【摘要】 隨著白內(nèi)障手術(shù)由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)的轉(zhuǎn)變，白內(nèi)障術(shù)后屈光不正，特別是散光，成為了影響術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素。如何控制和矯正白內(nèi)障術(shù)后散光是目前研究的熱點(diǎn)。本文將對白內(nèi)障術(shù)后散光的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。
【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障手術(shù) 散光
0引言
影響白內(nèi)障術(shù)后視力的因素主要有角膜散光、人工晶狀體度數(shù)和位置、屈光介質(zhì)、眼底病等，角膜散光作為原因之一，因其發(fā)生率高，越來越引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。本文通過文獻(xiàn)回顧，綜述白內(nèi)障術(shù)后散光產(chǎn)生的原理及其治療進(jìn)展。
1白內(nèi)障術(shù)后散光的形成
散光是指平行光線通過眼球折射后所形成的像并非一個(gè)焦點(diǎn)，而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。散光主要與角膜、晶狀體等屈光成分于視軸上的不對稱排列、屈光指數(shù)的改變有關(guān)。低度的散光可能來源于不同解剖因素，高度的散光則主要來源于角膜曲率的異常。嚴(yán)格意義上講，即使正常狀態(tài)，眼球各屈光成分每條徑線上的屈光狀態(tài)都不盡相同，所以幾乎每只眼都有散光。有學(xué)者報(bào)道約有15%～20%的白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前角膜散光≥1.50D，8%～10%的角膜散光≥2.25D，而角膜散光≥3.00D的占2%，其中大多數(shù)是順規(guī)散光[1]。而凡是能影響角膜曲率的因素和其他如眼球各屈光成分偏斜、折射率改變、軸長的變化都能引起散光[2]。所以，白內(nèi)障術(shù)后散光應(yīng)為術(shù)前散光與手術(shù)性散光矢量之和。
2白內(nèi)障手術(shù)源性散光的影響因素
影響白內(nèi)障手術(shù)散光的因素有：手術(shù)切口的大小、位置、形狀、縫線的松緊、結(jié)締組織的增生情況等。白內(nèi)障手術(shù)源性散光主要是由手術(shù)切口造成的。散光的大小與手術(shù)切口長度的立方成正比，與手術(shù)切口距角膜屈光中心的距離成反比，與切口縫線的松緊成正比，其中切口的長度對角膜散光的影響最大[3]。隨著白內(nèi)障手術(shù)的日趨成熟和手術(shù)設(shè)備的不斷更新，白內(nèi)障手術(shù)切口朝著小切口、微小切口的方向發(fā)展，手術(shù)源性散光也愈來愈小。傳統(tǒng)大切口白內(nèi)障摘除術(shù)后由于切口水腫、縫線張力等因素造成切口擠壓效應(yīng)，使垂直切口徑線上的角膜曲率變陡，水平徑線角膜曲率變平，因此產(chǎn)生較大的以順規(guī)散光為主的角膜散光[4]。而改良的小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是在遠(yuǎn)離角膜的鞏膜上行隧道切口，其基本上保持了角膜原來的形狀，術(shù)后角膜彎曲度得以較快恢復(fù)，雖然其散光的性質(zhì)與傳統(tǒng)大切口手術(shù)沒有發(fā)生改變，但其早期散光度較小[5]。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的普及和折疊晶狀體的運(yùn)用，愈來愈多的術(shù)者采用透明角膜切口。已有學(xué)者報(bào)道[6,7]透明角膜小切口幾乎不產(chǎn)生較大的角膜散光，標(biāo)準(zhǔn)的3.2mm透明角膜隧道切口術(shù)后產(chǎn)生0.37～0.75D的散光。