2015年11月17日（周二），醫(yī)學(xué)界心血管頻道請(qǐng)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師胡予教授為我們帶來主題為《高血壓合并糖尿病患者的血壓管理》的講座，提出奧美沙坦聯(lián)合氨氯地平，能有效降壓的同時(shí)兼顧靶器官保護(hù)，是高血壓合并糖尿病患者的降壓優(yōu)選方案。
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
積極合理降壓治療
多項(xiàng)研究顯示，超過一半的高血壓患者合并糖代謝異常，反之亦然。高血壓患者是新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的易感人群，明顯高于血壓正常者。更嚴(yán)重的情況在于，高血壓合并糖代謝異常發(fā)生心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍，值得臨床醫(yī)生予以足夠重視。從糖尿病患者角度而言，我國學(xué)者進(jìn)行的3B研究同樣論證，糖尿病合并高血壓患者CVD風(fēng)險(xiǎn)比例增加，并隨著血壓的升高而進(jìn)一步增加。該部分人群特別需要綜合管理，包括降糖、降壓以及血脂的調(diào)整等，具體而言，就是確定降壓目標(biāo)值以及選擇合適的降壓治療方案。
確定降壓目標(biāo)
2015 美國AHA/ADA 2糖尿病成人心血管疾病預(yù)防科學(xué)聲明：（根據(jù)AHA 等機(jī)構(gòu)發(fā)布的高血壓治療指南、2014 年JNC 8 循證指南和2015 年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)）推薦多數(shù)糖尿病患者，血壓控制在140/90 mmHg 以下；對(duì)于高血壓糖尿病患者，收縮壓應(yīng)小于140 mmHg（ADA 證據(jù)等級(jí)A），若患者較年輕，且無不當(dāng)治療負(fù)擔(dān)，可考慮降壓至130 mmHg 以下（ADA 證據(jù)等級(jí)C）。同樣，2015 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)亦給出類似推薦，糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該＜140 mmHg（推薦等級(jí)A）。但是，無論推薦的降壓目標(biāo)是140/90 mmHg，還是130/80 mmHg，指南均給出了在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的一致建議：個(gè)體化制定目標(biāo)（評(píng)估患者整體情況）。
選擇合適降壓方案
2013 ESC高血壓指南將高血壓合并糖尿病患者定為中高危以上患者，針對(duì)這些患者，聯(lián)合治療或許是更好的選擇。2015 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)建議，（糖尿病患者）為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物。2013 ESH/ESC高血壓指南極力推薦，基線血壓極高或存在高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，起始治療應(yīng)考慮兩藥聯(lián)合治療。2013 ASH/ISH社區(qū)高血壓指南指出，2期高血壓患者應(yīng)立即開始降壓藥物治療，通常選用兩藥聯(lián)合治療。既往眾多臨床試驗(yàn)（如著名的UKPDS研究、AASK研究、HOT研究等）亦證實(shí)，糖尿病患者常需要多種降壓藥物聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)。探究其原因，主要?dú)w咎為高血壓、高血糖都是以代謝性為基礎(chǔ)的疾病，其二者病生理的共性促進(jìn)糖尿病腎病的進(jìn)展。
換言之，高血壓合并糖尿病患者的靶器官損傷是加倍的，所以，這部分人群需要個(gè)體化制定降壓目標(biāo)，通過聯(lián)合藥物治療有效降壓，尤其是對(duì)靶器官保護(hù)的重視。
聯(lián)合治療有效降壓
權(quán)威指南一致推薦，糖尿病患者應(yīng)首選以ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案。包括以下幾大原因：真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)顯示，以ARB類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案的血壓達(dá)標(biāo)率更高；ARB有效降低高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。其中，較新的一種ARB類藥物——奧美沙坦，在眾多頭對(duì)頭研究中，表現(xiàn)出超越其他ARB藥物的降壓幅度優(yōu)勢，同樣在超重、肥胖及糖尿病人群中血壓控制亦優(yōu)于其他ARB藥物。
就保護(hù)靶器官而言，RAS抑制劑（ARB/ACEI）還可通過血壓和非血壓依賴效應(yīng)降低蛋白尿，防治糖尿病腎病的損傷。臨床研究（ROADMAP研究）亦有證實(shí)，奧美沙坦顯著降低糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)。這也使得糖尿病腎病防治專家達(dá)成共識(shí)（2014年版），將ARB作為治療糖尿病腎病的一線藥物。此外，ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或伴利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。在實(shí)際應(yīng)用中，ARB聯(lián)合利尿劑或鈣拮抗劑降壓機(jī)制更全面，作用更強(qiáng)效，聯(lián)合使用副作用最小，被認(rèn)為是兩種主要的優(yōu)化聯(lián)合方案，亦被2013ESH/ESC高血壓指南首要推薦。
研究證實(shí)最優(yōu)聯(lián)合方案
以奧美沙坦和氨氯地平為對(duì)象的研究證據(jù)確然。COACH研究顯示，奧美沙坦+氨氯地平較兩者單用大幅降低收縮壓和舒張壓，同樣也顯著提高患者的達(dá)標(biāo)率。另一項(xiàng)國際多中心，隨機(jī)雙盲平行分組研究（Volpe研究）顯示，氨氯地平單藥治療未達(dá)標(biāo)患者加用奧美沙坦的降壓幅度更大。以及一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)（意大利2014年研究）再次證實(shí)，奧美沙坦+氨氯地平較單藥降壓幅度更大。
總之，高血壓與糖尿病互為高危人群，積極合理的降壓治療是改善糖尿病患者預(yù)后、降低大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化制定降壓目標(biāo)。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，RAS阻斷劑有減少新發(fā)糖尿病及減少蛋白尿的作用，是合并糖尿病的高血壓患者的首選藥物。此外，在治療合并糖尿病的高血壓患者時(shí)，通常需要采用多種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)需關(guān)注靶器官保護(hù)。例如，奧美沙坦聯(lián)合氨氯地平，能有效降壓的同時(shí)兼顧靶器官保護(hù)，是高血壓合并糖尿病患者的降壓優(yōu)選方案。
視頻回顧
專家簡介
胡予 教授
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
主任醫(yī)師 碩生導(dǎo)師
現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科主任，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)委員，上海骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)老年學(xué)組委員，第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)青年委員。中華老年病學(xué)雜志編委，中華老年多器官疾病雜志編委，國際糖尿病編委，多本國內(nèi)外雜志審稿人。
