiān)督用人單位繳納的醫(yī)療保險費，負責對基本醫(yī)療保險基金的管理，負責對所轄林區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查和指導，負責編制和匯總財務(wù)決算和統(tǒng)計報表，負責所轄林區(qū)計算機網(wǎng)絡(luò)管理和維護，負責對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店以及違規(guī)的責任人進行處罰。 林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)負責醫(yī)療保險費的收繳和支付，對所在林區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行日常監(jiān)督檢查，負責個人帳戶資金的劃轉(zhuǎn)和支付，負責醫(yī)療保險財務(wù)管理，編制和上報財務(wù)預決算和統(tǒng)計報表，負責對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店以及違規(guī)的責任人進行處罰。 第十一章 罰則 第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在提供醫(yī)療保險服務(wù)時出現(xiàn)違規(guī)行為，社會保險機構(gòu)按違規(guī)金額2-5倍給予經(jīng)濟處罰。對多次違規(guī)或嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，發(fā)出書面整改通知書，提出警告，限期整改，整改期間，停撥醫(yī)療保險基金，并在森工林區(qū)予以公布，對嚴重違規(guī)的定點藥店，社會保險機構(gòu)停止業(yè)務(wù)往來，解除服務(wù)協(xié)議，收回定點零售藥店標牌。 第六十五條 參保人員將本人的醫(yī)保卡、醫(yī)療保險手冊和身份證轉(zhuǎn)借他人，通過冒名頂替騙取醫(yī)療保險基金，或醫(yī)患串通冒名住院行為，社會保險機構(gòu)取消參保人員參保資格。 第六十六條 參保人員間斷繳費3個月以上的，自欠費之日起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，重新繳費的，自補繳之日起，一年后方可享受基本醫(yī)療保險住院費核銷待遇。 第六十七條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起，每日加收欠繳額千分之二的滯納金。 第六十八條 社會保險機構(gòu)經(jīng)辦人員未按規(guī)定核銷醫(yī)療費或擅自更改醫(yī)療保險待遇，造成基金流失的，追究當事人的經(jīng)濟責任，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 第十二章 附則 第六十九條 離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不適用本細則。 第七十條 離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用，由林業(yè)地區(qū)社保機構(gòu)管理和核銷。 第七十一條 參加基本醫(yī)療保險的人員必須同時參加大病救助保險，森工系統(tǒng)基本醫(yī)療保險與大病救助保險同步運行。 第七十二條 本細則由總局社保機構(gòu)負責解釋。 第七十三條 本細則自2007年10月1日起施行。過去與本細則有抵觸的醫(yī)保政策，按本細則規(guī)定為準。 |