切口所處的位置距角膜屈光中心的距離及形狀也決定這散光的大小[2]：透明角膜切口散光＞角鞏緣隧道切口散光＞鞏膜隧道切口散光；而弧形切口的散光＞水平切口散光＞反眉弓切口散光。反眉弓隧道切口力學(xué)原理是其切口兩端的牽引力類似斜拉橋拉力，有效防止切口下垂，減少切口張開，而其切口小，密閉性好，不需縫針或僅縫1針，減少了縫線對切口的牽拉、擠壓，從而減少了術(shù)后散光[8]。不同部位的切口也對術(shù)后角膜散光也有影響，顳側(cè)切口距角膜的幾何中心較上方切口更遠(yuǎn)，對角膜曲率變化產(chǎn)生較小的影響；由于解剖因素，與顳側(cè)切口相比，上方切口受到眼瞼壓迫而影響切口愈合，且上方切口易受患者眉弓和眼窩深淺影響，切口較陡峭，手術(shù)器械對切口的張力較大，更易造成角膜變形[9]?？p線對白內(nèi)障術(shù)后散光也有很大影響[10]：絲線較少有伸張性，但可以持續(xù)刺激組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，引起組織壞死，隨即產(chǎn)生散光度和軸位變化；尼龍線和單絲聚丙烯線有較強(qiáng)的張力，組織相容性好，可長期維持切口張力，術(shù)后散光度及軸位改變緩慢，除非拆除縫線?？p合方式中，連續(xù)縫合較間斷縫合使切口對合更均勻。而縫合的跨度越大，切口越對位不穩(wěn)定；跨度越小，穿過組織越深，散光越小。縫線過緊，可以產(chǎn)生明顯的循規(guī)散光，其軸位多在垂直徑線上；縫線過松，可產(chǎn)生逆規(guī)散光，但程度較輕[10]。
3散光的術(shù)中控制及矯正
前文中已經(jīng)提到很多白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前已經(jīng)存在一定量的散光，如何在手術(shù)中矯正術(shù)前散光以及如何盡可能的減少手術(shù)源性散光是眾多白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問題。目前有很多種手術(shù)方法可以與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合以矯正患者術(shù)前存在的散光，如利用白內(nèi)障切口矯正散光、松解性角膜切開術(shù)、復(fù)曲面人工晶狀體植入及角膜楔形切除術(shù)等。
3.1白內(nèi)障切口矯正散光
術(shù)前需準(zhǔn)確的測量角膜的度數(shù)和軸向，通過角膜曲率儀、驗(yàn)光法或角膜地形圖等檢查方法均可以獲得散光的大小和方向。術(shù)中用角膜鏡確定角膜散光的最陡子午線，在手術(shù)前先設(shè)計(jì)好切口的全長。切口可以在角膜緣或角鞏膜緣。若散光度數(shù)較小，可用單平面的斜形切口；若散光度數(shù)較大時(shí)，則需做階梯狀切口[11]。該手術(shù)方式矯正散光操作方便，根據(jù)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)不同，可矯正0.50～1.25D的角膜散光，但可矯正的散光范圍較小，可預(yù)測性不強(qiáng)，而且術(shù)中術(shù)者可能要移動(dòng)手術(shù)床或用變扭的手位進(jìn)行操作[12]。
3.2松解性角膜切開術(shù)
松解性角膜切開術(shù)根據(jù)所松解的部位不同可分為透明角膜松解口（corneal relaxing incision, CRIS）和角鞏膜緣松解切口（limber relaxing incision, LRIS）。CRIS手術(shù)前需了解角膜散光的度數(shù)和子午線的方位外，還需使用角膜厚度測量儀測定角膜的最陡子午線距角膜中心3.5mm對稱點(diǎn)的角膜厚度。術(shù)中在最陡子午線上做一對弧長為45°、深約400μm的垂直于角膜平面的非穿透性切開，以減少陡峭子午線上的屈光力。根據(jù)實(shí)際情況的不同，松解性切口最多可以矯正3.00D的散光[13,14]。而在最大角膜曲率徑線上做成對切口，其矯正散光的效果最好，有報(bào)道可平均矯正2.06D的散光[15]。與CRIS相比，LRIS距離角膜光學(xué)中心較遠(yuǎn)，較少引起眩光和患者不適，術(shù)后恢復(fù)較快，且矯正散光效果更好[16]。上述兩種方法操作簡便，校正范圍大于手術(shù)切口矯正方法，但其改變了角膜的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后異物感明顯，且同樣存在預(yù)測性不強(qiáng)的缺點(diǎn)。
