作者：趙偉 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
難治性高血壓（resistanthypertension，RH）又稱(chēng)頑固性高血壓，指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了最佳劑量且合理聯(lián)合的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。
難治性高血壓并非疾病定義，而是血壓管理定義，其患病率實(shí)際上很難進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)查，估計(jì)在高血壓人群中約為5％~10％，但在一些抗高血壓臨床試驗(yàn)中，可達(dá)所有受試者30％以上。難治性高血壓是高血壓治療中一個(gè)比較常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，也是治療方面的一個(gè)棘手問(wèn)題。
血壓控制不良會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)臨床血管事件的發(fā)生。因此，積極有效地將血壓控制在目標(biāo)水平是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。影響血壓難以控制的因素較多，包括不良的生活方式、患者的依從性差、存在繼發(fā)性高血壓的疾病因素以及藥物治療的不足等多方面。有效的診斷以及合理藥物治療是控制難治性高血壓的重要手段，近年介入性治療方法的引進(jìn)也為難治性高血壓提供了治療機(jī)遇。
難治性高血壓的診斷
在采用3種以上最佳劑量組合降壓藥物，包括利尿劑后，如果診室血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可優(yōu)化血壓測(cè)量作為診斷的基本手段，采用家庭自測(cè)血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量。目的是為了了解血壓的長(zhǎng)時(shí)變化情況，排除白大衣效應(yīng)。
另外，還可以甄別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性難治性高血壓，分析患者是否持續(xù)按醫(yī)囑服藥；是否服用影響血壓的藥物（甘草、非甾體類(lèi)抗炎藥物、口服避孕藥物、類(lèi)固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等）；飲食環(huán)境因素：有無(wú)高鹽攝入、高度焦慮、重度吸煙、喝酒、高度肥胖、慢性疼痛等。是否存在高血壓藥物治療不充分（藥物用量不足或未使用利尿劑）。
難治性高血壓的鑒別診斷
隨著對(duì)難治性高血壓病因認(rèn)識(shí)的深入和臨床診斷技術(shù)的提高,繼發(fā)性高血壓的檢出率明顯增高。病因的診斷對(duì)于繼發(fā)性高血壓患者治療策略的選擇和預(yù)后的判斷具有十分重要的意義。通過(guò)對(duì)繼發(fā)性高血壓原發(fā)病的病因治療，如藥物、血管內(nèi)介入或外科手術(shù)治療，多數(shù)病因可得到根治或針對(duì)性治療，從而大大提高降壓的有效性。對(duì)所有高血壓患者尤其是難以控制的高血壓都應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，需要從病史、癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中注意排查繼發(fā)性高血壓。
目前常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的原因：（1）原發(fā)性醛固酮增多癥；（2）腎實(shí)質(zhì)性高血壓；（3）腎血管性高血壓；（4）主動(dòng)脈瓣返流；（5）睡眠呼吸暫停綜合癥相關(guān)的高血壓。相對(duì)少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓的原因：（1）降主動(dòng)脈狹窄/縮窄；（2）嗜鉻細(xì)胞瘤；（3）老年單純收縮期高血壓；（4）Cushing綜合征。
對(duì)有繼發(fā)性高血壓線索的患者，進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科檢查，避免漏診、誤診的同時(shí)，也要避免過(guò)度檢查。檢查方法的選擇：首先基于高血壓時(shí)伴發(fā)的臨床癥狀，在此基礎(chǔ)上選擇不同的排除繼發(fā)性高血壓的特殊檢查方法。主要檢查內(nèi)容：（1）腎/腎動(dòng)脈/腎上腺超聲或CTA；（2）血尿兒茶酚胺測(cè)定；（3）血漿醛固酮/腎素比值測(cè)定；（4）GFR，尿蛋白定量、定性和尿紅細(xì)胞定量、形態(tài)；（5）四肢血壓測(cè)量；（6）睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。
真性難治性高血壓的藥物治療
藥物治療原則：在糾正生活方式的同時(shí)還要注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：合理聯(lián)合3個(gè)或以上降壓藥，包括1個(gè)利尿劑，足量，以達(dá)到最大降壓效果，同時(shí)減少副反應(yīng)，并盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，提供24小時(shí)持續(xù)效果。另外，必須遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。
治療藥物的選擇：對(duì)高腎素高交感活性的患者以RAS阻斷劑（ARB或ACEI）和β受體阻滯劑治療為主；對(duì)低腎素而醛固酮增多的患者，應(yīng)加用螺內(nèi)酯；對(duì)循環(huán)RAS低下患者，以CCB和利尿劑為主。對(duì)攝鹽量大或鹽敏感患者，在強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限鹽的同時(shí)適當(dāng)增加噻嗪類(lèi)利尿劑用量；對(duì)eGFR≤30mg/min/1.73m2的患者應(yīng)采用襻利尿劑（呋噻米10-20mgq12h），非透析時(shí)由于RAS抑制劑的使用或劑量受限，應(yīng)增加CCB的劑量，甚至將二氫吡啶類(lèi)與非二氫吡啶類(lèi)CCB合用，必要時(shí)聯(lián)合α受體阻滯劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮使用可樂(lè)定、肼屈嗪、利血平。
治療依從性評(píng)估：通過(guò)與患者和家屬交談了解服藥依從性。耐心聽(tīng)取患者對(duì)用藥方案的反應(yīng)并予以針對(duì)性的調(diào)整，提高治療依從性。
藥物療效以及安全性評(píng)估：除診室血壓外，需結(jié)合家庭自測(cè)血壓和ABPM評(píng)估降壓療效。根據(jù)患者服藥頻率和時(shí)間確定自測(cè)血壓的次數(shù)和時(shí)間，每次攜帶測(cè)量結(jié)果就診。對(duì)診室血壓與家庭自測(cè)血壓不符、血壓波動(dòng)明顯、需要了解全天血壓情況時(shí)，推薦24-48hABPM。了解患者的不適主訴，尤其是體位性頭暈、黑朦；詢(xún)問(wèn)對(duì)治療藥物的耐受情況和不良反應(yīng)。對(duì)腎功能受損、大劑量RAS阻滯劑、醛固酮拮抗劑、襻利尿劑治療的患者，定期測(cè)定血鉀和血肌酐，并計(jì)算eGFR。
最后，矯治不良生活方式也是有助于難治性高血壓的治療：建議體重指數(shù)控制在28kg/m2以下；限酒，建議男性飲入酒精量＜20-30g/d，女性減半；限鹽，建議食鹽量＜6g/d；合理膳食，控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食；增加體育鍛煉，每次30分鐘左右，每周3-5次；同時(shí)注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。
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