來源：《全科醫(yī)學論壇》201505期高血壓講堂版
作者：中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，國家心臟中心 惠汝太
降壓藥如此之多，如何選擇降壓藥？美國高血壓指南（JNC-8）主推4類（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，鈣拮抗劑，利尿劑），歐洲高血壓學會與歐洲心臟病學會的高血壓指南（2013），主張根據(jù)患者的合并癥與并發(fā)癥選擇降壓藥，但西方人和中國人人種不同，中國人應(yīng)該如何選擇降壓藥？我的體會是選擇降壓藥，不能忘記中國的實際情況。
根據(jù)價格選擇
中國廣大農(nóng)民收入不高。16萬高血壓患者，隨訪70萬人年的結(jié)果證明顯示，不論什么降壓藥，只要降壓，就能減少心腦血管事件，降得越低，獲益越大。降壓藥能否是心血管獲益，所降血壓水平最重要。因此，那些最便宜、有效、副作用小，對心、腦、腎有保護作用的降壓藥都是首要考慮的選擇。
根據(jù)高血壓患者的合并癥
合并高尿酸：降壓藥選擇利尿劑中保鉀利尿劑影響較小，β阻滯劑中的美托洛爾，鈣拮抗劑中氨氯地平對尿酸無影響，而科素亞能夠降低血尿酸水平。
合并哮喘：如何選擇阻滯劑；
婦女計劃懷孕：男禁忌胍乙啶；女禁忌血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，禁忌血管緊張素II受體拮抗劑。
雙氫克尿噻
每片25mg，用于降壓，每日給6.25mg-12.5mg即可。
如果血壓還沒有達到理想目標，不再加量，而是加另一類降壓藥。小劑量對血糖無不利影響，降壓療效，減少腦中風的效果，均已經(jīng)被的臨床試驗證實。應(yīng)當是療效好，價格最便宜，副作用相對小的降壓藥，目前我國使用不足。
禁忌：當估測腎小球濾過率（eGFR）40ml/min時，一般不再使用噻嗪類利尿劑降壓。氯噻酮作用時間長（可達50小時），因此漏服一次也沒有關(guān)系。
呋塞米（速尿）
20mg一次，用于降壓每日2-3次給藥，防止反跳性鈉潴留。
吲達帕胺
每片1.25mg， 2.5mg， 5mg（低血鉀很多！但不影響血糖），每天給1.25mg即可。
布美他尼（丁脲胺片，利了）
利尿作用為呋塞米20～60倍：每次口服0.5mg-2mg可4－6小時重復(fù)，日最大量10mg; 注射劑0.5mg/2ml。
托拉塞米
（伊邁格，5~20mg）注射液10mg/2ml；片劑：2.5-10mg；主要經(jīng)肝臟代謝，故與速尿相比，對腎功能不全者安全性高。
美托拉宗
eGFR低時仍有效。規(guī)格：2.5mg、5mg、10mg、利尿?？诜?-20mg， 每日一次，降壓：2.5-5mg每日一次。用于容量高負荷患者，與袢利尿劑合用
利尿劑降壓幅度：10-15 mm Hg /5-10 mm Hg；
藥物特點
噻嗪類利尿劑多數(shù)口服 2 -3 小時，6小時后幾乎不再有利鈉作用。多數(shù)噻嗪類半衰期 8 -12 小時， 每日一次可以；氯噻嗪（Chlorothiazide） 不溶于脂肪， 需要量較大；氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide） 生物利用度較大，吸收率60 -70%，食物促進吸收；心衰：氫氯噻嗪吸收減少50%；氯噻酮（chlorthalidone） 作用時間長，清除半衰期 50 -60 小時， 幾乎99%的氯噻酮結(jié)合于紅細胞碳酸酐酶。偶爾漏服一次問題不大。效果是雙克的2倍。
薈萃分析顯示，與安慰劑比較，噻嗪的療效可減少心衰 41%-49%、減少中風 29%-38%，冠心病減少14%-21%，各種原因死亡10%-11%；
適應(yīng)證
降壓：
（1）低腎素、鹽敏感高血壓：老人，黑人，高心輸出量（肥胖者）；
（2）Gordon 綜合征（假性醛固酮增多癥）；
（3）鈉–氯同向轉(zhuǎn)運體（symporter）活性增高（單基因?。?；