3.3復(fù)曲面人工晶狀體植入
目前可用的復(fù)曲面人工晶狀體有兩種柱鏡度數(shù)：2.00D和3.50D，可分別矯正1.00～1.25D和2.00～2.50D的柱鏡度數(shù)。復(fù)曲面人工晶狀體的光學(xué)直徑為6mm，其前表面為球鏡復(fù)合柱鏡，后表面為柱鏡。這種人工晶狀體可單獨(dú)植入，也可聯(lián)合其他晶狀體植入。術(shù)前確定散光的度數(shù)及軸位并標(biāo)記，防止麻醉后患者正常眼位改變而造成軸位偏移。術(shù)中用調(diào)位鉤將人工晶狀體的軸向調(diào)至與最陡子午線方向一致。但很大一部分的晶狀體在植入1～2mo后因?yàn)槟掖睦w維化和瘢痕收縮發(fā)生囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)，以致矯正散光發(fā)生偏差[17,18]。復(fù)曲面人工晶狀體植入的優(yōu)點(diǎn)是預(yù)測性好，角膜屈光率未發(fā)生改變，手術(shù)操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短。缺點(diǎn)是術(shù)前正確標(biāo)記散光軸困難，散光矯正范圍有限，術(shù)后人工晶狀體可能發(fā)生轉(zhuǎn)位。
3.4其他術(shù)中控制散光的方法
無論何種白內(nèi)障手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆椒?，判斷角膜在各子午線上的屈光率是否相同，并加以必要的調(diào)整，對控制術(shù)后散光發(fā)生是十分必要的。常用的方法有[10]：(1)前房注氣法：術(shù)畢前房內(nèi)注入消毒空氣，判斷氣泡是否正圓，以了解角膜曲率，調(diào)整縫線松緊；(2)角膜曲率計(jì)：通過裝在高檔顯微鏡上的角膜曲率計(jì)在術(shù)畢了解角膜曲率情況；(3)Simcoe可消毒塑料盤：該種盤上刻有同心圓，可平放與角膜上，通過形成的液環(huán)與同心圓的關(guān)系來判斷角膜曲率狀態(tài)。
4術(shù)后散光的控制及治療
4.1拆、斷線
如不考慮散光因素，術(shù)中縫線可永久存留。但對于已因縫線而形成較大術(shù)后散光者，則選擇性的拆、斷線是糾正或消除散光的重要措施。拆除縫線的指征是術(shù)后6wk散光仍大于2.00～2.50D者；如術(shù)后早期即為高度散光（循規(guī)散光），拆去縫線的時(shí)間可適當(dāng)提前，但應(yīng)以保證切口閉合為前提。由于散光引起的視力不佳或無雙眼單視，也是術(shù)后拆線的指征[19]。
4.2戴鏡矯正
對于術(shù)中殘留的散光或術(shù)后不能通過拆除縫線矯正的散光，可在術(shù)后3mo，術(shù)眼屈光狀態(tài)穩(wěn)定后，考慮配鏡矯正。對于≤1.50D的散光，經(jīng)鏡片矯正可以獲得滿意的效果。框架眼鏡形成的光學(xué)系統(tǒng)因與眼球表面有一定的距離，當(dāng)屈光度數(shù)較大時(shí)產(chǎn)生的棱鏡效果明顯，相差較大，影像變形，視網(wǎng)膜像的倍率變化亦隨屈光度的增加而增大，屈光參差會(huì)形成不等像視，視野的改變也較明顯[20]。所以散光度數(shù)較高者一般難以耐受。角膜接觸鏡可分為透氣性硬性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens, RGP）和含水性軟性角膜接觸鏡(soft contact lens, SCL)。與框架眼鏡相比，角膜接觸鏡高屈光度視網(wǎng)膜像倍率?。