三、糖尿病神經(jīng)病變
糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)， 以后者為常見(jiàn)。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法，其患病率有較大差異，在10% -96%。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關(guān)。糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷。
糖尿病周圍神經(jīng)病變( diahetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征，如糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變( DSPN)足具有代表性的糖尿病神經(jīng)病變。無(wú)癥狀的糖尿病神經(jīng)病變，依靠體征篩查或神經(jīng)電生理檢查方可診斷。
（一）DPN分型
DPN可根據(jù)受損的部位及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，常用的分型如下。
1．遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：足DPN最常見(jiàn)類型。
2．近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛為多見(jiàn)，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)受累，伴迅速進(jìn)展的肌尢力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。
3．局灶性單神經(jīng)病變（或稱為單神經(jīng)病變）：可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷以動(dòng)眼神經(jīng)最常見(jiàn)，其次為面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)。
4．非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變）。
5．多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。
6．自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變( DAN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。
（二）DPN診斷
1．糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；⑧臨床 癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任l項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。
(2)排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林一巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。
(3)糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺(jué)異常等。臨床診斷有疑問(wèn)時(shí)，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。
(4)診斷分層：確診：有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時(shí)存在神 經(jīng)傳導(dǎo)功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性；疑似：有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有l項(xiàng)體征陽(yáng)性；亞臨床：無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。
2．糖尿病性自主神經(jīng)病變
(1)心血管自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常、無(wú)痛性心肌梗死、心臟驟?；蜮?。目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3 min后測(cè)血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。
(2)消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、肖部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項(xiàng)目可選用肖電圖、食管測(cè)壓、胃排空的閃爍圖掃描（測(cè)定固體和液體食物排空的時(shí)間）及直腸局部梢神經(jīng)病變的電生理檢查，有助于診斷。
(3)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：臨床出現(xiàn)排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可以確定糖尿病尿道-神經(jīng)功能。
(4)其他白主神經(jīng)病變：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。
（三）管理和治療
1．預(yù)防：(1)一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。(2)定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。(3)加強(qiáng)足部護(hù)理：罹患周圍神經(jīng)病變的患者都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低足部潰瘍的發(fā)生。
2．治療：
(l)對(duì)因治療：①血糖控制：細(xì)胞內(nèi)過(guò)多的葡萄糖會(huì)激活細(xì)胞內(nèi)一個(gè)或多個(gè)代謝葡萄糖的通路，因此長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致包括DPN在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施。開(kāi)始越早，治療效果越明顯。②神經(jīng)修復(fù)：DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性。主要通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等。③抗氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激是機(jī)體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內(nèi)產(chǎn)生的高活性分子如活性氧過(guò)多或清除減少導(dǎo)致的組織損傷。通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+ -K+ -ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如硫辛酸等。④改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是導(dǎo)致DPN發(fā)生的一個(gè)重要因素。通過(guò)擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥物：前列腺素El、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。⑤改善代謝紊亂：通過(guò)抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而發(fā)揮作用。如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。⑥其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。
(2)對(duì)癥治療：治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的藥物有：抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平）、抗憂郁藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素(c-apsaicin)等。
四、下肢血管病變
下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，雖然不足糖尿病的特異性并發(fā)癥，但糖尿病患者發(fā)牛下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者明顯增加，而且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差。
（一）下肢動(dòng)脈病變
