老年患者RRT前的評(píng)估
老年衰弱綜合征通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)：
1 疲勞感
2 軀體活動(dòng)降低
3 行走速度下降
4 不明原因的體重下降
5 無(wú)力
注：每個(gè)項(xiàng)目評(píng)測(cè)異常得1分，正常得0 分，通過(guò)計(jì)算5 個(gè)項(xiàng)目的總評(píng)分來(lái)具體判斷衰弱情況。3 ～ 5 分為衰弱; 1 ～ 2 分為衰弱前期; 0 分為健康。
開始腎臟替代治療的時(shí)機(jī):
1GFR 接近 10 mL/min/1.73 m2
2 在沒有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良誘因的情況下，由于營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入較少使蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展或持續(xù)
K/DOQI指南中提出老年患者開始MHD治療的適應(yīng)癥包括如下：
1 尿毒癥
老年人透析方式的選擇：
1 透析充分性（是透析質(zhì)量和減少并發(fā)癥的保證）
2 透析劑量（充足，血液循環(huán)量至少50L/次以上）
3 透析時(shí)間（4~5小時(shí)/次）
4 透析頻率（每周2~3次）
5 是否耐受（低血壓、高血壓、心功能等）
一、高血壓
該人群高血壓發(fā)生率高，且控制達(dá)標(biāo)率低。血透相關(guān)高血壓的發(fā)生機(jī)制如下：
1 細(xì)胞外液體容量擴(kuò)增和RAAS的激活
2 內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張功能損傷
3 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高
4 促紅細(xì)胞生成素的使用
5 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)
6 透析液成分的影響（高鈉、高鈣、低鉀等）
7 動(dòng)脈鈣化和動(dòng)脈僵硬
二、低血壓
HD中低血壓主要危險(xiǎn)因素：
1 老年
2 糖尿病
3 自主神經(jīng)病變（原發(fā)或繼發(fā)）
4 心臟?。ㄈ缱笫曳蚀?、心室舒張功能障礙、擴(kuò)張性心肌病、右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓等）
5 心律失常（房顫，室性）
6 心包疾病
7 肝硬化
HD中低血壓的發(fā)生時(shí)間及機(jī)制：
1 HD中發(fā)生低血壓多在HD治療的中期和后期時(shí)間段；
2 發(fā)病機(jī)制主要與脫水過(guò)快過(guò)多、有效血容量減少、心排血量降低、HD中進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體耐受性差、透析液溫度較高、透析膜過(guò)敏反應(yīng)以及服用降壓藥過(guò)多等因素有關(guān)。
HD中低血壓對(duì)患者發(fā)病率、死亡率、住院率及對(duì)透析中心等多方面均存在顯著危害。
對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理：
HD中低血壓的防治：
1 精確設(shè)定干體重，干體重的獲得需要逐步進(jìn)行，通常需要4~12周時(shí)間，伴有糖尿病或缺血性心肌病患者通常需要更長(zhǎng)的時(shí)間；
2 在HD初期，患者凈脫水量不宜超過(guò)1.0~2.0kg/周；
3 改善患者的心臟功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；
4 選用生物相容性好的透析器；
5 盡量避免HD過(guò)程中進(jìn)食；
6 避免使用低鈣透析液、糾正貧血等；
7 降壓靶目標(biāo)過(guò)低，處方的藥物往往過(guò)多或過(guò)量；
8 高血壓患者在HD時(shí)發(fā)生低血壓，應(yīng)該告知患者在HD當(dāng)天早上暫時(shí)停服降壓藥物；
9 HD中低血壓狀態(tài)可以試用鹽酸米多君治療；
10 最近的研究表明，在透析前1小時(shí)給予屈西多巴600mg口服可改善透析中低血壓并減少相關(guān)的并發(fā)癥；
11 國(guó)內(nèi)的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)提示，中藥生脈注射液能有效防治HD相關(guān)性低血壓。
三、心律失常
血液透析相關(guān)心律失常與冠心病、高血壓、交感神經(jīng)過(guò)度興奮、心肌病、電解質(zhì)（鉀、鈣、鎂）異常、糖尿病、尿毒癥并發(fā)癥（貧血、酸堿失衡、繼發(fā)性甲旁亢、心肌鈣化、心肌淀粉樣變等）、透析充分性、超濾、透析液電解質(zhì)濃度、低血壓、心力衰竭、尿毒癥、炎癥、低氧血癥有關(guān)。
心律失常的分類：
1 室上性心律失常：發(fā)生率32.4%，主要是室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心房纖顫，在透析患者中通常與低鉀有關(guān)。