灰曇皬V，無框架眼鏡的環(huán)形盲區(qū)和環(huán)形復(fù)視現(xiàn)象；與眼球同步運(yùn)動(dòng)，相差少，成像質(zhì)量高等特點(diǎn)[21]。RGP具有良好的硬度和彈性，具有一定的角膜塑形作用；且透氧性高，佩戴在角膜上后，可以在角膜和鏡片之間形成淚液鏡，從而達(dá)到矯正角膜散光的目的。但角膜散光度數(shù)較大時(shí)（＞3.00D）,球面RGP的配適穩(wěn)定性下降，鏡片在角膜上出現(xiàn)“騎跨”現(xiàn)象，移動(dòng)度增大，鏡片邊緣在角膜最大主徑線上與角膜距離偏大，鏡片異物感增強(qiáng)，患者表現(xiàn)為對RGP不耐受而停止佩戴。因此有專家建議在此情況下佩戴環(huán)曲面RGP[22, 23]。而與RGP相比，SCL的淚膜穩(wěn)定性及視覺質(zhì)量均較差，且對不規(guī)則散光的矯正效果欠佳，故臨床運(yùn)用較少，但仍有運(yùn)用其治療低度近視散光的報(bào)道[24,25]。
4.3角膜屈光手術(shù)
4.3.1激光角膜屈光手術(shù)
Zadak等[26]報(bào)道采用準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractive keratectomy, PRK）治療范圍在1.00～2.50DC之間的散光時(shí)，散光矯正率約為70%。由于PRK手術(shù)是在刮除上皮組織的角膜表面進(jìn)行，術(shù)后存在Haze和屈光回退現(xiàn)象，且患者術(shù)后反應(yīng)重，視力恢復(fù)慢。準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK）是一種改良型的PRK手術(shù)，其術(shù)中保留了上皮層，減低了角膜基質(zhì)細(xì)胞的過度增生，與PRK相比，減少了屈光回退，Haze產(chǎn)生較少，術(shù)后視力恢復(fù)較快[27,28]。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis, LASIK）是目前角膜屈光手術(shù)中最普遍的手術(shù)方式，占所有屈光手術(shù)的95%以上[29]。與PRK和LASEK相比，LASIK術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快，因保留了Bowman膜，術(shù)后組織反應(yīng)小，不僅可以避免角膜上皮下的渾濁，手術(shù)的預(yù)測性也很精確[30]。但LASIK手術(shù)受角膜厚度，眼窩深度和瞼裂大小的影響，且存在角膜瓣制作風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，所以也限制其的廣泛運(yùn)用。隨著角膜地形圖和波前相差的引入，激光角膜屈光手術(shù)治療散光的穩(wěn)定性、安全性和有效性會(huì)大大提高。
4.3.2傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)
傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)（conductive keratoplasty, CK）是一種新型的角膜屈光手術(shù),屬于角膜熱成形術(shù)的一種。其處理區(qū)域是在角膜周邊，它是以射頻能量為熱源，不使用刀刃和激光，不切削角膜組織，不損害中央角膜，沒有對比敏感度丟失，術(shù)后中央角膜波前像差與術(shù)前無改變[31]，具有安全、方便、恢復(fù)期短、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。其原理是角膜在不同溫度下表現(xiàn)出不同的生物學(xué)特性，而使角膜膠原收縮而沒發(fā)生完全變性及處于穩(wěn)定狀態(tài)的溫度是65℃左右[32]。CK通過一根極細(xì)的探針將特定頻率和強(qiáng)度的射頻電流（350～400kHz）傳送到角膜基質(zhì)中，由于角膜組織自身電阻，處理區(qū)的角膜膠原就會(huì)以一種輕微可調(diào)控的方式被加熱。