下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾病( peripheral artery disease，PAD)的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈病變，因此糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變( lower extremity atherosclerotic disease，LEAD)。LEAD的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生LEAD的危險(xiǎn)性增加2倍。因調(diào)查方法和調(diào)查對(duì)象的不問(wèn)，LEAD的患病率報(bào)告不一。在我國(guó)根據(jù)ABI檢查，50歲以上患者巾LEAD的患病率高達(dá)6.9% - 23. 8%。
由于LEAD與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等，因此臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，故LEAD對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病有提示價(jià)值。LEAD對(duì)機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21. 1%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。ABI越低，預(yù)后越差，下肢多支血管累者較單支血管受累者預(yù)后更差。LEAD患者中只有10% -20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無(wú)癥狀，在50歲以上的人群中對(duì)LEAD的知曉率只有16. 6% - 33. 9%，遠(yuǎn)低于冠心病和卒中。由于對(duì)LEAD的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療不充分，治療力度顯著低于冠狀動(dòng)脈疾病患者，并直接影響其預(yù)防性治療，例如，使用抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸鹽類、ACEI或ARB類藥物的百分比分別為59. 3%、20. 3%、24. 1%和41. 3%。即使在“知曉”LEAD的患者中，僅有53%的患者接受抗血小板治療。因此對(duì)于LEAD，目前存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率和高病死率的狀況，在很大程度上，LEAD處于一個(gè)灰區(qū)的危險(xiǎn)狀態(tài)。
1．糖尿病性LEAD的篩查
對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應(yīng)該進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估。具體篩查路徑見(jiàn)圖5。
2．糖尿病性LEAD的診斷
(1)如果患者靜息ABI≤0. 90，尢論患者有尢下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD
(2)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥O. 90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD；
(3)如果患者靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50 mmHg或趾動(dòng)脈壓<30 mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。LEAD一診斷，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行Fontaine分期，見(jiàn)表12。
表12糖尿病性下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的
3．糖尿病性LEAD的治療：
LEAD的治療目的：包括預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)。因此，糖尿病性LEAD的規(guī)范化治療包括三個(gè)部分：即一級(jí)預(yù)防：防止或延緩LEAD的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防：緩解癥狀，延緩LEAD的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防：血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。
糖尿病性LEAD的一級(jí)預(yù)防：嚴(yán)格控制導(dǎo)致糖尿病患者LEAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標(biāo)為餐前血糖在4.4 -7.2 mmol/L，餐后血糖在<10 mmol/L，HbAle<7%。血壓控制目標(biāo)為<140/80 mm Hg；血脂控制目標(biāo)為LDL-C<2.1 mmol/L，這樣有助于防止或延緩LEAD的發(fā)生。年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險(xiǎn)因素者，如無(wú)藥物禁忌證，都應(yīng)該口服阿司匹林以預(yù)防心血管事件。對(duì)于阿司匹林過(guò)敏者或合并有潰瘍者，可服用氯吡格雷。具體措施如下：控制高血糖（參閱高血糖章節(jié)）、控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）、改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）。
糖尿病性LEAD的二級(jí)預(yù)防：在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)于有癥狀的LEAD患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75 - 100 mg/d；同時(shí)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3 -6個(gè)月，以及給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療（圖6）。
圖6下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變( LEAD)防治流程圖（注：ABI：踝肱指數(shù)）
對(duì)于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥物。目前所用的血管擴(kuò)張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可堿等。
糖尿病性LEAD的三級(jí)預(yù)防：針對(duì)慢性嚴(yán)重肢體缺血患者，即臨床上表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍，Fontaine分期在3期以上者，應(yīng)該進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。其最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合、避免因肢體壞死而導(dǎo)致的截肢、提高生活質(zhì)量。在內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，需行各種血管重建手術(shù)，包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，可明顯降低截肢率，改善生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、人造血管和（或）白體血管旁路術(shù)等。血管腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前LEAD的首選治療方法。特別適用于高齡、一般好的LEAD患者。腔內(nèi)治療的方法有多種，從傳統(tǒng)的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)( PTA)、支架植入，到經(jīng)皮內(nèi)膜旋切，以及針對(duì)足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術(shù)等。目前認(rèn)為藥物涂層球囊和支架的應(yīng)用可顯著提高遠(yuǎn)期通暢率，但存在對(duì)比劑相關(guān)性腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有潛在或存在腎功能不全患者，發(fā)生率較高且預(yù)后較差。如果患者不符合血運(yùn)重建手術(shù)的指征，病灶和疼痛穩(wěn)定時(shí)，可考慮藥物保守治療；當(dāng)出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術(shù)。
LEAD的三級(jí)預(yù)防要求臨床上做到多學(xué)科協(xié)作，即首先由糖尿病?？漆t(yī)師評(píng)估患者全身狀況，做到盡可能地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)評(píng)估其血管條件，創(chuàng)造經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療條件，血管外科和血管腔內(nèi)介入治療醫(yī)師一起討論手術(shù)方式，做出術(shù)中和術(shù)后發(fā)生心血管事件的搶救預(yù)案，并且在手術(shù)成功后給予隨訪及物調(diào)整。只有這樣，才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血運(yùn)重建，減少截肢和死亡。
聯(lián)系客服