2 室性心律失常：發(fā)生率為27.2%，室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫，通常與低鉀、低鈣、低鎂或洋地黃中毒有關(guān)。
3 心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：較少見，多由透析不充分導(dǎo)致的心肌病引起；高血鉀是房室傳導(dǎo)阻滯多見的原因。
4 猝死：發(fā)生率為1.4%～13%，常見原因有并發(fā)心肌梗死、肺栓塞、高血鉀等。
透析患者房顫的危險(xiǎn)因素：年齡、吸煙、心衰、應(yīng)用β受體阻滯劑、應(yīng)用a骨化三醇、左心房?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)徑、心瓣膜鈣化。
透析患者猝死的危險(xiǎn)因素：心肌病、左室肥厚、微血管病、缺血性心臟病、室性心律失常、校正的QT離散度、校正的QT變異指數(shù)、電解質(zhì)變化、血管鈣化、交感神經(jīng)過(guò)度興奮、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病。
透析患者猝死與透析病程的關(guān)系
治療原則：
1 病因治療：首先解除常見誘因是關(guān)鍵
1.1根據(jù)病情(心臟病變、血壓、尿量)調(diào)節(jié)透析液鉀、鈣等離子濃度；
1.2 限制透析間期體重增長(zhǎng)(＜5%），緩慢超濾除水；
1.3高齡患者宜選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的透析方式，采用生物相容性好的透析器；
1.4充分有效透析，降低血中尿毒癥毒素和電解質(zhì)紊亂；
1.5改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血、酸中毒、降低PTH水平等；
2 謹(jǐn)慎選擇抗心律失常藥物，糾正誘因后持續(xù)存在或引起血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。
快速型心律失常：
a 胺碘酮適用于有急性冠脈綜合征、心功能減退的患者，禁用于有甲狀腺疾患、Q-T間期明顯延長(zhǎng)和明顯心動(dòng)過(guò)緩者；
b β受體阻滯劑適合于心梗后，心功不全的穩(wěn)定期患者，禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者；
c 反復(fù)發(fā)作、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、藥物效果不好者置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)是最佳選擇；也可試用導(dǎo)管射頻消融治療。
緩慢型心律失常：
a 通常選用阿托品治療，但在腎功能不全時(shí)應(yīng)減量使用，老年人常合并青光眼、前列腺肥大以及麻痹性腸梗阻時(shí)慎用；
b 必要時(shí)考慮起搏器植入治療。
透析患者SCD的危險(xiǎn)評(píng)估：
1 病史：年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭、先天性長(zhǎng)QT綜合征；
2 透析相關(guān)因素：透析間期體重、電解質(zhì)水平變化迅速、低鉀透析液、不充分透析、高磷血癥、甲旁亢、炎癥、25(OH)VitD下降；
3 超聲心動(dòng)：左室肥厚、EF下降、尿毒癥性心肌病、擴(kuò)張性心肌病；
4 心電圖：QT間期延長(zhǎng)、QTd延長(zhǎng)、異常T波改變。
超濾率與心血管死亡的關(guān)系
透前血鉀水平是猝死發(fā)生的危險(xiǎn)因素
透析時(shí)間對(duì)猝死的影響——每次透析時(shí)間較短者猝死發(fā)生率較高
透析間隔與透析患者猝死的關(guān)系——透析開始12小時(shí)內(nèi)和間隔48小時(shí)后猝死的發(fā)生明顯增多
嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的透析患者易猝死
透析患者猝死的預(yù)防：
1 避免電解質(zhì)和容量快速變化，從而避免QT離散、心律失常；
2 應(yīng)用β-阻滯劑，減少心肌肥大與纖維化、室性心律失常、心率變異性、壓力反射的敏感性、AMI的危險(xiǎn)；
3 應(yīng)用ACEI/ARB，減少心肌肥大和纖維化、致死性心律失常、心率的變異；
4 外源或置入臨時(shí)或永久除顫器，避免心梗、威脅生命的室速。
1 高齡ESRD患者的HD治療有利有弊，需要臨床醫(yī)師正確抉擇；
2 高齡患者HD過(guò)程中心血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，是影響患者生活和生存質(zhì)量的重要因素；
3 預(yù)防低血壓的發(fā)生可以明顯改善高齡HD患者的生活質(zhì)量；
4 預(yù)防和有效治療心律失常是改善高齡HD患者生存率的重要環(huán)節(jié)。
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