這種加熱模式會(huì)導(dǎo)致周邊每一個(gè)處理點(diǎn)的蛋白變性，產(chǎn)生一個(gè)約150～200μm寬、500μm深的圓柱形軌跡，深約周邊角膜的80％，這使中周邊角膜產(chǎn)生一個(gè)加緊帶的作用，使中央角膜變陡來實(shí)現(xiàn)矯正遠(yuǎn)視和改善老視癥狀[33,34]。利用CK手術(shù)使相對應(yīng)的處理徑線上中央角膜曲率增加的原理，在最小角膜曲率徑線上適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行處理，可使該徑線上角膜曲率增加，減少其與最大角膜曲率差的絕對值，從而減少角膜上的散光。Naoumidi等[35]發(fā)現(xiàn)在最小角膜曲率徑線上，距中央8mm圍內(nèi)對應(yīng)的角膜上4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行CK處理，可以減少0.50～1.00D的散光；而在7㎜范圍內(nèi)進(jìn)行4點(diǎn)CK處理，則可減少1.12～1.75D的散光。Pallikaris等[36]報(bào)道了用CK治療4例（2例LASIK術(shù)后、1例PRK術(shù)后、1例圓錐角膜）遠(yuǎn)視散光，無并發(fā)癥，角膜地形圖顯示中央角膜K值增加，而散光K值減少。一項(xiàng)FDA研究報(bào)道，經(jīng)CK治療后，不到1%的患者術(shù)后1a產(chǎn)生2.00D的散光；有6%的患者術(shù)后產(chǎn)生1.00D的散光；而術(shù)后散光在1.00D～2.00D之間的僅為4%，與其他屈光手術(shù)相比，CK治療屈光不正是安全有效的[37]。但其存在的問題是：術(shù)后1wk～1mo內(nèi)角膜上皮水腫，術(shù)后1mo或更長時(shí)間的周邊上皮缺損，復(fù)發(fā)性上皮糜爛，角膜無菌性壞死，異物感，疼痛，術(shù)后光敏感性下降，夜間眩光及因?yàn)檫^矯而出現(xiàn)的遠(yuǎn)視力下降等?？偟膩碚f，CK治療散光有很好的前景，但目前的研究報(bào)道較少。
4.3.3其他角膜屈光手術(shù)
角膜楔形切除術(shù)是在角膜扁平子午線上做周邊部楔形切除，然后對位縫合，是這一子午線上角膜變陡，增加其屈光力。切除0.1mm寬楔形組織可矯正1.00D散光[38]。Wylegala等[39]報(bào)道11例平均術(shù)前散光為13.90D（11.00～17.00D）的患者行角膜楔形切除術(shù)后，平均散光度在術(shù)后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者視力提高，顯示該術(shù)式對矯正高度散光有效。角膜環(huán)形切開術(shù)是用7mm直徑、300μm深的角膜環(huán)鉆鉆開角膜，在角膜最陡的切口處用鉆石刀加深至550μm,利用眼內(nèi)壓的作用使角膜變形，術(shù)中通過角膜鏡來觀察以判斷散光的矯正量和切口加深的范圍，此方法可以矯正10.00D的散光[40]。其他方法還有角膜表層鏡片術(shù)、角膜的T形切開、角膜內(nèi)縫線法、斜方形角膜切開、角膜邊緣的熱燒灼法、角膜環(huán)形切開法、骨膠原物質(zhì)植入法等，但因此類手術(shù)存在著如屈光回退、Fucks 角膜營養(yǎng)不良、新生血管植入、綠膿桿菌性角膜炎、醫(yī)源性圓錐角膜等并發(fā)癥[41]故臨床運(yùn)用較少。
綜上所述，目前的研究重點(diǎn)在于如何減少白內(nèi)障術(shù)中散光和利用白內(nèi)障手術(shù)切口的設(shè)計(jì)來矯正術(shù)前已存在的散光。而隨著屈光手術(shù)的日趨完善，對于白內(nèi)障術(shù)后殘余散光的矯正亦更加有效。相信在不久的將來，白內(nèi)障手術(shù)將不僅僅是一種復(fù)明手術(shù)，而是會(huì)給白內(nèi)障患者帶來更佳的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。
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