加強其他降壓藥的降壓療效（縮小或消除降壓藥療效的種族差異）：用量：小量12.5 -25 mg /天； SHEP研究發(fā)現(xiàn)氯噻酮12.5 mg每日一次，50%的老人血壓都能僅靠這一個藥控制數(shù)年。氫氯噻嗪每天從12.5mg增加到25 mg，有效率增加20%， 每天50 mg，有效率達80-90%，同時，大劑量增加電解質(zhì)紊亂。
腎功障礙者：GFR降到30 -40 ml/min/ 1.73 ㎡ 體表面積。噻嗪類利尿劑可競爭性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血癥，因此不適用于合并痛風的高血壓患者。嗪噻類利尿劑能抑制胰島素釋放及葡萄糖的利用，可使血糖升高。吲噠帕胺則不會引起糖代謝紊亂，但是，也可升高尿酸。
血糖升高：利尿劑誘發(fā)新糖尿病風險達3-4%，小劑量（<25mg/天）可以避免。
血脂：對血脂代謝的影響沒有臨床意義。
低血鉀、低血鎂：如果腎功能正常，沒有原發(fā)性醛固酮增多癥，每日6.25mg-12.5mg雙氫克尿噻，即使不額外補鉀，也不會造成低血鉀。一般劑量：平均血漿鉀降低約 0.3 - 0.4 mmol /L ，若合用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑，可以減少噻嗪引起的臨床缺鉀。ALLHAT試驗：4年期間，用氯噻酮患者血鉀平均從4.3mEq/L 降到4.1mEq/L；用噻嗪利尿劑前查血鉀，用藥過程中監(jiān)測，若血鉀低于3.8mEq/L，給保鉀藥物。
高尿酸，長期服用確可升高血尿酸。
23類104種降壓藥物
（1）利尿劑（主要7種）：雙氫克尿噻、氯噻酮、吲達帕胺、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、美托拉宗。
（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（常用16種）
（3）血管緊張素受體拮抗劑（常用10種）
（4） 鈣拮抗劑（常用12種）：硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、異搏定、佩爾地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、貝尼地平、拉西地平、樂卡地平
（5） β阻滯劑（主要4種）：，阿替洛爾、倍他樂克、比索洛爾、奈必洛爾
（6） α-受體阻滯劑（主要4種）：特拉唑嗪，哌唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾
（7） α/β-阻滯劑（主要3種）：卡維地洛，拉貝洛爾，阿爾馬爾
（8）鹽皮質(zhì)類固醇受體拮抗劑（主要2種）：螺內(nèi)酯，依普利酮
（9）外周神經(jīng)阻斷劑：利血平、胍乙啶
（10）中樞性阻斷劑（4種）：可樂寧，甲基多巴；第二代中樞性降壓藥物（利美尼定和莫索尼定
（11） 腎素阻斷劑（2種）：阿里克倫、瑞米吉侖
（12）上皮鈉通道抑制劑（2種）：氨苯蝶啶，阿米洛利
（13）鉀通道開放劑 （4種），吡那地爾、二氮嗪、米諾地爾、尼可地爾
（14）多巴胺受體激動劑：非諾多泮
（15）血管擴張劑：2種，肼苯噠嗪，長壓定
（16）硝酸甘油
（17）硝普鈉
（18）內(nèi)皮素受體拮抗劑（5種）：波生坦、達盧生坦、替唑生坦、安立生坦、馬西替坦
（19）尿酸抑制劑？ 別嘌醇治療青年高尿酸-高血壓
（20）中性內(nèi)肽酶-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶雙重抑制劑？（3個）：奧馬曲拉，法西多曲，山帕曲拉
（21）酪氨酸羥化酶抑制劑：甲基酪氨酸
（22）醛固酮合成酶抑制劑
（23）單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧，已淘汰）
注：門診常用的12類，70多種。正在開發(fā)的心血管與腦中風相關(guān)藥物312個，其中降壓藥36個。
